Förstämningssyndrom Flashcards
1
Q
Kortvariga reaktioner på omgivningen eller på föreställningar om vad som kommer att hända
o Lycka, sorg, vrede, fruktan, avsmak, förvåning
- Vi behöver dessa för att överleva, de hjälper oss att
o Styra vårt beteende och handlingar
o Fatta beslut
o Undvika faror
o Förstå andra människor
Vad beskrivs?
A
Emotioner/känslor
2
Q
- Långvarigt känslotillstånd, dagar-år
- Skiljer sig konstitutionellt mellan individer
o Tänk på karaktärerna i Nalle Puh - Är vanligen konstant men kan förändras beroende på livshändelser eller sjukdom
Vad beskrivs?
A
Stämningsläge
3
Q
- Förstämningssyndrom innebär patologisk förskjutning av stämningsläget och/eller aktivitetsnivån som leder till lidande och/eller funktionsförlust
- Därtill kommer varierande kognitiva, beteendemässiga, vegetativa och psykomotoriska störningar
Vilka lägen kan stämningsnivån ha?
A
- Sänkt, som vid depression
- Neutral, kallas euthymi
- Förhöjd, som vid hypomani eller mani
4
Q
- Signalerar behov av skydd och väcker medkänsla hos omgivningen
- Undvika skada genom att demonstrera att man inte hotar den dominanta efter nederlag
- Funnits längre än språket
- Ogynnsamt i vissa miljöer, jämför samla på sig fett (ex i miljöer där man drabbas av fett, alltså inte dagens samhälle)
Vad beskrivs?
A
Depression (som funktionellt beteende)
5
Q
- Depressiva syndrom
o Egentlig depression
Symtombaserad diagnos som inte säger något om?
A
Orsaken
6
Q
Egentlig depression enligt DSM och ICD-11
- Övriga symtom
o Energilöshet, nedsatt självkänsla/skuldkänslor, sömnstörning, ökad/minskad motorik, aptitstörning/viktförändring, tanke- och koncentrationsstörning, meningslöshetstankar/hopplösthet/dödstankar
o Oro/ångest vanligt men inget kriterium
Vilka är de två kardinalsymtomen?
Hur många symtom måste finnas?
Hur länge ska det ha pågått?
Ska leda till?
A
- Nedstämdhet
- Oförmåga att glädjas (anhedoni) med minskat intresse
meningslöshetstankar/hopplösthet/dödstankar - Kardinalsymtom och flera andra symtom måste finnas (minst 5 enligt DSM-5)
- Minst två veckors duration
- Ska leda till lidande och/eller funktionsinskränkning
7
Q
Skillnad på sorg och depression
- Sorg
o Vågor av smärta/tomhets- och förlustkänslor
o Tankar och minnen om den förlorade
o Intakt självkänsla
o Om dödstankar, fokuserade på den avlida eller önskan om att förenas
o Avtar med tiden
På vilket sätt skiljer sig depressionen mot ovan?
A
o Känsla av ihållande nedstämdhet
o Självkritiska och pessimistiska tankar
o Självförakt, värdelöshet
o Dödstankar kopplad till värdelöshet och meningslöshet
8
Q
Epidemiologi depression
o Antidepressiva eller psykoterapi hjälper många men inte alla
o Stor samsjuklighet
o Inga specifika biologiska markörer förstås
Drabbar vilket kön mest?
A
20 % kvinnor och 10 % män
9
Q
På vilket sätt kan vi subgruppera depressioner?
A
- Svårighetsgrad
o Lindrig depression – besvärande men hanterbara symtom, nedsatt livslust, lättare funktionsförsämring, ej suicidtankar
o Måttlig depression – påtaglig funktionspåverkan. Suicidtankar kan finnas
o Svår depression – Flertal symtom, betydande lidande, uttalad funktionsförsämring (kan inte arbeta), tydlig hämning, allvarliga suicidtankar
o Svår depression med psykotiska symtom – försyndelseidéer, förebrående rösthallucinos - Med melankoliska drag (typisk depression)
o Anhedoni och oavledbarhet: förmågan att känna glädje och lust har helt försvunnit. Går inte påverka i positiv riktning på psykologisk väg. Tvärtom, det känns mer plågsamt. Inte heller negativa händelser påverkar
o Distinkt kvalitet: känsla av fullständig tomhet, djup förtvivlan och missmod, något annat än vanlig nedstämdhet
o Uttalade överdrivna skuldkänslor (inte endast aktuell otillräcklighet utan händelser långt tillbaka i tiden, syntyma vanföreställningar
o Hypothalamiska symtom, vitalsymtom: dygnsvariation (värst på morgon ex), tidigt morgonuppvaknande, uttalad hämning (emotionell, kognitiv, konativ (man vill inget), motorisk eller agitation), uttalad aptitlöshet och viktförlust, förstoppning, muntorrhet, bortfallen sexualdrift, menstruationsrubbningar - Med atypiska drag
o Reaktivt stämningsläge (kan må tillfälligt bättre om något kul händer men sen återgår stämningsläget)
o Omvända vegetativa symtom: aptit- eller viktökning, hypersomni
o Blytyngdkänsla (armar och ben känns onaturligt tunga) - Enligt förloppet
o Årstidsbunden
o Peripartum debut (i anslutning till förlossning +/- 4 v)
o Kronisk (> 2 år)
o Recidiverande (återkommande, redan vid andra)
10
Q
Psykotiska symtom vid förstämning kan vara
- Förståeliga utifrån stämningsläget
o Vanligast
o Vid depression: vanföreställningar om synd, skuld (ex till mord man inte är inblandad i), mindervärdighet, kroppslig defekt/sjukdom. Nedvärderande hallucinationer.
o Vid mani: megalomana vanföreställningar. Positiva röster - Ej förståeliga från stämningsläget
o Kan förekomma men skall väcka differentialdiagnostiska funderingar (schizofreni)
o Ex bisarra vanföreställningar (ex utomjordingar har opererat in chip i hjärnan som styr)
Vad kallas ovan med andra ord?
