TUMORE TROFOBLASTICO GESTAZIONALE Flashcards
SINONIMO
CORIOCARCINOMA
DEFINIZIONE
Neoplasia altamente maligna, distruttiva e necrotizzante
COMPOSIZIONE
costituita da elementi trofoblastici atipici che proliferano irregolarmente non formando più strutture villose normali o in degenerazione molare
EZIOLOGIA
- Si sviluppa quasi sempre da una gravidanza (gestazionale) che nel 70% dei casi è molare, da un aborto o da una gravidanza a termine.
- Più raramente si sviluppa a seguito di una gravidanza a termine, un aborto o una gravidanza extrauterina.
MANIFESTAZIONE E LATENZA
Si manifesta con latenza di circa un anno.
MORFOLOGIA TUMORE TROFOBLASTICO GESTAZIONALE
è un nodulo dall’aspetto sarcomatoso.
DIFFUSIONE DEL TUMORE TROFOBLASTICO GESTAZIONALE
Diffonde per:
* VIA EMATOGENA:
PERCHE’ AVVIENE DISSEMINAZIONE PER VIA EMATOGENA, a causa della penetrazione nei vasi di elementi neoplastici.
SEDI ELETTIVE DI METASTATIZZAZIONE Le sedi elettive di metastatizzazione sono polmoni, pelvi, vagina, cervello, colonna vertebrale, rene fegato, intestino
* PER CONTINUITÁ: metastatizzano sia attraverso i vasi che irrorano il miometrio ed il parametrio che tramite l’erosione rapida della parete uterina
* PER CONTIGUITÁ metastatizzano interessando organi adiacenti come ovaio, tuba, vescica, uretra, retto
* PER VIA LINFATICA: la metastatizzazione per via linfatica è un evento eccezionale
ANATOMIA PATOLOGICA
- MACROSCOPIA si distinguono due forme:
o NODULARE (più frequente) si presenta come un nodulo irregolare, di colorito scuro necrotico al centro e molto sanguinante
o DIFFUSA infiltra la parete a tutto spessore - MICROSCOPIA: elementi cellulari ipercromici con nucleoli prominenti e talora multipli disposti in ammassi irregolari e polimorfi.
CLINICA
La sintomatologia può essere locale o generale:
* SINTOMATOLOGIA LOCALE: le manifestazioni cliniche dipendono dalla localizzazione endometriale o miometriale del tumore.
o PERDITE EMATICHE irregolari e frammiste a liquame maleodorante per la necrosi tumorale
o DOLORI PELVICI per contrazione dell’utero e interessamento degli organi pelvici
o FREQUENTE RISCONTRO DI TUMEFAZIONI OVARICHE (cisti teco-luteiniche) che possono complicarsi
o NEL CASO DI LOCALIZZAZIONE ENDOMETRIALE L’EROSIONE DELLA PARETE può simulare una gravidanza extrauterina (emorragia interna, con anemizzazione acuta, shock ipovolemico ed emoperitoneo)
* SINTOMATOLOGIA GENERALE:
o ANEMIA
o PROTEINURIA per azione tossica sul rene da parte delle proteine tumorali
o EDEMA
o FEBBRE secondaria alla necrosi e alla liberazione di citochine
o TIREOTOSSICOSI (rara per produzione di HCT)
o SINDROME SUB-OCCLUSIVA per compressione ab-estrinseco sull’intestino
o INSUFFICIENZA RENALE post-renale per compressione dell’uretere
o TOSSE, EMOTTISI, POLMONITE, DOLORE TORACICO, IPERTENSIONE POLMONARE da localizzazione polmonare
DIAGNOSI
- COME SI ESEGUE UNA DIAGNOSI DI GTT IN CASO DI MANCANZA DI UN NODULO,
- Dopo una mola vescicolare si eseguono dei dosaggi seriali di β-HCG,
- β-HCG,aumenta in maniera esponenziale.
- la diagnosi di tumore trofoblastico gestazionale si esegue dopo 3 mesi (diagnosi definitiva).
- Si procede al ricovero, durante il quale si esegue
- Isteroscopia: visualizzare l’utero, per vedere se ci sono eventuali focolai al suo interno;
- Ecografia transvaginale: valuta il volume uterino e la eventuale presenza di aree anecogene circondate dal più ecogeno tessuto trofoblastico indicanti emorragie miometriali
- TC-total body: utile per stadiare la malattia e valutare l’interessamento dei parenchimi (fegato, polmone e cervello) e dei linfonodi
- RM utile per studiare l’architettura miometriale e la pelvi
QUANDO DA MALATTIA DEGENERATIVA PARLO DI TUMORI TROFO-BLASTO GESTAZIONALE GTT… DOPO QUANTO TEMPO DALL’EVACUAZIONE DELLA MOLA? Dopo 2 mesi, valuto le beta. E CHE ACCERTAMENTO FACCIO? VISTO CHE LE BETA DA QUALCHE PARTE DEVONO VENIRE? Ecografia appena arriva… MA LA COSA IMPORTANTE? IL CONCETTO è CHE HO B-HCG ALTE E DEVO CAPIRE DA DOVE VENGONO
La sede può essere ovunque quindi faccio TAC-totalbody poi isteroscopia se ci sono dei focolai dentro UTERO
COSA FARE NEL CASO DI NEOPLASIA OCCULTA
Nel caso di neoplasia occulta è possibile la radioimmunolocalizzazione con anticorpi anti hCG
COME FARE DIAGNOSI PRECOCE DI CORIOCARCINOMA
La diagnosi precoce del corioncarcinoma può essere fatta solo col monitoraggio sistematico della produzione di gonadotropina corionica in pz con pregressa mola.
