ALS och myastena gravis Flashcards
- Postmitotiska celler
o Försvårad regeneration (de delar ju inte sig), maligniteter sällsynta - Jätteceller
o Risk för degenerativa processer - Signalförande
o Drabbas av jonkanalsjukdomar - Hög syreförbrukning och metabol aktivitet
o Drabbas vid störning av oxidation
o Ffa mitokondriesjukdomar, men även andra metabola sjukdomar - Immunologiskt relativt skyddade
o Inflammationer ganska ovanliga
Vad beskrivs?
Motorneuronen och muskelfibern
Vad kännetecknar en övre motorneuronskada?
Kraftnedsättning med spasticitet och oskicklighet. Lättutlösta senreflexer. Klonus och Babinskis
Vad kännetecknar en nedre motorneuronskada?
o Slapp (icke spastisk) pares
o Svaga reflexer
o Muskelatrofi
o Kraftnedsättningen förklarar eventuellt försämrad dexteritet (fingerfärdighet)
Känselstörning och distal muskelpåverkan talar för?
Bekräftas med?
Neuropati
Neurofys (EMG, elektroneurografi) utöver sedvanlig anamnes och prover etc
* Men kom ihåg, det finns distala myopatier som slamkrypare
Ptos, dubbelseende, bulbära symtom och tidsvariation
Vad ska vi tänka?
Myastena gravis
Myopatier
- Kongenitala (medfödda)
- Metabola myopatier (inlagringssjukdomar)
- Jonkanalssjukdomar
- Andra myopatier
Ovan är några varianter, men vilka ska du ha koll på?
- Dystrofier (muskelfibrer går sönder, ärftligt)
- Mitokondriesjukdomar (en typ av metabol myopati)
- Inflammatoriska myopatier
- Hypotont nyfött barn – floppy infant
- Generellt dåligt utvecklad muskulatur med eller utan association med CNS-påverkan, med eller utan progress
- Proximal tilltagande muskelsvaghet (ovanligt)
- Distal muskelsvaghet – ovanligt, oftare polyneuropati
- Debut av svaghet i specifika muskler
- Kraftnedsättning kombinerat med symtom från andra organ
Vad är ovan ofta symtom på?
Myopatier (muskelsjukdomar)
- Ofta allvarligt med ex hypotoni och andningssvikt eller att barn lär sig gå senare etc
- Olika svårighetsgrad av generell muskelsvaghet utan påtaglig progress
- Typiska fynd i muskelbiopsi
- Flera gener kan ge upphov till ”samma sjukdom” och samma genetiska förändring kan ta sig olika kliniska och patologiska uttryck
- Ännu ingen sjukdomsspecifik behandling
Vad handlar ovan om?
Kongenitala myopatier
Förekomst av cores i muskelbiopsi. Vanligaste orsak är mutation i RYR1-genen som kodar för protein i sarkoplasmatiskt nätverk som släpper ut kalcium, samma gen/även sjukdom
Vad handlar ovan om?
Vad ger det också ökad risk för?
Central core disease
Ökad risk för malign hypertermi vid sövning av halogenereande anestetika eller depolariserande relaxationsmedel (antidot!)
- Olika typer
o Limb-girdle dystrofier (liknar Becker (vuxna män)/Duschenne (pojkar)
o Distala muskeldystrofier (liknar polyneuropatier) - Ärftliga och bryter ner muskelfibrer
Vad handlar ovan om?
Nämn två typer som vi ska ha koll på
Vilket prov kan vara lämpligt för att mäta muskelnedbrytning?
o Dystrofinopatier: Duschenne/Becker
o Dystrofia myotonika typ 1 (typ 2 ovanligt)
o CK (musklernas sänka) bra prov för att mäta muskelnedbrytning
- X-kromosomalt ärftlig som drabbar pojkar, ca 200 st i landet. 1 per/miljon/år
o Frame shift mutation medför att inget dystrofin kan bildas (fibern går långsamt sönder)
o Dystrofigenen – största genen. Saknas 48-50 kan inte DNA skrivas ut - Brukar ge tydliga symtom i 2-4 års ålder i form av svaghet (Gowers sign) – trillar omkull och tar sig upp på märkligt sätt (baken först eftersom det finns proximal svaghet)
o Pojkarna förlorar gångförmåga innan tonåren. Utvecklar kardiomyopati, andningssvikt och ofta skolios. Vanligt med vingskapulae (serratus anterior blir svag). Vadhypertrofi (stora alltså! Men som gummi) - Behandling: kortison, sedvanlig hjärtsviktsbehandling, ventilationshjälpmedel och ev. skoliosoperation. Genetisk behandling håller på att introduceras
o Tar man bort 47 passar 46 med 51 i läsramen. Mindre gen, kan bli tillräckligt bra men inte så utvecklat ännu. Finns ej i Sverige ännu.