A
- Stämningskongruenta
- Stämningsinkongruenta
11
Q
- Stressrelaterade syndrom
o Krisreaktion, anpassningsstörning, utmattningssyndrom - Bipolär depression, ångestsyndrom, prodromalfas schizofreni, neurodegenerativa sjukdomar (kan missuppfattas som depression eller tvärtom)
- Missbruk (alkohol, THC)
- Läkemedel
o Steroider, dopaminerga medel, betablockerare, p-piller - Somatiska sjukdomar
o Hypothyreoidism, andra endokrina sjukdomar, anemi, infektioner, med mera
o Men depression är även vanlig komplikation vid diabetes, cancer, hjärt/kärlsjukdom, stroke
Vad kan ovan utgöra i förhållande till depression?
A
Differentialdiagnoser
12
Q
- Överväg fördjupad psykiatrisk utredning
o Samtidigt personlighetssyndrom i 40-60 % av fallen och hos ännu större andel när tillståndet börjat tidigt i livet
o ADHD förekommer hos 12 %
o Ångestsyndrom (vanligast med social ångest), PTSD och substansmissbruk är vanligt
o Autistiska drag återfinns hos 50 % av patienter med dystymi
När ska ovan övervägas?
A
Vid långdragen eller svårbehandlad depression
13
Q
Förhöjt stämningsläge
- Fler symtom
o Grandiositet (kan ge megalomana vanföreställningar), minskat sömnbehov (är pigg trots 2 h sömn ex), ökad pratsamhet, svårt att vara tyst
o Tankeflykt/rusande tankar, distraherbarhet, impulsivitet, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation (ej målinriktad), omåttligt engagemang i riskfyllda aktiviteter, obetänksamt eller oansvarigt beteende (ex droger, promiskuöst beteende etc)
Vilka tre kardinalkriterier har vi?
Vad är särskilt vanligt (utanför kardinal)?
Vad föreligger alltid?
A
- Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning (mkt förbannad, skäller ut kassörskan på ICA)
- Abnorm ökning av målinriktad aktivitet (projekt!) eller energi
- Minst en veckas duration, kortare om sjukhusvård krävs
- Psykotiska symtom (hallucinos med röst/taktil ex) och vanföreställningar är vanliga (50 %) men inte nödvändiga
- Funktionspåverkan
o Påtaglig funktionsförsämring socialt/arbetsliv föreligger alltid
14
Q
- Symtom
o Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning
o Abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi
o Under tydligt avgränsad period om minst 4 dagar i följd (istället för 7)
o Är inte är så allvarligt att den orsakar uttalad funktionsförsämring, men ändå tydligt annorlunda, svår avbryta etc
o Inga psykotiska symtom
Vad beskrivs?
A
Hypomani
15
Q
Hypomani
- Symtom
o Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning
o Abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi
o Under tydligt avgränsad period om minst 4 dagar i följd (istället för 7)
o Är inte är så allvarligt att den orsakar uttalad funktionsförsämring, men ändå tydligt annorlunda, svår avbryta etc
o Inga psykotiska symtom - Särskilda svårigheter
o Risk för underdiagnostik: enda psykiatriska diagnos där de flesta symtomen ses som åtråvärda snarare än problem. Patienter underrapporterar
o Flytande övergång från vanlig entusiasm och upprymdhet. Impulsivitet och distraherbarhet vanligt även vid ADHD och borderline. Kan förväxlas med förbättring av depression.
Risk för överdiagnostik: enda DSM-diagnos som inte har?
A
Försämrad funktionsförmåga i kriterier
16
Q
Hypomani
- Symtom
o Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning
o Abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi
o Under tydligt avgränsad period om minst 4 dagar i följd (istället för 7)
o Är inte är så allvarligt att den orsakar uttalad funktionsförsämring, men ändå tydligt annorlunda, svår avbryta etc
o Inga psykotiska symtom
Viktiga hållpunkter, vad ses?
A
o Sömnbehov är kraftigt minskat
o Ökad sexuell lust/aktivitet är specifikt men inte lika vanligt
o Hypomani har **tydligt avgränsad period **till skillnad från ADHD och borderline
o **Omgivningen märker **av det, fråga patienten!
17
Q
- Uppvisar både depressiva och maniska/hypomana symtom
- Flera symtom från motsatt sinnesstämning (minst tre enligt DSM)
- Predicerar
o Högre självmordsrisk
o Sämre prognos
o Längre återhämtning efter episoderna
o Vanligare med återfall
o Sämre respons till litium
Vad beskrivs?
A
Bipolärt blandtillstånd (mixed state)
18
Q
- Epidemiologi
o Bipolär typ I 0,6 %, bipolär typ II 0,4 %, bipolär UNS 1,4 % - Förloppet vid mani
o I allmänhet livslång sjukdom
o Stor recidivrisk: >90 % efter mani
o Stora individuella variationer i hur tätt skoven kommer (vissa 4 ggr/år andra skov var 7:e år)
o Risk för självmord högst under första åren av sjukdom
o Varje skov ökar risken för ett nytt skov
o Profylaktiska läkemedel och psykoterapi fungerar bättre tidigare i förloppet
o Tidig upptäckt och behandling = bättre prognos - Följder av flera maniskov
o Psykosociala konsekvenser
o Självmord
o Internmedicinska följdsjukdomar
o Alkohol/drog-missbruk
o Kognitiva förändringar? - Kognitiv funktion vid bipolär sjukdom
o Under episoder: påverkad tankeprocesshastighet, uppmärksamhet, koncentration, minne och exekutiv funktion
o Mellan episoder: på gruppnivå presterar personer med bipolär sjukdom sämre än kontroller (minne, koncentration, exekutiva funktioner), men kliniskt signifikant nedsättning endast för 1/3). Exekutiv funktion och minne viktiga för att kunna fungera i arbete och studier. Viktigt att beakta kognitiv funktion speciellt inför rehabilitering och återgång i arbete
Vad beskrivs ovan?
A
Manier (generellt)
19
Q
Minst en mani (= förhöjt stämningsläge med störd funktion)
Vad beskrivs?
A
Bipolär sjukdom typ 1
20
Q
o Depressivt syndrom PLUS hypomani (= förhöjt stämningsläge utan störd funktion)
Vad beskrivs?
A
Bipolär sjukdom typ 2
21
Q
Depressivt syndrom PLUS eller tillfälligt förhöjt stämningsläge
Vad beskrivs?
