Dosbehov och avslutning av behandling Flashcards
Många skäl till att dosbehovet av ett och samma läkemedel varierar mellan individer
- Njurfunktion (viktigast)
- Läkemedelsinteraktioner
Varför är det viktigast med njurfunktion (2)?
- Ungefär hälften av alla våra läkemedel är beroende av njurfunktionen för sin elimination
- Njurfunktionen sjunker mer eller mindre hos alla individer med stigande ålder.
Många skäl till att dosbehovet av ett och samma läkemedel varierar mellan individer
- Njurfunktion (viktigast)
- Läkemedelsinteraktioner
Varför är det viktigt med läkemedelsinteraktioner (2)?
- Kan ge mycket stora effekter på läkemedelkoncentrationen
- Äldre (framför allt) patienter har ofta många läkemedel.
Njurfunktion
- Njurfunktion sjunker ofta med 1 % per år efter 40
- Diabetes, hypertoni, arteroskleros påverkar njurfunktion
- 50 % kvar av njurfunktion vid 80 år jämfört 20 år.
- Olika stadier
o GFR < 60 ska dosminskning ske för vissa antibiotika
o GFR 30-44 dosjustering
o Idag saknas hur vi ska dosera någon med hög njurfunktion
ml/min/1,73 m2 kroppsyta brukar vi räkna men inte vid läkemedel, där är den?
Icke normerad
Läkemedelsdosering av renalt utsöndrade läkemedel
- Många läkemedel och/eller deras metaboliter utsöndras via njurarna
- Dessa läkemedel rekommenderas att doseras efter njurfunktion
- Njurfunktion kan antingen mätas (krångligt och tar tid) eller uppskattas (finns en stor mängd hemsidor/appar för detta)
- Exempel på läkemedel som ska justeras efter njurfunktion
o Digoxin
o Antivirala läkemedel (ex Aciklovir)
o Antibiotika (PC, vancomycin, piperacillin ex)
o Levetiracetam, gabapentin. Litium, dabigatran
Läkemedel med renal eliminering och där patienten har nedsatt njurfunktion har (4)?
o Minskat plasma-clearance
o Ökad T1/2
o Längre tid till steady state (fem halveringstider)
o Längre tid till (och från) effekt
Mellan tumme och berömt pekfinger, när ska vi justera läkemedelsdos för sänkt njurfunktion?
Om > 50 % av elimineringen är renal och njurfunktion är sänkt > 25 %
Läkemedel som metaboliseras i lever hos njursjuk patient
- Ingen dosjustering är nödvändig för läkemedel som metaboliseras fullständigt i levern och bildar inaktiva, atoxiska metaboliter
Men om de bildar aktiva metaboliter?
- Är metaboliten aktiv (ex morfin-6-glukuronid) så kan man behöva sänka dosen
Glomerulär filtration (GFR)
- Vilken metod skall man använda och finns det skillnader mellan olika metoder?
o Renalt inulinclearance (dyrt och komplicerat)
o Cr-EDTA
o Iohexolclearance
o S-krea enbart (men påverkas av muskelmassa och stort köttintag, minskad produktion pga leverskada osv)
o Endogent kreaclearance – samla urin 12 eller 24 och mät mängden utsöndrad kreatinin, bra metod
o Cystatin C
o MDRD (kan överskatta njurfunktion)
Baseras på serumkrea, ålder och vikt (bra använda hos äldre kvinnor, vad beskrivs?
Cockcroft Gault (GFRcg)
Lever och läkemedel
- Läkemedel kan ha leverbiverkningar
- Många läkemedel kan ge en övergående leverpåverkan efter insättning
Vad kan man ibland då se? Vad kan övervägas?
o Stigande leverprover under någon till några veckor
o Kan sjunka trots bibehållen dos
o Annars överväg utsättning
- Läkemedel som kan ge leverskada
o Paracetamol, halotan, tetracykliner, p-piller, statiner - Leversjukdom
o Inte samma tydliga samband som vid sänkt njurfunktion och läkemedelselimination
o Lätta leverenzymstegringar INTE = nedsatt läkemedelsmetabolismMen vad kan innebära lägre funktion i CYP-systemet?
Påverkan på proteinsyntesen, med sänkt albumin och INR kan innebära nedsatt funktion även i CYP-systemet
Minskad CYP vid cirrhos – ger mindre bildning av toxisk metabolit av vilket läkemedel?
Paracetamol
Man kan se minskad elimination vid leversjukdom vid (3)?
Ökad distributionsvolym (vid ascites)
Minskad metabolism (vid cirrhos, mkt svår hepatit)
Minskad biliär utsöndring pga gallstas (få läkemedel)
Vid leversjukdom kan ökad känslighet för CNS-dämpande läkemedel ses.
Cirrhos innebär minskat leverblodflöde, vad kan det innebär gällande biotillgänglighet?
Läkemedel med hög första-passage metabolism shuntas förbi levern och får då ökad peroral biotillgänglighet
Läkemedelsanvändning vid allvarlig leversjukdom. Vad är viktigt att tänka på generellt?
o Undvik läkemedel med risk för levertoxicitet
o Välj om möjligt läkemedel med CNS-effekter försiktigt
o Börja med små doser
o Följ labbvärden och läkemedelskoncentrationer om möjligt
Utsättning
- Vore ofta bra om det redan vid insättning gjordes planering för utsättning
- Utsättning sker dock oftast vid läkemedelsgenomgång eller vid läkemedelsrelaterat problem
Vad är viktigt att tänka på generellt vid utsättning?
- Vad vill patienten med sin behandling? Vill han avsluta?
