Tutoria 2 - Parte II Flashcards
Doenças
Explique o significado de glomerulopatia primária e secundária.
Glomerulopatias podem ser primárias ou secundárias
- Nas primárias, as alterações glomerulares representam o sítio principal ou único de lesão.
- As secundárias referem-se a modificações glomerulares que ocorrem em doenças sistêmicas, de etiologia diversa, e que afetam o glomérulo, seja doença imunitária (lúpus eritematoso sistêmico), metabólica (diabetes melito), vascular (poliarterite nodosa), hematológica (drepanocitose), desordens vasculares como hipertensão, ou hereditária (síndrome de Alport).
O que é síndrome nefrótica?
- Proteinúria maciça, com perda diária de 3,5 g de proteínas na urina ou mais, em adultos.
- Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina menores que 3 g/dL
- Edema generalizado, considerado a manifestação clínica mais óbvia
- Hiperlipidemia e lipidúria (presença de lipídios na urina)
Quais as causas da síndrome nefrótica?
- Em todas, há um desarranjo nas paredes dos capilares do glomérulo que resulta em aumento da permeabilidade a proteínas plasmáticas.
- Qualquer aumento na permeabilidade, resultante de alterações estruturais ou físico-químicas da membrana basal glomerular (MBG), permite que as proteínas escapem do plasma para o filtrado glomerular.
Qual relação da síndrome nefrótica com a hipoalbuminemia?
Qualquer aumento na permeabilidade, resultante de alterações estruturais ou físico-químicas da membrana basal glomerular (MBG), permite que as proteínas escapem do plasma para o filtrado glomerular. Com a proteinúria de longa duração ou severa, a albumina sérica estará reduzida, resultando em hipoalbuminemia e em queda na pressão plasmática coloidosmótica.
Qual relação da síndrome nefrótica com o edema?
A diminuição no volume intravascular e no fluxo sanguíneo renal desencadeia aumento na liberação de renina pelas células justaglomerulares renais. A renina, por sua vez, estimula o eixo angiotensina-aldosterona, que promove a retenção de sal e água pelo rim. Essa tendência é exacerbada pela redução na secreção cardíaca de fatores natriuréticos. Em face da proteinúria contínua, essas alterações agravam ainda mais o edema e, se não corrigidas, podem levar ao desenvolvimento de edema generalizado (denominado anasarca). No início, há discreta ou nenhuma azotemia, hematúria ou hipertensão.
Qual relação da síndrome nefrótica com a hiperlipidemia?
A origem da hiperlipidemia é mais obscura. Presumivelmente, a hipoalbuminemia desencadeia um aumento na síntese de lipoproteínas no fígado ou a proteinúria maciça provoca a perda de um inibidor da sua síntese. Há também transporte anormal de partículas lipídicas circulantes e diminuição no seu catabolismo.
A lipidúria, por sua vez, reflete o aumento na permeabilidade da MBG para lipoproteínas.
As frequências relativas de muitas causas de síndrome nefrótica variam de acordo com a idade. Exemplifique.
- Em crianças de 1-7 anos de idade, por exemplo, a síndrome nefrótica é quase sempre causada por uma lesão renal primária
- Entre os adultos é mais frequente devido a manifestações renais de doenças sistêmicas. As causas mais comuns de síndrome nefrótica sistêmica em adultos são diabetes, amiloidose e lúpus eritematoso sistêmico.
Quais são as características da doença de lesão mínima?
A doença de lesão mínima é uma desordem relativamente benigna e a mais frequente causa de síndrome nefrótica em crianças.
- À microcopia óptica, o glomérulo tem aparência normal, mas evidencia obliteração difusa de pedicelos quando visto ao microscópio eletrônico.
- Embora possa ocorrer em qualquer idade, essa condição é mais comum em crianças de 1-7 anos de idade.
Qual é a patogenia da doença de lesão mínima?
A patogenia da proteína na doença de lesão mínima continua a ser elucidada. Mas, com base em alguns estudos experimentais, uma proteína foi atribuída a um fator circulante, possivelmente derivado de linfócitos T, que causa danos em podócitos e obliteração de pedicelos.
Acaba com a fixação de ânions nas proteínas de podócitos ou capilares glomerulares.
Qual o curso clínico da doença de lesão mínima?
- A doença se manifesta com o desenvolvimento insidioso da síndrome nefrótica em criança saudável. Na maioria dos pacientes, não há hipertensão, e a função renal é preservada.