A
Bipolärt spektrum
22
Q
Minst två depressioner
Vad beskrivs?
A
Recidiverande unipolärt depressivt syndrom
23
Q
o Kontinuerligt instabilt stämningsläge
o Höjt eller sänkt stämningsläge omväxlande som inte är tillräckligt starkt för diagnos
o Minst två år, euthym max 8 veckor
Vad beskrivs?
A
Cyklotomi
24
Q
Som cyklotomi men endast milt depressiv
Vad beskrivs?
A
Dystymi
25
Livstidsdiagnoser (DSM)
* Bipolär sjukdom typ 1
o Minst en mani (= förhöjt stämningsläge med störd funktion)
* Bipolär sjukdom typ 2 (bild 1)
o Depressivt syndrom PLUS hypomani (= förhöjt stämningsläge utan störd funktion)
* Bipolärt spektrum (bild 2)
o Depressivt syndrom PLUS eller tillfälligt förhöjt stämningsläge
* Recidiverande unipolärt depressivt syndrom
o Minst två depressioner
* Cyklotomi
o Kontinuerligt instabilt stämningsläge
o Höjt eller sänkt stämningsläge omväxlande som inte är tillräckligt starkt för diagnos
o Minst två år, euthym max 8 veckor
* Dystymi
o Som cyklotomi men endast milt depressiv
Livstidsdiagnoser kan ändras med tiden som man får nya förstämningepisoder. Ge exempel på detta
Först får en depression, följt av bipolär sjukdom typ 2 följt av bipolär sjukdom typ 1.
o Gör life-chart vid tillfälle på praktiken
26
Utöver diagnostiska kriterier vid livstidsdiagnoser av förstämningssyndrom (DSM)
o Ärftlighet
o Anhöriganamnes (ffa vid hypomani/mani)
o Svar på tidigare behandling, pröva nytt
o Livssituation, stressorer, utlösande faktorer
Typisk debutålder bipolär I ? Bipolär II ? Unipolär depression?
Långtidsförlopp: förstämningssyndrom kan vara kroniska men är oftast?
Bipolär I 15-25 år, bipolär II 20-30 år, unipolär depression 28-40 år
Episodiska
27
Skattningsskalor av förstämningssyndrom, två typer, vilka är dessa?
* Screena för diagnosen
o Självskattningsskala eller strukturerade intervjuer (MINI, SCID)
* Hur djup ex depressionen är
o Följer förlopp
o Bedömarskattning (MADRS)
o Självskattning (MADRS-S)
28
Vad beror förstämningssjukdomar på?
o Tvillingstudier
o Gäller en viss population, en viss tid
o Detta stiger ju mer optimal miljön är, eftersom den får möjlighet att ta sig uttryck
Den del av variansen som förklaras av genetiska faktorer, ja vad beskrivs?
Heritabilitet
29
Ärftlighet, evolution
* Risken för bipolär sjukdom ökad 10 ggr hos förstagradssläktingar
* Risken för unipolär depression ökad 2-3 ggr hos förstagradssläkting
* Ökad risk för bipolär sjukdom hos släktingar till unipolära och tvärtom
Förklaring, hur kan detta ha överlevt evolutionen?
o Balanserad selektion: bipolär sjukdom = kreativitet, depression kan vara gynnsamt beteende. Alltså fördelar av åtminstone mildare grad
o Nya mutationer
30
Behandling depression
* Allmänna principer
o Målsättning är tillfrisknande, återvunnen arbetsförmåga och social funktion, kan uppnås för flertalet.
Återfallsrisk hög men minskar med fortsatt läkemedelsbehandling i minst? ja helst?
6 mån och helst 12 mån
31
Behandling depression
Vad ska man välja? Ja ge några exempel på vad som kan påverka valet
o Svårighetsgrad lindriga till måttliga: psykologiska tekniker, läkemedel, eller TMS
o Svårighetsgrad svår: läkemedel, TMS eller ECT
o Patientens önskemål
o Graviditet och amning
o Tidigare behandlingssvar (har det inte fungerat tidigare så är det inte lönt)
o Resurser (på enheten förstås)
32
Basal handläggning depression
o Psykopedagogik: informera vad depression är. Rekommendera fysisk aktivitet, beteendeaktivering. Substansbruk (alkohol, cannabis kan bidra till utlösande av depression eller vidmakthålla). Poängtera vikten av behandlingsföljsamhet
Inventera patientens psykosociala problem, hjälp med prioritering och strategier för?
Följ behandling med?
Problemlösning
Skattningsskalor
33
* Psykologisk antidepressiv behandling
o Effekt likvärdig med LM vid milda-måttliga depressioner
o Kan läggas till vid otillräckligt svar på LM-behandling eller tvärtom
Ge exempel på ett par olika varianter
o KBT, interpersonell terapi, psykodynamisk behandling, problemlösande behandling, även internet
34
o Moklobemid
o Påverkar serotonin, noradrenalin och dopamin
Vad beskrivs?
Monoaminoxidashämmare (MAO-I)
35
o Amitryptilin
o Påverkar serotonin, noradrenalin och dopamin
Vad beskrivs?
* Tricykliska antidepressiva medel (TCA)
36
Monoaminhypotesen för affektiv sjukdom
Förklara denna
o Medel som stimulerar monoaminsystemen är effektiva mot depression och kan ge mani (ex MAO-I och återupptagshämmare)
o Medel som hämmar monoaminsystemen kan ge depression (ex blodtrycksmedlet reserpin som tömmer depåer av 5HT, NA och DA)
o Inte så enkelt att för mkt eller för lite i synapsklyftan. SSRI ger ökad mängd serotonin i synapsen direkt men detta ger biverkningar. Antidepressiv effekt efter någon vecka och sedan i ökande
37
Teori för hur SSRI fungerar?
o Vid depression låga nivåer 5-HT i synapsen vilket givit uppreglerade postsynaptiska och somatodendritiska 5HT1A autoreceptorer (sitter på presynaptisk nervcells membran) – dessa bromsar serotonerg transmission
o SSRI blockerar serotonintransportören som snabbt ökar mängden 5HT i synapsen vilket ger biverkningar. Men även 5HT1A-autoreceptorer aktiveras vilket motverkar serotonerg neurotransmission
o Längre tids somatodendritisk stimulering leder dock till nedreglerade 5HT1A-receptorer som möjliggör ökad 5-HT signalering i synapsen
o Även postsynaptiska receptorer nedregleras. Ex 5HT2A-receptorer som tros ha betydelse för den antidepressiva effekten. Minskad syntes av andra postsynaptiska receptorer kan ge tolerans för biverkningar.