6 Esame ginecologico: rivela un utero aumentato di volume con caratteri gravidici e talvolta coesistono tumefazioni annessiali (cisti tecoluteiniche) o noduli in vagina (metastasi);
7 esame istologico: dal punto di vista istologico la diagnosi è quasi impossibile.
TERAPIA
Dopo aver concluso gli accertamenti diagnostici cosa facciamo? Partiamo con una chemioterapia di prima linea:
* Terapia di prima scelta: chemioterapia con metotrexate più acido folico dopo 30 ore (monoterapia), altrimenti metotrexate attacca acido folico e non i villi. Se fallisce [β-HCG continua a salire], faccio EMACO;
* Terapia di seconda scelta: EMACO (Etoposide, Metotrexate, Actinomicina-d, Ciclofosfamide, Oncovin® [Vincristina]), ha il 100% di efficacia nei tumori trofoblastici;
Con EMACO quindi tratto stadi 2, 3 e 4.
COME SAPPIAMO SE LA PZ STA RISPONDENDO A TERAPIA
[riguardo EMACO]
FINO A QUANDO E’ NECESSARIO SOMMINISTRARE LA TERAPIA Somministrare, se possibile, fino a che si ottengono 3 livelli consecutivi di HCG normali misurati settimanalmente. Per ridurre il rischio di recidiva si dovrebbero somministrare altri 2 cicli aggiuntivi dopo azzeramento.
Quando possiamo fare l’isterectomia?
Quando non si ha più positività alla β-HCG.
TERAPIA NEL CASO IN CUI NON SIANO SODDISFATTI I CRITERI DI TRATTAMENTO
Il primo atto a valenza sia diagnostica che terapeutica è lo svuotamento della cavità uterina che può rappresentare l’unico approccio qualora non siano soddisfatti i criteri di trattamento:
1) Presenza di perdite ematiche persistenti in associazione ad un plateau di β-hcg
2) Valori di bhcg superiori a 20.000 ui/l dopo 4 settimane dallo svuotamento della gravidanza molare
3) β-HCG in aumento per tre dosaggi consecutivi
4) Diagnosi istologica di corioncarcinoma
5) Dosabilità dei markers dopo 4-6 mesi dallo svuotamento
6) Presenza di metastasi
COME VIENE DECISO IL MOMENTO CORRETTO PER INIZIARE IL TRATTAMENTO
Il momento per iniziare il trattamento viene deciso monitorando la curva dell’Hcg
SU CHE COSA VA BASATA LA SCELTA DEL TRATTAMENTO
fattori prognostici che ne condizionano l’evoluzione
STADIO 1 →Malattia confinata all’utero
STADIO 2 → Malattia coinvolgente l’apparato genitale (annessi, vagina, parametri)
STADIO 3 → Tumore coinvolgente i polmoni
STADIO 4 → Altre metastasi
A:senza fattori di rischio
B:con 1 fattore
C:con 2 fattori
FATTORI DI RISCHIO
- HBG> 10.000 UI/l
- DURATA DI MALATTIA > 6 MESI DOPO LA PRECEDENTE GRAVIDANZA
Prognosi
PROGNOSI
stadio I → basso rischio
stadio II -stadio III → basso rischio o alto rischio (punteggio > 8)
stadio IV → alto rischio
QUALI SONO I CASI IN CUI DEVO FARE LA PROFILASSI OLTRE CHE ALL’INTERVENTO ?
hcg iniziali molto elevate devo fare sempre la profilassi oltre intervento.
SCHEMI TERAPEUTICI SULLA BASE DEL RISCHIO
Gli schemi terapeutici sono i seguenti:
* Basso rischio: chemioterapia con metotrexate più acido folico dopo 30 ore (monoterapia), altrimenti metotrexate attacca acido folico e non i villi. Se fallisce, si fa EMACO;
* Medio rischio: EMACO (Etoposide, Metotrexate, Actinomicina-d, Ciclofosfamide, Oncovin [Vincristina]), ha il 100% di efficacia nei tumori trofoblastici;
* Alto rischio: EMACO;
Con EMACO quindi tratto stadi 2, 3 e 4.
COME SI VALUTA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EMACO
EMACO La risposta alla terapia si valuta monitorando le β-HCG nel tempo, eventualmente si integra con TC.
[riguardo EMACO] Somministrare, se possibile, fino a che si ottengono 3 livelli consecutivi di HCG normali misurati settimanalmente. Per ridurre il rischio di recidiva si dovrebbero somministrare altri 2 cicli aggiuntivi dopo azzeramento.
UNA DONNA DI 40 ANNI CHE HA GIA AVUTO FIGLI PER ESSERE ANCORA PIU SICURI COSA SI PUO FARE?
Isterectomia
COME TRATTO? isterosuzione e curettage che può essere contemporaneo o distanziato; l’importante è svuotare la mola! dopo doso la beta-HCG e CI SONO CASI IN CUI POSSO MANDARE SUBITO LA PAZIENTE A CASA E ALTRI IN CUI DEVO FARE UN ULTERIORE?