- A perda proteica usualmente está confinada às proteínas menores do plasma, principalmente albumina (proteinúria seletiva).
- O tratamento é feito com corticoterapia.
Quais são as características da doença de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)?
- Um GEomer (glomeruloesclerose focal e segmentar) é caracterizado historicamente por esclerose (endurecimento patológico de tecidos, devido à produção excessiva de tecido conjuntivo intersticial) afetando alguns mas não todos os glomérulos (distribuição focal) e usando apenas um segmento afetado (segmentado).
- Esse quadro histológico freqüentemente está associado à síndrome nefrótica. Um GFS pode ser primário (secundário) ou secundário.
Qual é a patogenia da nefropatia membranosa?
Na maior parte das membranas glomerulares, ocorre uma auto-imunidade contra receptores ou infecções bovinas (sangue anti-albumina bovina catiônica sérica), absorvidos após o consumo de leite ou carne bovina.
A nefropatia membranosa é uma forma crônica de glomerulonita mediada por imunocomplexos, induzida por captadores que reagem in situ com antígenos endógenos ou que se implantam no glomérulo.
Qual é a patogenia da doença de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)?
- Uma patogenia da glomeruloesclerose focal e segmentar primária é desconhecida. Alguns pesquisadores têm sugerido que o GFS seja uma fase na evolução da doença de lesão mínima.
- Em todo caso, as lesões nos podócitos representam o evento inicial para o GFS primário.
- Uma deposição de massas hialinas sem glúten representa o volume de proteínas plasmáticas e lipídios em focos de lesão, onde ocorre esclerose. IgM e proteínas do complemento são freqüentemente encontradas nas lesões e, por isso, são causadas por danos inespecíficos nos glomérulos danificados.
Qual é o curso clínico da doença de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)?
Em crianças, é importante distinguir um GFS da doença de lesão mínima, uma vez que o curso clínico das duas é marcado de maneira diferente. A incidência de hematúria e hipertensão é mais alta em pessoas com GFS do que aquelas com doença de lesão mínima; em geral, uma resposta a corticoesteroides é baixa.
Características da nefropatia membranosa.
- É uma doença lentamente progressiva bastante comum entre 30-60 anos de idade.
- Caracterizado morfologicamente pelo volume de depósitos de imunoglobulinas ao longo da superfície subepitelial da membrana basal. Inicialmente, o glomérulo pode ser apresentado normal na microscopia óptica, mas em casos mais tardios. Mostrar espessamento difuso das paredes dos capilares.
- Em torno de 85% dos casos de membrana nefropatia são afetados por autoanticorpos que reagem (reação cruzada) com antígenos expressos pelos podócitos. Sua ocorrência (nefropatia membranosa secundária) é secundária a outras doenças sistêmicas como infecções e drogas.
Qual a patogenia da nefropatia membranosa?
- A nefropatia membranosa é uma forma crônica de glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, induzida por anticorpos que reagem in situ com antígenos endógenos ou que se implantam no glomérulo.
- Um antígeno endógeno de podócitos, o receptor fosforilase A2, é o antígeno mais frequentemente envolvido na produção de autoanticorpos.
- Os anticorpos que são produzidos reagem com um antígeno localizado na parede capilar do glomérulo, resultando na deposição de material granular (formação de imunocomplexos in situ) e proteinúria, sem inflamação severa.
- Um curioso aspecto dessa doença é que o complexo antígeno-anticorpo causa dano nos capilares, apesar da ausência de células inflamatórias. Provavelmente, ocorre lesão pela ativação do complemento, que está comumente presente nas lesões da nefropatia membranosa. É hipotetizado que a ativação do complemento leva à formação do complexo de ataque à membrana C5b-C9, que lesa diretamente as células mesangiais e podócitos, causando proteinúria e perda das fendas filtrantes.
Histologicamente qual o principal achado da nefropatia membranosa?
- É o espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular. A microscopia revela que esse esse espessamento é causado, em parte, pela formação de depósitos subepiteliais entre a membrana basal glomerular e as células epiteliais que a recobrem (padrão de cúpula ou espícula).
- Com a progressão da doença, essas espículas fecham-se sobre os depósitos imunes, incorporando-os à MBG. Como em outros casos de síndrome nefrótica, os pedicelos apresentam-se obliterados.
- Com o progredir da doença, os depósitos incorporados podem eventualmente desparecer, formando cavidades na MBG. A deposição progressiva de matriz na membrana basal glomerular induz o espessamento da membrana basal, fazendo com que o glomérulo possa sofrer esclerose. A imunofluorescência mostra depósitos granulares típicos de imunoglobulinas e complemento ao longo da MBG.