o Nettoeffekten förändrad neurotransmission i hjärnkretsar som reglerar humör
o Antidepressiva LM påverkar även genexpression med ökad syntes av neurotrofa proteiner som BDNF (för nervcellstillväxt och synaptogenes)
38
o Fluoxetin, escitalopram, sertralin, paroxetin
o Förstahandsbehandling vid depression/ångest-sjukdomar
o Vanliga initiala biverkningar: GI, illamående, sömnsvårigheter, agitation, förstoppning, sedation, huvudvärk
o Kvarstående biverkningar: viktuppgång, sexuella biverkningar (svårt få orgasm)
o Ovanliga biverkningar: hyponatremi, troligen orsakad av för hög insöndring av ADH (SIADH), ökad blödningsbenägenhet, QTc-förlängning (citalopram, escitalopram, var försiktig till äldre eller vid riskfaktorer för hjärtrubbning), mani
Vad beskrivs?
SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare)
39
o Venlafaxin, duloxetin
o Påverkar 5-HT och NA (även DA i prefrontala kortex)
o Venlafaxin är mer effektivt än SSRI men har mer biverkningar
o Klassiska biverkningar: illamående, yrsel, svettning, sexuella biverkningar
o NA-stimulering av beta-1/2 receptorer kan ge agitation, tremor, hjärtklappning, blodtrycksförändring
o Pseudoantikollinerga effekter pga stimulering av sympatisk ton: muntorrhet, förstoppning och urinstämma
o Venlafaxin kan ge dosberoende blodtrycksstegring, hyponatremi/SIADH, utsättningssymtom
o Duloxetin: sällsynta fall av leversvikt
Vad beskrivs?
* SNRI (serotonin och noradrenalin återupptagshämmare)
40
o Mirtazapin, miansering
o Alfa-2-antagonist: autoreceptorer som normalt hämmar noradrenerg signalering. Även presynaptiska heteroreceptorer på 5HT-neuron som normalt hämmar 5-HT signalering
o Även effekt på 5HT2A och 5HT2C-antagonist (motverkar sexuella biverkningar, 5HT3-antagonist (minskar illamående) och histamin 1-antagonist (trötthet, viktuppgång)
o Biverkningar: somnolens (kan vara fördel vid insomni) ökad aptit, viktuppgång (kan bli problem)
o Ovanligt: agranulocytos/neutropeni
Vad beskrivs?
* NaSSA (Noradrenerga och specifika serotonerga antidepressiva)
41
o Buproprion (Voxra eller Zuban vid rökavvänjning)
o Hämmar återupptag av DA och NA
o Hjälper mot minskade positiva affekter. Är aktiverande, kan förbättra koncentrationen
o Sämre mot ökade negativa affekter, ångestbenägna eller irritabla patienter
o Inga sexuella biverkningar, ingen viktuppgång
o Biverkningar: agitation, insomni, huvudvärk, illamående, kräkningar, tremor, ryckningar, takykradi, muntorrhet, minskad aptit som kan ge viktminskning
o Ovanliga biverkningar: epileptiska kramper (höga doser, snabb dosäkning)
o Kan ge falskt positivt urintest för amfetamin
Vad beskrivs?
* NDRI (noraepinefrin dopamin återupptagshämmare)
42
o Kraftig effekt på depression
o Mer biverkningar: antikollinerga
Vad beskrivs?
* TCA
43
Var finns bristen, serotinin, noradrenalin eller dopamin, vad innebär DA/NA-syndrom?
Reducerade positiva affekter (förlust av energi, glädje, entusiasm)
44
Var finns bristen, serotinin, noradrenalin eller dopamin, vad innebär 5HT-syndrom?
Ökade negativa affekter (skuld, ångest, irritabilitet)
45
Varningar och försiktighet för alla antidepressiva, 5 punkter
* Suicidrisk initialt
o Kan öka, eftersom det kan ge ångestförstärkning och irritation
o Hämning kan släppa innan grundstämning förbättras
o Tänk på vid nyinsättning hos suicidal och vid dosändring
* Överslag i mani (Lennie)
o Vid känd bipolär sjukdom räcker inte antidepressiva som monoterapi
o Ärftlighet för bipolär sjukdom?
* Serotonergt syndrom
o Konfusion, feber, skakningar, ataxi, hyperflexi, myoklonus, delirium, och koma kan förekomma när antidepressiva ges samtidigt som andra serotonerga LM, även johannesört
* Utsättningssymtom
o Hastigt utsättande av LM med kort halveringstid, speciellt SSRI, SNRI (venlafaxin)
o Yrsel, känselstörningar, sömnstörning, agitation, oro, illamående/kräkning. Upphör oftast efter ett par veckor
o Trappa ut långsamt!
o Uppkommer inom dagar. Är det efter nån månad, fundera om det är återfall i sjukdom
* Blödningsrisk
o GI-blödningar, blåmärken, näsblod, speciellt tillsammans med ASA, NSAID eller antikoagulantia
46
Val av antidepressiva
* SSRI förstahandsval
* Tidigare framgångsrik behandling, även anhöriga som svarat bra
* Preparat skiljer sig åt avseende profil
Ökad aptit?
Minskad apiti?
Sederande?
Aktiverande?
Smärta (kroniska smärtsyndrom), bra som kombination om det också förekommer depression? Nämn någon under varje
o Ökad aptit: paroxetin, mirtazapin, TCA, fenelzin
o Minskad apiti: bupropion, fluoxetine, venlafaxin, tranylcypromin
o Sederande: mirtazapin, paroxetin, TCA
o Aktiverande SNRI, bupropion
o Smärta (kroniska smärtsyndrom): duloxetin, amitryptilin, klomipramin
47
Hur behandlar man mer SSRI?
* Skatta symtom med ex MADRS (eventuell självskattning MADRS-S) innan behandling för att följa effekt!