- Hur mår patienten; anamnes, status, skattning (ex PHASE-20 för symtomskattning)
Läkemedelsgenomgång
- Finns beskrivet i Socialstyrelsens riktlinjer
- Vi som läkare är ansvariga för detta
- Skiljer på två typer
Vilka är typerna?
o Enkel – kartläggning av patientens ordinerade och använda läkemedel (även naturläkemedel), för att se om den är ändamålsenlig och säker, uppdatera och dokumentera. Skapa en korrekt läkemedelslista
o Fördjupad – systematisk bedömning och omprövning, ska föregås av en enkel läkemedelsgenomgång
Enkel läkemedelsgenomgång
- Ska erbjudas till patienter från 75 år som är ordinerade 5 eller fler läkemedel vid
o Besök hos läkare i öppenvård
o Inskrivning i slutenvård
o Påbörjad hemsjukvård
o Inflyttning i särskilt boende
o En gång per år i särskilt boende eller hemsjukvård
o Ska också erbjudas till alla patienter vid kända eller misstänkta läkemedelsrelaterade problem
Vad gör vid genomgången?
- Kartlägg
o Vilka läkemedel och doser är patienten ordinerad och varför?
o Vilka används?
o Vilka övriga läkemedel använder patienten? (recept/natur etc) - Bedöm
o Om listan är korrekt
o Om den är ändamålsenlig och säker
o Om det finns läkemedelsrelaterade problem som kan lösas direkt och vilka som kräver en fördjupad läkemedelsgenomgång
När kan en fördjupad läkemedelsgenomgång bli aktuell?
Om patienten efter en enkel läkemedelsgenomgång har/misstänks ha kvarstående LRP (läkemedelsrelaterade problem)
Vad görs vid en fördjupad läkemedelsgenomgång
- Kontrollera om indikation finns
- Värdera behandlingseffekt
- Lämplighet efter ålder/organfunktion, andra läkemedel
- Bedöm dosering i förhållande till fysiologisk funktion
- Väg risken för biverkningar eller interaktioner mot nyttan
- Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patienten övriga läkemedel och behandlingar?
- Konkkludera om lämplighet, utsättning eller dosöknning
Vad innebär en läkemedelsberättelse?
- Vilka ordinationer har ändrats?
- Vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen har vidtagits
- Orsaker till åtgärder
- Mål
- När ska uppföljning göras
- Vårdgivare som ska ansvara för uppföljning
Vilka lämpliga beslutsstöd finns det vid en läkemedelsgenomgång?
- Läkemedelsrekommendationer (ex Kalmar)
- Lathund för läkemedelsgenomgång Kalmar
- Janusmed interaktioner
- Janusmed riskprofil
- Janusmed njurfunktion
- MedStopper (kanadensiskt stöd för utsättning)
När överväga avslut av behandling (4)?
- Risk-nytta balansen tiltar mot risk
- När adekvat uppföljning inte kan säkerställas
- När patientens sjukdomsbild, livssituation och/eller önskemål ändrats
- När indikationen inte säkert kvarstår längre
- Våga avsluta även då andra satt in!
- Lågdos acetylsalicylsyra
- Protonpumpshämmare
- Antipsykotika
- Vitamin B12
- Bisfosfonater (ska pågå högst fem år)
- Diuretika
- SSRI
- Sömnmedel
När du ser ovan läkemedel i patientens lista, vad kan man börja fundera på?
Om aktuell indikation finns
Läkemedelsgenomgång
Finns tydliga behandlingsmål?
Ge exempel på vad som kan vara vettigt att tänka på i förhållande till vissa läkemedel
- Mer fokus på livskvalitet än målvärden (hos sköra äldre)!
- Blodtrycksbehandling utan yrsel
- Blodsockerbehandling utan hypoglykemi eller aptitförlust
- Blodfettssänkning utan muskelvärk
- Smärtlindring utan kognitiv påverkan
- Glöm inte icke farmakologiska interventioner, ex fysisk aktivitet
Läkemedelsspecifika indikationer för utsättning
Ge ett pat exempel
- Långverkande bensodiazepiner
- Osäkra indikationer
- Olämpliga regimer (bisfosofnater för lång tid)
- Olämplig dos
- Flera liknande preparat
- Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner
Vilka risker finns vid utsättning av läkemedel?
- Utsättningssymtom/reboundfenomen
- Läkemedelsinteraktioner
- Fortsatt sjukdom/sjukdomsrecidiv
- Negativ händelse (ex något som läkemedlet skulle stoppa)
- Beroende
Fortsatt sjukdom/recidiv
- Man ska inte tolka utsättningssymtom som recidiv, men sjukdomen kan ju också återkomma (depression ex)
Ge exempel på utsättningssymtom
- Betablock – takykardi
- PPI – refluxbesvär
- SSRI – yrsel, illamående, huvudvärk
- Neuroleptika – kräkningar, yrsel, huvudvärk, takykardi, sömnsvårigheter, rebound-psykos
- Analgetika mot huvudvärk – reboundhuvudvärk
Nämn några faktorer som påverkar när utsättningssymtom uppträder
- Halveringstid, kortare medför större risk för kraftigare utsättningssymtom
- Koncentrations-effektkurva
- Läkemedlets verkningsmekanism
- Reversibel eller irreversibel
- Metoprolol 7-10 dagar
- SSRI minst två 2-3 t1/2 på varje steg
- PPI minskas 3-4 dag eller förläng dosintervaller under några veckor
Vad är ovan exempel på? Varför gör vi på detta sätt?
Nedtrappning
Utsättningssymtom kan undvikas med nedtrappning
- Profylaktiskt behandling kan vid utsättning ge detta men det kunde ha hänt även utan pågående behandling
- På samma sätt kan vi inte veta om den pågående behandlingen ledde till händelsen (ex stroke)
Vad beskrivs?
Negativ händelse
