Hydrocephalus och shuntar Flashcards
Cerebrospinalvätska fungerar som
- Stötdämpare, avtransport av metaboliter, hormontransportör inom CNS, immunologisk funktion?
- Bildas främst av ? i ventriklarna samt ependymet (liten del).
- Tas upp via ? i venösa sinus.
- Daglig produktion:
o Vuxna: runt ? ml/dygn (0,3 ml/min)
o Nyfödda: 25 ml/dygn - 150 ml kring CNS varav 50% spinalt
- 25-40 ml i ventrikelsystemet
Fyll i det som saknas
Plexus choroideus
Arachnoidala granulationer
500
Utsatta områden för förändringar (ex tumörer) som kan leda till stopp och hydrocefalus
Nämn tre sådana områden
- Foramen Monroe (överst)
o Övergången mellan laterala sidoventriklar och 3:e ventrikeln - Aquaeductus cerebri mellan 3:e och 4:e ventrikeln
- Foramina Luchka/magendie
Hydrocefalus – ett tillstånd orsakat av flera olika
sjukdomar
- Olika orsakande patologier i olika åldersgrupper
- Kan vara övergående eller kräva livslång behandling och kontroller
Vad leder det till?
Likvorstas, ventrikelvidgning, förhöjt intrakraniellt tryck, kompression av hjärnparenkymet och hos olika patienter likartad symtomatologi.
Hydrocefalus – ett tillstånd orsakat av flera olika
sjukdomar
Behandling generellt?
Alltid kirurgisk – shunt eller endoskopi – skapar nya vägar för likvorn
Vad ser man avseende hydrocephalus på DT, MRT eller ultraljud (endast möjligt vid öppetstående fontanell)?
Ventrikelvidning
Radiologiska fynd vid hydrocefalus
- Exempel på kvantitativa metoder som används:
o Evans index: FH/BPD > 0,3 (Tenderar att underskatta hydrocefalus hos barn som ofta kan ha en större vidgning av occipitalhornen)
o Båda temporalhornen > 2 mm och kvoten FH/ID > 0,5 - Ventrikelvidning på DT, MRT eller ultraljud (endast möjligt vid öppetstående fontanell)
Exempel på andra fynd talande för hydrocefalus?
o ”Uppblåsta” frontalhorn (”Musse pigg”-ventriklar) och/eller rundad tredje ventrikel (normalt slitsformad)
o Periventrikulärt ödem
o Exempel radiologi: ventrikelvidgning, komprimerade sulci, periventrikulärt ödem, förtunning av hjärnparenkym
o Akveduktstenos
o Blödning i eller i anslutning till ventriklarna (Obstruktiv hydrocefalus vid subaraknoidalblödning) bild 1 Obstruktiv hydrocefalus vid subaraknoidalblödning (bild 3)
o Tumörobstruktion (tumör som obstruerar akvedukten) bild 2
o Foramen Monroi-cysta (bild 4)
o Myelomeningocele
Ovan kan sammanfattas som vilken typ av hydrocephalus?
- Obstruktiv/Icke-kommunicerande med synlig obstruktion i ventrikelsystemet
o Defekt absorption av CSF (= ej fungerande araknoidala granulationer)
o Idiopatisk = Normaltryckshydrocefalus
o Sekundär = efter blödning, meningit eller trauma
Ovan kan sammafattas som vilken typ av hydrocephalus?
- Kommunicerande utan synlig obstruktion
o Mycket ovanlig orsak till hydrocefalus
o Kan ses vid exempelvis plexuspapillom
Vad gäller ovan?
- Överproduktion av CSF
- Vanligaste kongenitala orsaken till HC
- Incidens 1 av 5000 nyfödda.
- Symtomdebut oftast i barnaår
- Orsaker:
o Missbildning
o Intrauterin infektion (ex toxoplasmos, CMV, röda hund, påssjuka)
o Intrauterin hjärnblödning
Vad beskrivs?
Akveduktstenos (mellan 3:e och 4:e ventrikeln)
o Leder av likvor från en plats till en annan där den kan resorberas (ofta i fri bukhåla)
o Från sidoventriklarna (ventriculo-) eller lumbalt (lumbo-) (OBS! lumbal shunt kontraindicerat vid obstruktiv hydrocefalus pga. risk för herniering) till peritonealt eller atrialt
Vad beskrivs?
- Shunt: Silikonslang med ventil påkopplad
o Motstånd/resistans i ventilen (viktigt med kontroll)
o Pumpkammare
o Punktionskammare
Vad beskrivs?
- Shuntventiler
o Ställs om magnetiskt med omställare transkutant. Äldre ventiler kan ställas om av kraftiga magnetfält såsom MRT (måste ställas åter efter MRT). Nya shuntar är MR-säkra
Vad beskrivs?