Informera patienten, hur?
o Biverkningar kommer direkt: illamående, huvudvärk, svettningar. Sexuella biverkningar tenderar kvarstå.
o Effekt efter 1-4 veckor
o Det finns alternativ om inte första medlet hjälper
o Ej beroendeframkallande (inget sug, ingen toleransutveckling) men kan ge utsättningsbesvär
o Fortsätt minst 6 (helst 12) månader efter remission, minst 12 månader vid återfall i depression
48
Hur behandlar man med SSRI? (fyll i luckor)
* Ta läkemedel med **?** (minskar illamående), **?** upp dos för att minska biverkningar. Ofta fördel att starta med halva FASS-dosen (ex 25 mg Sertralin) och höj gradvis efter **?**
* Morgon eller **?** (om de blir trötta av LM)
* Telefonbesök efter en vecka
o Har de tagit LM
o Suicidrisk
o Biverkningar
* Återbesök efter 2-3 veckor. Tidigare vid suicidrisk. Skatta **?**
* Om ingen effekt och inga biverkningar: höj dosen
* Svåra biverkningar: byt!
* Om inte första försöket lyckas (efter 4-6 veckor)
o Inga eller obetydligt behandlingssvar – ompröva diagnosen, om vi håller fast vid depression byt läkemedel till SNRI ex
o Partiell respons – överväg dossänkning, lägg till annat antidepressivum (ex **?** på kvällen (både sederande och lite ångestlindrande akut) eller tillägg av psykoterapi
o Respons (50 % minskning av symtom) men ej remission – icke farmakologiska tillägg
* Icke farmakologisk adjuvans
o Ge mer stöd (SSK, skötare)
o Inventera psykosociala problem: problemlösning
o Överväg specifik psykologisk behanlding: KBT, psykodynamisk behandling etc
Hur behandlar man med SSRI?
* Ta läkemedel med **mat** (minskar illamående), **trappa** upp dos för att minska biverkningar. Ofta fördel att starta med halva FASS-dosen (ex 25 mg Sertralin) och höj gradvis efter **1 vecka**.
* Morgon eller **kväll** (om de blir trötta av LM)
* Telefonbesök efter en vecka
o Har de tagit LM
o Suicidrisk
o Biverkningar
* Återbesök efter 2-3 veckor. Tidigare vid suicidrisk. Skatta **symtom**.
* Om ingen effekt och inga biverkningar: höj dosen
* Svåra biverkningar: byt!
* Om inte första försöket lyckas (efter 4-6 veckor)
o Inga eller obetydligt behandlingssvar – ompröva diagnosen, om vi håller fast vid depression byt läkemedel till SNRI ex
o Partiell respons – överväg dossänkning, lägg till annat antidepressivum (ex **mirtazapin** på kvällen (både sederande och lite ångestlindrande akut) eller tillägg av psykoterapi
o Respons (50 % minskning av symtom) men ej remission – icke farmakologiska tillägg
* Icke farmakologisk adjuvans
o Ge mer stöd (SSK, skötare)
o Inventera psykosociala problem: problemlösning
o Överväg specifik psykologisk behanlding: KBT, psykodynamisk behandling etc
49
Sexuella biverkningar vid antidepressiva
* Vanlig kvarstående biverkan
Åtgärder?
o Drug holiday (bygger på kort halveringstid, kan då fungera bättre samma dag vid uppehåll)
o Byt till bupropion (eller tillägg) eller mirtazapin
o Tillägg buspiron
50
Farmakologiska tillägg/alternativ på specialistnivå
* Tillägg av atypiska antipskotiska medel (5HT2A-hämmande)
o Kvetiapin, aripiprazol
* Tricykliska läkemedel, klomipramininfusion
* MAO-hämmare (licenspreparat)
Antidepressiva i kombination med detta preparat är effektivt, särskilt vid melankoliska symtom. Kan fungera återfallsförebyggande både vid bipolär sjukdom och recidiverande depressioner. Minskar också suicidrisk
Vilket preparat?
Litium
51
Återfallsförebyggande behandling (depression)
Överväg profylax vid?
Alltid efter?
o Vid allvarliga och/eller återkommande depressioner (tre eller fler)
o Alltid efter ECT: litium + AD mest effektiv
52
o Sen (>60 år) och tidig (<20) debut
o Täta recidiv
o Snabba insjuknanden
o Svåra depressiva skov (inklusive suicidrisk)
Vad utgör ovan faktorer?
Faktorer som förstärker indikationen för profylax
53
o NMDA receptorantagonist
o Snabbt behandlingssvar (timmar)
o Finns nu som nässprej (övervakning av vårdpersonal)
o Indikation: behandlingsrefraktär depression, hög sucicidrisk
Vad beskrivs?
Ketamin/esketamin
54
o Korta strömpulser framkallar kort grand-mal anfall. Unilateralt eller bilateralt (bägge tinninglober). Under narkos
o Ges ofta tre gånger i veckan
o Behandlingsserie 6-12 st
Vad beskrivs?
ECT
55
o Indikaton första hand: svår psykotisk depressiv episod (även inom bipolär sjukdom), cykloid psykos, post partumpsykos, katatoni, malignt neuroleptikasyndrom (livräddande)
o Kan övervägas vid: Svår depressiv episod utan psykos, manisk episod med eller utan psykos, postpartumpsykos
o Terapeutisk effekt och prediktorer: psykotisk depression 90 %, icke psykotisk depression 65-85 %, ju äldre desto bättre effekt, suicidtankar minskar snabbt
o Biverkningar: mild träningsvärk, huvudvärk, tandskador (dålig tandstatus), närminnespåverkan vanligt (informera!), kortvarigt konfusionstillstånd hos äldre (även vid kombination med ex litium) – glesa ut behandlingen.
o Ska följas upp med läkemedelsbehandling
Vad beskrivs?
ECT
56
o Elektromagnetisk spole alstrar pulsatilt (knackar) magnetfält
o Teorin är att högfrekvent stimulering (>5 Hz) aktiverar neuronal aktivitet i vänster eller höger frontallob medan lågfrekvent (<1 Hz) inhiberar
o Daglig behandling i 4 veckor
o Indikation: medelsvår till svår depression (inte lika effektivt som ECT men mindre kognitiva biverkningar och kräver inte narkos)
o Biverkningar: skalpsmärta, övergående huvudvärk, muskelryckningar i ansikte och arm
Vad beskrivs?