Vad beskrivs?
Duschenne muskeldystrofi
- Autosomalt dominant multisystemsjukdom (triplettsjukdom, expansiv gen) med en kraftnedsättning i bulbär och distal muskulatur kombinerat med myotoni (relaxationsstörning, kan liksom fastna i handslag), prevalens 1:5000-10000
o Drabbar i olika utsträckning också CNS och flera inre organ
o Karaktäristiskt utseende - Olika typer
o Kongenital form (mer CNS-sjukdom i denna form). Hypotont barn med andningssvårigheter, utvecklingsstörning
o Juvenil form: inlärningssvårigheter
o Klassisk adult form: kraftnedsättning, hjärt- och lungpåverkan, i olika grad neuropsykologisk påverkan
o Lindrig form: tidig starr, lättare distal svaghet - Ju tidigare debut desto sämre. Kombination av distal svaghet, snubblighet i fötter, fumlighet i händer, svaghet i ansiktsmuskler (fascius myopatika ger annorlunda mimik, ser ledsna ut) och nacke mimiken blir annorlunda
Vad handlar ovan om?
Varför är det viktigt att upptäcka tidigt?
Dystrofia myotonika typ 1
- För att förebygga annan organpåverkan, ffa hjärtarytmier
- Störningar i kolhydratomsättning/glykogenoser
o Ex för mycket glykogen i muskler, kan inte brytas ned - Störningar i fettomsättningen/lipoidoser
o Ansamlas i muskler, energibrist - Mitokondriesjukdomar
Vad handlar ovan övergripande om?
Metabola myopatier
- Drabbar ofta tvärstrimmig muskulatur pga dess höga energiomsättning. Nervsystemet också ofta drabbat, kan också drabba hjärta
- Ärftligheten kan vara mitokondriell (maternell), nukleär (recessive eller dominant) (proteiner transporteras in i mitokondrien), ibland spontanmutationer
- Speciella syndrom finns, ex MELAS, MERRF (mitokondrier lagras i kluster (Ragged red fibers)), Lebers sjukdom, PEO (progressiv extern oftalmoplegi, tilltagande förlamning av ögonmuskler
- Mitokondriesjukdom misstänks när flera energikrävande organ är drabbade av sjukdom
Vad handlar ovan om?
Hur utreder vi?
Mitokondriesjukdomar
p-laktat och muskelbiopsi, enzymmätning och genetisk utredning
Inflammatoriska myopatier
Både i muskler och hud
Vad har personen drabbats av?
Dermatomyosit
Inflammatoriska myopatier
o Äldre. Kombination av inflammatorisk sjukdom och ansamling av proteinskräp
Vad beskrivs?
- Inklusionskroppsmyosit (IBM)
Inflammatoriska myopatier
(ofta statinrelaterat)
o Antikroppar bildas mot HMG-KoA-reduktas
Vad beskrivs?
Immunmedierad nekrotiserande myopati
Inflammatoriska myopatier
(myosit + annan infl. Systemsjukdom), framför allt antisyntetassyndrom (antikrippar mot detta)
Vad beskrivs?
Overlapsyndrom
- Drabbar patienten långsamt
o Quadricepssvaghet
o Svaghet i fingerflektorer
o Sväljningssvårigheter - Proteinslagg
Vad beskrivs?
Inklusionskroppsmyosit (IBM)
Behandling inflammatoriska muskelsjukdomar?
- Likartat med myastenia gravis
- Kortison 1mg/kg kroppsvikt som trappas ned under flera månader
- Kombineras med azathiprin eller methotrexat
- Biologiska läkemedel
- Periodisk paralys:
o Kan plötsligt bli sängliggande. Olika nivåer av kalium ger symtomen (hyper/hypo/normo). Felet sitter dock i natriumkanaler. - Myotonia congenita
o Thomsen (dominant, lindrigare)
o Becker är svår (dubbel uppsättning (recessiv), svårare - Paramytononia congenita
o Paradoxal myotoni, dvs försämring efter ansträngning
Vad beskrivs övergripande?
Jonkanalsjukdomar
Utredning av misstänkt muskelsjukdom
Viktiga punkter?