A maioria dos casos de Nefropatia membranosa apresenta-se como?
Síndrome nefrótica com a proteinúria não seletiva. Não é responsiva a terapia com corticosteroides
O que é síndrome nefrítica?
Inicio usualmente agudo, caracterizada por:
- Hematúria com glóbulos vermelhos dismórficos e cilíndros hemáticos lançados na urina;
- Hipertensão
- Oligúria
- Azotema, é uma alteração bioquímica que se refere a uma elevação plasmática/sanguínea dos níveis de compostos de nitrogênio (como ureia, ácido úrico, creatinina, proteínas). Esta deve-se amplamente a uma taxa de filtração glomerular insuficiente;
Como uma síndrome nefrítica se apresenta em relação à nefrótica?
Como se dá como lesões?
- Embora a proteinúria e MESMO o edema also possam PRESENTES Estar, ELES usualmente Não São severos Como na síndrome nefrótica.
- Como lesões que causam uma síndrome nefrítica, sofrem proliferação de células dentro do glomérulo , freqüentemente acompanhadas por infiltrado leucocitário inflamatório.
Explique o porquê de cada fator na síndrome nefrítica.
hematúria
A reação inflamatória lesa gravemente as paredes dos capilares, permitindo que o sangue passe para a urina e induzindo alterações hemodinâmicas que levam à redução da TFG.
Explique o porquê de cada fator na síndrome nefrítica.
Redução da TFG
- Essa reação inflamatória é gravemente como paredes dos capilares , permitindo que o sangue passe para a urina e induzindo alterações hemodinâmicas que levam à redução do TFG.
- Um TFG reduzido é manifestado clinicamente por oligúria , retenção de fluidos e azotemia.
Explique o porquê de cada fator na síndrome nefrítica.
Hipertensão
A hipertensão é provável ou o resultado da retenção de fluidos e algum aumento na liberação de renina a partir do aro é isquêmico.
Quais doenças estão relacionadas com uma síndrome nefrítica?
- Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda
- Nefropatia por IgA
- Nefrite hereditária (síndrome de Alport)
Explique a doença de Berge.
doença de Berge = nefropatia por IgA
Carcaterize a glomerulonefrite pós-infecciosa aguda (pós-estreptocócica)
- É uma das desordens glomerulares que ocorre mais frequentemente e tem como causa a deposição glomerular de imunocomplexos resultando em dano às células glomerulares e infiltração de leucócitos, especialmente neutrófilos.
- O caso clássico de GN pós-estreptocócica se desenvolve em crianças, 1-4 semanas após a recuperação de uma infecção estreptocócica do grupo A.
Qual a patogenia da glomerulonefrite pós-infecciosa aguda (pós-estreptocócica)?
- É uma doença imunomediada na qual a lesão tissular é primariamente causada pela ativação do complemento pela via clássica.
- Ambos ativam a via alternativa do complemento e têm afinidade por proteínas glomerulares e plasmina. Não é claro se os complexos imunes são formados principalmente na circulação ou in situ (o último por ligação de anticorpos a antígenos bacterianos implantados na MBG).
Qual a morfologia da glomerulonefrite pós-infecciosa aguda (pós-estreptocócica)?
- A celularidade aumentada dos tufos glomerulares que afeta quase todos os glomérulos, por isso é difusa. A celularidade aumentada é causada por proliferação das células endoteliais e mesangiais, além de infiltração de neutrófilos e monócitos.
- Estudos usando imunofluorescência revelam depósitos granulares de IgG e complemento dispersos nas paredes dos capilares e de algumas áreas mesangiais, correspondendo aos depósitos visualizados ao microscópio eletrônico. Esses depósitos usualmente desaparecem em cerca de dois meses.
Qual é o curso clínico da glomerulonefrite pós-infecciosa aguda (pós-estreptocócica)?
Tende a ter seu inicio abrupto, carcaterizado por mal-estar, febre leve, náusea e síndrome nefrítica.
A urina parece marrom turva
Carcaterize as nefropatias por IgA.
- Começa como um episódio de hematúria macroscópica que ocorre 1-2 dias após uma infecção inespecífica do trato respiratório superior.
- A hematúria dura vários dias e em seguida desaparece, podendo recorrer em poucos meses. pode haver dor no local.
- A marca da doença é a deposicao de IgA no mesângio.
Qual a patogenia das nefropatias por IgA?