* Repetetiv transkraniell magnetstimulering (rTMS)
57
Så hur skulle då råda/behandla någon med lindrig depression (lindrig funktionspåverkan, ingen suicidalitet)?
o Råd om beteendeaktivering
o Fysisk aktivitet
o Psykosociala åtgärder
o Uppföljning om 1-3 veckor
o Om utebliven förbättring, handläggning som medelsvår depression
58
Så hur skulle du råda/behandla någon med svår/bipolär (svår funktionspåverkan, hög suicidrisk, psykotiska symtom, terapirefraktär)?
o Till psykiatri (remiss) som har alternativen
o ECT
o rTMS
o Avancerad farmakologisk behandling
o Slutenvård
59
Så hur skulle du råda/behandla någon med medelsvår depression?
o SSRI (uppföljning efter en vecka, återbesök efter 3-4 veckor, dosökning om utebliven effekt, återbesök efter 6-8 veckor, kombination av SSRI och mirtazapin eller SSRI och KBT för ökad effekt vid behov)
o Psykoterapi (uppföljning efter 6-8 veckor, vid utebliven effekt/försämring byte till eller kombination med SSRI)
60
Behandling bipolär sjukdom
* Akut och elektiv vård i psykiatrin
* Hög risk för återfall
* Behandling med stämningsstabiliserande syftar till att förhindra återfall
o Skyddar mot ena polen av bipolär sjukdom utan att öka risken för den andra
Så vilka tre läkemedel arbetar vi med här? Den ena skyddar istället mot?
o Litium, bäst. Antisuicidalt
o Valproat, alternativ till litium. Teratogent (ej till kvinnor i fertil ålder)
o Lamotrigin, förebygger depressiva återfall. Skyddar inte mot maniska skov. Ex vid bipolär typ 2
60
Litium
Mångårig, ofta livslång behandling
Vad är viktigt tänka på gällande koncentration?
Gällande interaktioner?
o Snävt terapeutiskt intervall S-litium 0,5-0,9 mmol/l. Blir toxiskt vid högt. Kräver regelbunden provtagning (2-4 ggr/år)
o Många läkemedel interagerar (slå i FASS!) om du ska sätta in nytt LM
61
o Accidentell oftast: vätskebrist (fasta/feber/hett klimat)
o Interagerande läkemedel: antiinflammatoriska, antihypertensiva
o Symtom lindrig (S-li 1,0-1,5): GI, tremor
o Symtom måttlig (S-li 1,6-1,9): cerebellära med dysartri/ataxi
o Symtom svår (S-li > 2,0): cerebrala med somnolens/konfusion
o Behandling: inläggning med vätska (konservativt), eller aktiv med hemodialys
Vad handlar ovan om?
Litiumintoxikation
62
Eutymt stämningläge betyder?
* Ett stämningsläge som medger att känslor kan växla allt efter omständigheterna
63
Oförmåga att känna intresse och lust med ett ord?
* Anhedoni
64
Vilket av följande påståenden tycker du stämmer bäst med den medicinska definitionen av en depression?
* Depression är att vara ledsen
* Depression är en kombination av funktionsnedsättning i ett flertal psykiska funktioner såsom kognition, autonoma nervsystemet och känslolivets reglering
* Depression är en kombination av att periodvis känna sig trött, orkeslös, nedstämd och ha svårt att sova under en viss tidsperiod
* Depression är nedstämdhet där en tydlig medicinsk (biologisk) orsak har identifierats
* Depression är en känsla av nedstämdhet där man inte kan ange någon tydlig utlösande orsak
* Depression är en kombination av funktionsnedsättning i ett flertal psykiska funktioner såsom kognition, autonoma nervsystemet och känslolivets reglering
65
Vilka av följande är de två obligata kardinalsymtomen enligt diagnoskriterierna för depression enligt DSM?
* Nedstämdhet och/eller förlust av intresse
* Nedstämdhet och/eller skuldkänslor
* Nedstämdhet och/eller psykomotorisk hämning
* Nedstämdhet och/eller kroppsliga symtom såsom påverkan på sömn, aptit och sexuell lust
* Nedstämdhet och/eller ångest
* Nedstämdhet och/eller förlust av intresse
66
Vad krävs INTE för att diagnosticera depression enligt DSM-systemet?
* Att något av kardinalsymtomen föreligger
* Att patienten skattat minst 14 poäng på MADRS-s eller motsvarande undre gräns på annan depressionsskala
* En noggrann bakgrundsanamnes och genomgång av biologiska, sociala och psykologiska faktorer som kan ha bidragit till tillståndet
* Att den som diagnosticerar är en skolad kliniker
* Att det finns en tydligt nedsatt funktionsförmåga till följd av depressionen
* Att patienten skattat minst 14 poäng på MADRS-s eller motsvarande undre gräns på annan depressionsskala
67
Att hamna i sorg innebär att man upplever många av de symtom som också förekommer vid en depression. Men personer som upplevt båda delarna beskriver också viktiga skillnader.
* Skuldkänslor
* Minskad problemlösningsförmåga som försvårar vardagliga situationer som man annars hanterar utan problem
* Påverkade basala funktioner såsom sömnförmåga och aptit
* Förlust av självkänsla med uttalad självkritik
* Minskad koncentrationsförmåga
Vilken av ovan hör mer till depression?
* Förlust av självkänsla med uttalad självkritik
68
I föreläsningen diskuteras att depression är en "bred" diagnos. VILKET ELLER VILKA alternativ nedan avspeglar vad föreläsaren vill säga med detta?
* Att det är en symtombaserad diagnos
* Att det finns många orsaker till att man får depression
* Att diagnosen förmodligen rymmer flera olika typer av syndrom
* Att depression som diagnos saknar en enhetlig biologisk markör
* Att det behövs subgruppering av olika depressionstyper för att man ska kunna erbjuda rätt typ av behandlingsinsats
* Att diagnosen förmodligen rymmer flera olika typer av syndrom
69
Vid melankoli har nedstämdheten en distinkt kvalitet, och känslolivet är helt stumt. Vilket av nedanstående alternativ är också typiskt för den melankoliska depressionen?