- Ställbara ventiler
o Implantatkirurgi – infektionskänsligt! Op-sal med laminärt ventilationsflöde. Kortare op-tid – färre infektioner. Minimera hudkontakt. Antibiotikaprofylax
o Frontal (vanligast) eller occipital approach
o Icke dominant hemisfär (höger för det mesta)!
Vad beskrivs?
- Operation med shunt
o Endoskopisk öppning av 3:e ventrikelns golv
o Alternativ vid obstruktiv hydrocefalus, främst akveduktstenos
Vad beskrivs?
- Operation utan shunt – Ventrikulocisternostomi
Shuntkomplikationer VIKTIGT!
- 80% får någon form av komplikation inom 10 år!
- 50% av shuntarna är utbytta efter 5 år
Vilka är problemen som uppstår?
o Mekaniska komplikationer
o Infektion
o Över-/undershuntning
När shunten krånglar… (symtom som vid hydrocefalus)
Vad kan ses hos barn/vuxna? Hos spädbarn?
- Hos barn & vuxna (ICP↑):
o Huvudvärk, illamående, kräkningar, trötthet , medvetanderubbning, fonfusion, visusnedsättning pga papillödem - Hos spädbarn:
o Solnedgångsblick, spänd fontanell, apnèer, hyperreflexi, vida skalpvener, växande huvudomfång, dålig aptit - Infektion: feber, rodnad eller pus längs slangen, meningit, buksmärta
Pediatrisk hydrocefalus
- Vanligaste neurokirurgiska sjukdomen hos barn
- Ett avancerat symtom på många olika grundsjukdomar
- Hydrocefalus ska ej sätta den biologiska gränsen för hur långt man kan nå utvecklingsmässigt – oavsett orsaken.
- Vanligaste symtomen (%):
o ? 27
o ? 19
o Huvudvärk 18
o Letargi (trötthet och nedsättning av mental förmåga) 18
o Nya eller ändrade kramper 7
o Diplopi 6
o Försämrad skolprestation 6 - Vanligaste fynden (%):
o ? 81
o ? 71
o ? 21
o Solnedgångsblick 16
o Medvetandesänkning 13
o Papillödem 12
o Abducenspares 5
o Hemipares 4
o Irritabilitet 27
o Illamående/kräkning 19
o Ökat huvudomfång 81
o Buktande fontanell 71
o Försenad utveckling 21
Huvudomfång spädbarn (mått på hydracefalusutveckling)
- Trenden viktig!
- Mätfel måste vägas in
- Intressant(ast) innan 1 års ålder
Var görs detta?
BVC
Kan det vara shunten det är fel på hos någon som haft hydrocephalus???
- JA, men ALLA problem hos shuntbärare är inte alltid shuntrelaterade
o Uteslut alla andra infektionskällor
Vad kan vi ofta gå på?
Patienten & familjen har varit med förr – ”precis så här var det förra gången”… Dynamiken i försämringen varierar från patient till patient men är i regel densamma hos den enskilda patienten! Stereotypt individuellt återkommande symtommönster vid shuntdysfunktioner
Mekaniska komplikationer shunt vid hydrocephalus
Nämn några vanliga fel
- Stopp i slangen
- Avbrott (bilden)
- Migration (ex till scroutum)
- Felplacering
o Även för mkt dränering, kan leda till blödning
Shuntinfektion (7 % får detta efter inplantation)
- Oftast peroperativ kontamination med hudflora.
- 2/3 av infektionerna diagnosticeras inom 1 månad postoperativt, 90% inom 1 år.
- Oftast hudbakterier: Staph aureus, KNS, propionibacterium acnes står för ca 2/3
- Symtom beroende på agens:
o Högvirulent: Stormande meningit, hög feber, pus längs slangen, rodnad etc - CRP ofta lågt; utesluter inget
Vilken generell typ av agens är vanligast?
Lågvirulent: som vid shuntstopp, sårinfektion, meningit light, oklar feber, huvudvärk, diffus känsla av att något är fel…
Diagnos & åtgärd vid shuntfel hos någon med hydrocephalus?
- Klinisk neurologisk bedömning & inspektion av shuntens förlopp
- Lp eller punktion av shuntkammare
- Celler, laktat, odling
- Borttagande av shunt (om den är infekterad!)
- Riktad antibiotika med CNS-penetrans
o Ventrikeldrän istället om dränageberoende, inneliggande tillfälligt
o Ny shunt när infektionen är utläkt efter minst 10 dagar. Föregås av blank likvorodling. Minst 2 veckor på sjukhus… - Ett strulande/infekterat sår associerat med ett neurokirurgiskt implantat ska alltid bedömas av en neurokirurg!
o Ofullständig symtomlindring
o Typiskt besvär på morgonen; ofta huvudvärk som släpper efter att man gått upp
o På spädbarn: för snabbt växande huvudomfång
Vad tyder ovan på hos någon med shunt vid hydrocephalus? Hur korrigera?
- Undershuntning
o Lätt att korrigera genom att ställa om shunten