- Evidências acumuladas sugerem que a nefropatia por IgA está associada a uma anormalidade na sua produção e depuração ou mesmo na produção de anticorpos contra a IgA glicosilada anormalmante.
- A IgA, a principal imunoglobulina das secreções mucosas, está aumentada em 50% dos pacientes com nefropatia por IgA, devido ao aumento da produção de IgA subtipo I por plasmócitos na medula óssea
- Estudos também sugerem uma anormalidade na glicosilação da imunoglobulina IgA I, reduzindo a depuração plasmática e favorecendo a sua deposição no mesângio. Essa IgA I anormal pode também expulsar anticorpos IgG glicano-específicos.
- Indivíduos suscetíveis geneticamente, com exposição respiratória ou gastrointestinal a microrganismos ou outros antígenos (p. ex., vírus, bactérias, proteínas alimentares) podem desenvolver aumento na síntese de IgA, algumas das quais são anormalmente glicosiladas, e a deposição de IgA e de imunocomplexos contendo IgA no mesângio, onde ativam a via alternativa do complemento e iniciam a lesão glomerular.
Qual a morfologia das lesões na nefropatia por IgA?
O glomérulo pode ser normal ou apresentar espessamento mesangial e inflamação segmentar confinada a alguns glomérulos (GN proliferativa focal), proliferação mesangial difusa (GN mesangioproliferativa) ou, mais raramente, GN com crescentes.
Qual o curso clínico das nefropatias por IgA?
- Frequentemente acomete criancas e jovens adultos.
- Apresenta hematúria macroscópica após infeccao do sistema repiratório.
- A hematúria dura, geralmente, vários dias e depois diminui, retornando em um período d epoucos meses.
Quais as principais caracteristicas de síndrome nefrótica?
Proteinúria, que resulta em hipoalbuminemia e edema.
- Lesão de podócitos
- Doença de lesão mínima é a mais frequente causa de síndrome nefrótica em crianças, manifestando-se por proteinúria e obliteração de pedicelos glomerulares sem depósitos de anticorpos; a patogenia é desconhecida; a doença responde bem à terapia com corticoesteroides.
- A GFS pode ser primária (lesão de podócito por mecanismo desconhecido) ou secundária (p. ex., como consequência de glomerulonefrite prévia, hipertensão ou infecções, como pelo vírus da imunodeficiência humana, HIV); o glomérulo mostra obliteração focal e segmentar da luz do capilar e perda de pedicelos; a doença frequentemente é resistente à terapia e pode progredir para doença renal de estágio final.
- Nefropatia membranosa é causada por uma resposta autoimune, a maioria frequentemente direcionada contra os receptores de fosfolipase A2 dos podócitos; é caracterizada por depósitos subepiteliais granulares de anticorpos causando espessamento da MBG, perda de pedicelos e infiltrado inflamatório ausente ou discreto; a doença frequentemente é resistente à terapia de corticosteroide.
Quais as principais caracteristicas de síndrome nefrítica?
Hematúria, oligúria com azetemia, proteinúria e hipertensão.
- A mais comum causa é a lesão glomerular imunomediada, em que as lesões são caracterizadas por alterações proliferativas e infiltrado leucocitário.
- A glomerulonefrite pós-infecciosa aguda, geralmente, ocorre após infecção estreptocócica em crianças e adultos jovens, mas pode também ocorrer em consequência de infecções por muitos outros microrganismos; é causada por deposição de imunocomplexos, principalmente nos espaços subepiteliais, com reação neutrofílica e proliferação de células glomerulares. A maioria afeta crianças em recuperação; o prognóstico é pior nos adultos.
- A nefropatia por IgA, caracterizada por depósitos mesangiais de imunocomplexos contendo IgA, é considerada a maior causa mundial de síndrome nefrítica; é também causa comum de hematúria recorrente; normalmente afeta crianças e jovens adultos e possui curso clínico variável.
- Nefrite hereditária (síndrome de Alport) é causada por mutações nos genes que codificam o colágeno da MBG, manifestando- se com hematúria e proteinúria lentamente progressiva e declínio da função renal; à microscopia óptica, os glomérulos, inicialmente, não apresentam alterações, que apenas aparecem na fase tardia da doença.
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação ao quadro clínico?
- Nefrítica: Edema, hipertensão e hematúria.
- Nefrótica: Edema, hipoalbuminemia e proteinúria
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação ao exame de urina?