- Anamnes: från början! Prata med mamman om förlossning, när började de gå
o Hereditet: gå igenom alla nära släktingar - Status: allmänstatus, neurologisk status, ffa muskelstatus (kraft!)
- Tester/prover
o Muskelbiopsi
o Neurofysiologisk US
o Blodprov (CK med mera), även genetisk undersökning)
- Störning i neuomuskulära överledningen (kommunikation mellan nerv och muskel) ger abnorm uttröttbarhet i muskulatur
Vad beskrivs?
Myastenia gravis
Myastenia gravis
- Störning i neuomuskulära överledningen (kommunikation mellan nerv och muskel) ger abnorm uttröttbarhet i muskulatur
- Symtom
o Kan drabba all skelettmuskulatur
o Kan vara symmetrisk
o Ockulär – ptos, diplopi
o Bulbär – tal, sväljning, andning
o Generell – proximal svaghet vanligast
Viktigaste symtomet?
Uttröttbarhet (ökade besvär framåt kvällen/efter ansträngning), förbättrade efter vila
Myastena gravis
o Respiratorisk insufficiens till följd av myasten svaghet i andningsmuskulatur
o Följ PEF på pat. med försämring av myasteni (vi följer denna och ser att de blir sämre
o IVA-vård, ev Bi-level
Vad beskrivs?
- Myasten kris
Myastena gravis
- Epidemiologi
o Prevalens 14-15/100 000
o Incidens 1-2/100 000
o Kan insjukna i alla åldrar men vanligast i 20-30 (vanligare bland kvinnor i denna ålderskategori), mer jämt senare
Patogenes?
o Autoimmun, autoantikroppar binder till olika strukturer i neuromuskulära övergången och leder till minskad känslighet för acetylkolin
o Troligen finns antigen i thymus som gör att antikroppar bildas. Tymektomi har gynnsam effekt på sjukdomen. Alltid CT thorax (tymeshyperplasi?)
o När antikropparna binder till acetylkolinreceptorreceptor –> aktiverar komplementsystemet –> ger inflammation, leder till minskad mängd receptorer och utslätning av membranet (som annars är veckat). Även antikroppar som blockerar funktion (inte aktiverande av komplementsystemet)
Utredning myasteni?
- Testa uttröttbarhet!
o Det finns scheman för detta
o Ex för ptos, de får titta uppåt ex, även för armar uppåt sträck - Edrofoniumtest
o Acetylkolinesterashämmare (minskar nedbrytning av acetylkolin), vi har en spruta med koksalt och en mer aktiv substans. Vi mäter tiden för ptos ex, sen får patienten vila, vid spruta med edrofonium tar det längre tid till ptos - Neurofys-undersökning: repetitiv nervstimulering – patologiska dekrement (bilden). Mäter uttröttbarheten också
o Ev singelfiber-EMG - Antikroppsanalys
o AChR-ak (90 %)
o MuSK-ak (hos 40-70 % av de som saknar AChR-ak)
o Ak mot tvärstrimmig muskulatur (vanligt vi tymom)
o Titin-ak
o LRP-4-ak
o Cortactin-ak - CT thorax – tymus-hyperplasi? Tymom?
Behandling myasteni?
Utöver
- Komplementinhibition (Ekulizumab)
- FcRn-receptor-hämmare
- Stamcellstransplantation
- Kolinesterashämmare – Mestinon 30-60 mg var 4-6 timmme
o Symtomlindring. - Iv immunoglobuliner/plasmaferes – akut (typ vid inläggning, om det inte är infektion etc)
o Kortison – OBS: risk för försämring initialt. Eventuellt först immunoglobuliner för stabilisering - Immunomodulerande behandling: azatioprin, ciklosporin, cyklofosfamid, metotrexat, takrolimus, rituximab
- Tymektomi
o Vid hyperplasi eller tymom
o Effekt kan ta upp till året
- Lambert Eatons myastena syndrom (LEMS)
o Paramallign eller autoimmun (50/50)
o Presynaptisk störning – autoantikroppar mot kalciumkanaler hämmar inflödet av calcium –> mindre ACh frisätts
o Neurofys visar inkrement (mer kraft i början för att sedan sjunka) - Kongenitala myasteni
o Ärftliga (ofta recessiva)
o Pre, synaptisk eller postsynaptisk (75 %)
Vad beskrivs övergripande?
Olika myastena tillstånd
Spastisk pares, stegrade reflexer, babinskis tyder på?
Övre motorneuronskada
Slapp pares, muskelatrofier, svagare reflexer, fascikulationer
Tyder på?