* Insomningssvårigheter
* Blykänsla i armarna
* Dygnsvariation med tidigt morgonuppvaknande
* Ökat sötsug eller ökad hunger som kan leda till viktuppgång
* Negativa tankar om sig själv och framtiden, inklusive självmordstankar
* Dygnsvariation med tidigt morgonuppvaknande
70
Vad innebär syntyma vanföreställningar?
* Vanföreställningarna följer sinnesstämningen
71
Du träffar Agnes 38 år som söker VC, känner sig deprimerad. Är ledsen, kan inte känna glädje, sover dåligt men är trött, kan inte koncentrera sig, känner sig värdelös. Vad av nedanstående behöver du bla få bekräftat innan diagnosen depression kan ställas?
* Alt 1: Att det har varit så de flesta dagarna under minst de senaste två veckorna
* Alt 2: Att patienten har suicidtankar
* Alt 3: Att det inte finns någon negativ livshändelse i hennes liv den senaste tiden
* Alt 1 och alt 3
* Alt 2 och alt 3
* Alt 1: Att det har varit så de flesta dagarna under minst de senaste två veckorna
72
Vilket av följande påståenden är korrekt avseende hypomani och mani?
* Ett hypomant skov påverkar alltid funktionsförmågan
* Psykotiska symtom förekommer endast vid maniskt skov
* Omdömeslöst beteende förekommer endast vid maniskt skov
* Om man haft hypomant skov kan man aldrig få maniskt skov
* En mani föregås alltid av en hypomani
* Psykotiska symtom förekommer endast vid maniskt skov
73
Vilket av följande påståenden är en korrekt förklaring avseende bipolär sjukdom typ 2 och det som kallas bipolärt spektrum (också s k "ospecificerad bipolär sjukdom")?
* Vid bipolär sjukdom typ 2 kommer alltid ett hypomant skov före en depression, som depressionen föregår hypomani kallas tillståndet för bipolärt spektrum
* Vid bipolär sjukdom typ 2 förekommer aldrig svår depression
* Vid bipolärt spektrum saknas fria intervall, dvs symtomfria perioder med neutralt stämningsläge
* Vid bipolär sjukdom typ 2 finns hypomana episoder men aldrig svåra depressioner, om det gör det kallas tillståndet för bipolärt spektrum
* Vid bipolärt spektrum finns både perioder av sänkt och förhöjt stämningsläge, men perioderna med förhöjt stämningsläge uppfyller aldrig diagnoskriterierna för hypomani/mani
* Vid bipolärt spektrum finns både perioder av sänkt och förhöjt stämningsläge, men perioderna med förhöjt stämningsläge uppfyller aldrig diagnoskriterierna för hypomani/mani
74
Hur definieras diagnosen dystymi?
* En sänkt sinnesstämning som varar mer än 6 månader
* Ett medfött tillstånd med ett eller flera pessimistiska personlighetsdrag
* En sänkt sinnesstämning som varar mer än 2 år
* Ett sänkt stämningsläge som beror på hypothyreos
* Ett långvarigt tillstånd med flertalet depressiva symtom som blir så uttalade att man når diagnoskriterier för depression
* En sänkt sinnesstämning som varar mer än 2 år
75
Förutom diagnoskriterier för olika typer av förstämningssyndrom nämns ett antal saker som är viktiga att tänka på och som stöder att patientens besvär är förenliga med just ett förstämningssyndrom. Vilket av följande alternativ stöder INTE diagnosen?
* Förstämningssjukdom finns i släkten
* Man har fått god effekt av antidepressiv behandling vid tidigare episoder
* Tillståndet är tydligt episodiskt, mellan olika sjukdomarperioder är man frisk och mår bra
* Tillståndet är kroniskt och har förelegat sedan barndomen eller tidiga tonår
* Man har av antidepressiva erfarit effekt på depression men också minskat sömnbehov, ökad energi och uppvisat omdömeslöst beteende
* Tillståndet är kroniskt och har förelegat sedan barndomen eller tidiga tonår
76
Vanligast är att bipolär sjukdom debuterar
* i barndomen (0-10 år)
* i tidiga tonåren (10-15 år)
* I ung vuxen ålder (15-30 år)
* I medelåldern (30-50 år)
* När man är urgammal (mer än 50 år)
* I ung vuxen ålder (15-30 år)
77
Vilket av följande alternativ är skattningsinstrument som kan användas för att ställa diagnosen depression
* Alt 1: MINI
* Alt 2: MADRS
* Alt 3: MADRS-självskattning
* Alt 4: YMRS
* Alt 1 och alt 2
* Alt 1: MINI
78
Du pratar med dina kompisar om den ökande psykiska ohälsan. Dina kompisar påstår att "alla" har depression nu för tiden, men då protesterar du för enligt vad du vet är livstidsprevalensen i befolkningen för det vi medicinskt menar med depression:
* 0-1 av 10
* 1-2 av 10
* 2-3 av 10
* 3-4 av 10
* 4-5 av 10
* 1-2 av 10
79
Vad är sant angående förloppet vid bipolär sjukdom?
* Om ett maniskt skov har förelegat innebär det att en nära 100 %-ig risk att få ytterligare sjukdomsepisoder med antingen depression eller mani/hypomani
* Intervallet mellan skoven följer ofta ett tydligt tidsmässigt mönster hos en och samma person
* Skoven kommer tätare i början förloppet för varje sjukdomsskov tar det lägre tid innan nästa kommer
* Majoriteten av personer med bipolär sjukdom löper en risk för at drabbas av kliniskt signifikanta minnessvårigheter och andra kognitiva problem tidigare i livet är befolkningen i övrigt
* Substansbrukssyndrom är ovanligt vid bipolär sjukdom
* Intervallet mellan skoven följer ofta ett tydligt tidsmässigt mönster hos en och samma person
80
Hur lång tid efter remission (dvs att depressionsymtom minskat till en klinisk icke-signifikant nivå) ska en behandling med antidepressiva pågå efter en förstagångsdepression?