- NI: Hematuria e cilíndros hemáticos
- NO: Proteinúria e cilíndros hialinos
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação ao complemento sérico?
NI: baixo
NO: normal
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação ao antecendete estreptocócico?
NI: sim
NO: não
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação à fisiopatologia?
NI: hipervolemia
NO: hipovolemia
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação à recidivas?
NI: Não
NO: Sim
Qual a diferença entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica em relação ao Tratamento?
NI: Diurético
NO: Corticoesteróides
Quais são as síndromes e as apresentações clínicas das doenças renais?
Síndrome nefrítica aguda
- Inicio agudo
- Oligúria
- Hematúria
- Proteinúria discreta moderada
- Hipertensão arterial
- Edema
Quais são as síndromes e as apresentações clínicas das doenças renais?
Síndrome nefrótica
- Proteinúria maciça (>3,5 g/dia)
- Hipoalbuminemia (< 3 g/dia)
- Edema
- Hiperlipidemia
- Lipidúria
Quais as principais glomerulopatias relacionadas a síndrome nefrótica?
- Glomeruloesclerose focal e segmentar → mais importante em adultos
- Doença de lesão mínima → mais importante em crianças
- Nefropatia membranosa
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
Quais as principais glomerulopatias relacionadas a síndrome nefrítica?
- Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda
- Nefropatia por IgA
- Nefrite hereditária (síndrome de Alport)
Qual a morfologia da Lesão mínima?
- A doença de lesão mínima é uma desordem relativamente benigna e a mais frequente causa de síndrome nefrótica em crianças.
- À microcopia óptica, o glomérulo tem aparência normal, mas evidencia obliteração difusa de pedicelos quando visto ao microscópio eletrônico.
- Embora possa ocorrer em qualquer idade, essa condição é mais comum em crianças de 1-7 anos de idade.
- Sob o microscópio óptico, o glomérulo aparece normal, dando assim origem ao nome “doença de lesão mínima”.
- As células dos túbulos contorcidos proximais frequentemente são carregadas de gotículas de proteínas e lipídios, mas essa característica é secundária à reabsorção tubular de lipoproteínas que passam através do glomérulo doente.
- Mesmo sob microscópio eletrônico, a MBG aparece normal. A única anormalidade glomerular óbvia é a obliteração uniforme e difusa dos pedicelos. O citoplasma dos podócitos apresenta-se assim achatado sobre o aspecto externo da MBG, obliterando a rede de arcadas entre os podócitos e a MBG.
- Há também vacuolização de células epiteliais, formação de microvilos e destacamentos focais ocasionais, sugerindoalguma forma de lesão nos podócitos. Com reversão das alterações nos podócitos (p. ex., resposta a corticosteroides), a proteinúria cessa.
Qual a morfologia da doença de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)?
- Na GFS, inicialmente é afetada apenas uma parte dos glomérulos (por isso, o termo focal), principalmente os glomérulos justamedulares. Com a progressão da doença, todos os localizados no córtex também são afetados.
- No exame histológico, a glomeruloesclerose focal e segmentar é caracterizada por lesão em alguns tufos glomerulares, enquanto outros não apresentam lesão (por isso, segmentar). Assim, o envolvimento é tanto focal como segmentar.
- O glomérulo afetado exibe aumento da matriz mesangial, obliteração do lúmen capilar e deposição de massas hialinas e gotículas lipídicas. A microscopia de imunofluorescência frequentemente revela a retenção não específica de imunoglobulinas, usualmente IgM, e proteínas do complemento nas áreas de hialinose. À microscopia eletrônica, os podócitos exibem obliteração dos pedicelos, como na doença de lesão mínima.
Qual a morfologia da nefropatia membranosa?
Histologicamente, o principal achado na nefropatia membranosa é o espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular. A microscopia eletrônica revela que esse espessamento é causado, em parte, pela formação de depósitos subepiteliais entre a membrana basal glomerular e as células epiteliais que a recobrem (padrão de cúpula ou espícula). Com a progressão da doença, essas espículas fecham-se sobre os depósitos imunes, incorporando-os à MBG. Como em outros casos de síndrome nefrótica, os pedicelos apresentam-se obliterados. Com o progredir da doença, os depósitos incorporados podem eventualmente desparecer, formando cavidades na MBG. A deposição progressiva de matriz na membrana basal glomerular induz o espessamento da membrana basal, fazendo com que o glomérulo possa sofrer esclerose. A imunofluorescência mostra depósitos granulares típicos de imunoglobulinas e complemento ao longo da MBG.