Nedre motorneuronskada
- Sporadiskt vuxna
o Progressiv muskelatrofi
o Progressiv bulbär pares
o Primär lateralskleros (övre motorneuronpåverkan initialt) men alla tre utvecklas till en ALS - Genetiska vuxna
o ALS (kan vara)
o SMA 4 (spinal muskelatrofi)
o Kennedy syndrom (spinobulbär muskelatrofi), långsamt förlopp - Genetiska barn
o SMA 1,2,3,0
o SMARD 1,2 - Infektiösa
o Polio
o HTLV1 - Toxiska
o Konzo (cyanidförgiftning till följd av kasavakost) - Metabola
Vad beskrivs övergripande?
Motorneuronsjukdomar
- Amyotrofisk lateralskleros, uttalad muskelatrofi och sklerosering i ryggmärgen
- Drabbar både övre och nedre motorneuron
Vad beskrivs?
ALS
- Epidemiologi
o Incidens 2-4/100 000
o Prevalens 6-9/100 000
o 600-700 lever med sjukdomen. Vanligast insjukna 45-75 års ålder. 200 insjuknar varje år
o 5-10 genetiskt - Riskfaktorer
o Ålder, manligt kön, ärftlighet, lågt BMI, rökare, låg alkoholkonsumtion - Skyddsfaktorer
o Ev minskad risk om T2D, hög kaffekonsumtion och högt BMI
Vad gäller ovan?
ALS
ALS
- Progredierande degenerativ motorneuronsjukdom, utan platåer
Kardinalsymtom?
o Muskelsvaghet (ofta assymmetrisk)
o Muskelatrofi
o Fascikulationer (ryckningar i muskler)
ALS
- Kardinalsymtom
o Muskelsvaghet (ofta assymmetrisk)
o Muskelatrofi
o Fascikulationer (ryckningar i muskler)
Kardinaltecken?
o Övremotorneurontecken (babinski i ena benet)
o Nedre motorneurontecken (muskelatrofi i andra, fascikulationer)
o 30-48 % har kognitiva tecken i slutskedet (minst 5-8 % utvecklar demens)
ALS
Diagnostik?
Utöver
o Blodprovsanalys
o Muskelbiopsi (för att skilja mot inklusionskroppsmyosit)
o DNA-analys vid familjär disposition för ALS (genetisk testning)
o Inget specifikt ALS-prov
o Diagnosen är en exklusionsdiagnos (MR hals/huvud/rygg
o Anamnes (initialt assymetriskt lokaliserad)
o EMG (denervationsaktivitet)
o Neurografi
o LP (neurofilament nästan alltid förhöjt men inte specifikt)
ALS
Vad är viktigt att tänka på gällande differentialdiagnostik?
Det finns många sjukdomar som kan leda en i fel riktning mot en ALS-diagnos.
Feldiagnostik inte ovanligt!
o Påverkan i 3 (trolig 2) kroppsregioner: bulbärt, cervikalt, thorakalt, lumbalt med påverkan av båda nedre och övre motorneuron är drabbade och det föreligger progress över 12 månader
o Men det blir sent i sjukdomen, de behöver information tidigare –> Gold coast criteria: utredningen ska utesluta annan diagnos.
Kriterier för?
ALS
ALS
- Att ge ALS-besked
o Inte telefon! - ALS-team
o SSK, Logoped, dietist, lungmedicin, palliativ sjukvård
o Möten 1 ggr/månad (de som följs har längre överlevnad)
Behandling generellt?
Riluzole (blockerar glutamaterg neurotransmission) så tidigt som möjligt, bromsar progress
ALS
Vad kan vara viktigt att symtomatiskt behandla?
Utöver behandling för
o Affektlabilitet
o Spasticitet
o Smärta
o Salivöverskott
o Bronkial sekretstagnation
o Ångest, depression
o Sväljsvårigheter (PEG, sond etc)
o Andningspåverkan (Bi-level, tom trac, TRAC)
ALS
- Prognos
o Medianöverlevnad obehandlad 2-3 år med betydande variation
Hur förlängt blir livet med tidigt insatt riluzole?
3 månader till 1 år
- Prognos
o Bättre prognos hos yngre, tidigt spastiska, högt BMI, följs av speciella team
o Sämre prognos vid tidig kognitiv påverkan (svårt få optimal hjälp med andning), tidig andningspåverkan, vissa genetiska varianter
o Ingen skillnad mellan kön - Palliativ vård
o Viktigt!
Vad gäller ovan?
ALS