* 1-3 månader
* 6-12 månader
* 12-24 månader
* Så kort tid som möjligt för att undvika toleransutveckling
* Livslångt
* 6-12 månader
81
Monoaminhypotesen bygger på upptäckten av att läkemedel som möjliggjorde ökad transmission i dessa system hade effekt vid depression. Vilket eller vilka övriga påstående nedan utgör stöd för monoaminhypotesen vid depression?
* Alt 1: Medel som stimulerar dessa system kan i vissa fall inducera en manisk fasförskjutning ("manic-switch", att depressionsepisoden övergår i en maniepisod) vid bipolär sjukdom
* Alt 2: Medel som hämmar dessa system kan orsaka depressionssymtom
* Alt 3: Brist på dessa signalsubstanser vid depression är ett patognomont (=enbart associerat med) fynd vid depression
* Alt 1 och alt 2
* Alt 2 och alt 3
* Alt 1 och alt 2
82
Kalle påbörjar behandl med SSRI-prep. Får info om vad depression är, råd om dagliga rutiner, sömn och mat, undvika alkohol och droger - optimera behandlingseffekt. Info om ett par veckor innan uppnådd behandl effekt. Vad är vår hypotes om varför det är så
* Alt 1: För att det tar tid innan blockad av det presynaptiska återupptaget av serotonin och/eller noradrenalin/dopamin når alla neuron i de nätverk som reglerar vårt känsloliv
* Alt 2: För att andra bromsande receptorer har uppreglerats under depressionen och måste nedregleras innan slutresultatet kan bli en ökad neurotransmission i de nätverk som reglerar vårt känsloliv
* Alt 3: För att det förmodligen behövs en tillväxt av dendriter och synapser, med ökat antal receptorer som följd, innan man får en globalt ökad neurotransmission i de nätverk som reglerar vårt känsloliv
* Alt 1 och alt 2
* Alt 2 och alt 3
* Alt 2 och alt 3
83
I föreläsningen anges 10 olika farmakologiska klasser av antidepressiva. Vilken av nedanstående anses ha mest kraftfull antidepressiv effekt?
* SSRI - selektiva serotonin återupptagshämmare
* SNRI - serotonin och noradrenalin återupptagshämmare
* TCI - tricykliska antidepressiva
* Ketamin - NMDA antagonist
* NaSSA - teracykliska antidepressiva
* TCI - tricykliska antidepressiva
84
Vilken klass av nedanstående av antidepressiva har en sederande och mer direkt ångestdämpande effekt, vilket gör att de med fördel tas på kvällen?
* SSRI
* SNRI
* TCI
* Ketamin
* NaSSA
* NaSSA
85
Dr Who ger följande information till sin patient inför start av antidepressiv behandling med Citalopram 20 mg. Han har dock fel på en punkt, vilken?
* Medicinen har en förväntad effekt inom 2-6 veckor
* Medicinen ska inte tas tillsammans med mat
* Det går bra att ta medicinen på morgonen eller på kvällen, du kan själv välja
* Om man dricker måttligt med alkohol så går det bra att kombinera med medicinen
* Den första tiden kan medicinen ge ökad ångest
* Medicinen ska inte tas tillsammans med mat
86
Vilken av följande situationer ger anledning att överväga återfallsförebyggande behandling redan vid första depressionen?
* En svår depression med tidig (<20 år) eller sen (>60 år) debut
* En depression där man inte får adekvat effekt inom rimlig tid (4-8 veckor)
* En depression där det förekommer självmordstankar
* En medelsvår depression som svarat på behandling men återkommer inom 6-12 månader
* En svår depression med psykomotorisk hämning som dominerande symtom
* En svår depression med tidig (<20 år) eller sen (>60 år) debut
* En depression där det förekommer självmordstankar
* En medelsvår depression som svarat på behandling men återkommer inom 6-12 månader
87
Vad betyder ECT?
* Electro Convulsive Therapy
88
Vad predicerar en god behandlingseffekt när du ordinerar ECT på indikation depression?
* Alt 1: Depressionens svårighetsgrad - ju svårare depression desto bättre effekt
* Alt 2: Depressionens recidivbenägenhet - ju tätare skov desto bättre effekt
* Alt 3: Ålder - ju yngre patient desto bättre effekt
* Alt 1 och alt 2
* Alt 1 och alt 3
* Alt 1: Depressionens svårighetsgrad - ju svårare depression desto bättre effekt
89
Vilket alternativ är korrekt? Skillnaden mellan ECT och rTMS är att:
* Alt 1: ECT ger kognitiva biverkningar men så långt vi vet idag så gör rTMS inte det
* Alt 2: rTMS kräver fler behandlingar vid svår depression innan man får en effekt som är likvärdig effekten av ECT
* Alt 3: Vid ECT är stimuleringen bara ett sätt för att kunna utlösa ett krampanfall, vid rTMS är det själva stimuleringen som är grunden för effekten
* Alt 1 och alt 2
* Alt 1 och alt 3
* Alt 3: Vid ECT är stimuleringen bara ett sätt för att kunna utlösa ett krampanfall, vid rTMS är det själva stimuleringen som är grunden för effekten
90
Bipolär sjukdom; livstidsdiagnos med risk för återkommande förskjutningar i stämningsläge. Medför behov av kontinuerlig behandling med stämningsstabiliserande läkemedel även under symtomfri period. Vilket av följande läkemedel är stämningsstabiliserande?
* Lamotrigin
* Mirtazepin
* Olanzapin
* Citalopram
* Oxazepam
* Lamotrigin
91
Litium är ett annat stämningsstabiliserande läkemedel vid återkommande svåra depressioner och vid bipolär sjukdom. Vilket alternativ nedan är korrekt?
* Alt 1: Litium skyddar mot maniska skov och måste kompletteras med antidepressiv behandling
* Alt 2: Litium skyddar både mot depressiva och mot maniska skov och har en antisuicidal effekt
* Alt 3: Litiumnivåerna kan påverkas då vätskebalansen ändras t ex vid operationer eller om det är väldigt varmt ute, och kan då ge förgiftningssymptom
* Alt 4: Innan litiumbehandling kan påbörjas behöver man först verifiera att det verkligen föreligger litiumbrist
* Alt 2 och alt 3
* Alt 3: Litiumnivåerna kan påverkas då vätskebalansen ändras t ex vid operationer eller om det är väldigt varmt ute, och kan då ge förgiftningssymptom
