carcinoma dell'endometrio, Flashcards
carcinoma dell’endometrio, epidemiologia
, tumore più frequente in assoluto tra i tumori ginecologici, donne tra 45 e 65 anni, donna spesso obesa, nullipara, tumore florido,HA AVUTO AUMETO DI INCIDENA
CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO, PROGNOSI
E’ generalmente un tumore con buona prognosi, contrariamente al k ovarico. Ha un elevato indice di curabilità, con un tasso di sopravvivenza al primo stadio pari al 85-90%. Nel caso in cui si verifichino recidive la prognosi è pessima, la pz va incontro a morte certa dopo 1 due anni, nonostante la terapia.
PATOGENESI K DELL’ENDOMETRIO
generalmente sono tumori ormonodipendenti, spesso è su base iperplastica, recettori che rispondono bene alla terapia ormonale . Unici tumori svincolati dal controllo ormonale sono quelli dell’età più avanzata, superiore a 65 aa,
FATTORI DI RISCHIO K ENDOMETRIO
- E’ UN TUMORE DEL PROGRESSO, legato al cambiamento dello stile di vita nel dopoguerra
1 alimentazione ricca di grassi di origine animale e di carne,
2 ormoni ed integratori, possono portare alla stimolazione di un focolaio neoplastico in fase iniziale,
3 indiscriminato uso di farmaci
5 età peri post menopausale, rarissimi prima dei 40 anni
6 stato socio economico medio alto, più frequente nei paesi industrializzati
7 nulliparità, sembra che la gravidanza abbia un ruolo protettivo,
8 aumentata esposizione agli estrogeni endogeni - anovularietà, le pz che non ovulano hanno una memoria estrogenica non controbilanciata dal progesterone,
- sdr di stein leventhal pcos
- obesità, tessuto adiposo è un serbatoio di estrogeni,
- epatopatie e cirrosi, causano mancata eliminazione di estrogeni ed accumulo degli stessi
- epatopatia e cirrosi, determinano mancata eliminazione di estrogeni e quindi loro accumulo
9 familiarità per tumori ormono dipendenti,
10 assunzione di estrogeni in menopausa senza protezione con progestinici
FATTORE PROTETTIVO K ENDOMETRIO
pillola, grande prevenzione primaria
K ENDOMETRIO, DIAGNOSI
- donne con perdita ematica, ISTEROSCOPIA esame di primo livello,
SCREENING,
- eco transvaginale ecotv, si misura lo spessore della parete uterina, se è inferiore a 4 mm non ci si deve preoccupare, ma se supera i 5 mm, si fa automaticamente l’isteroscopia, il limite si sposta ad 8 mm nel caso di pz che fanno terapia sostitutiva con estrogeni,
- PARAMETRI DI RIFERIMENTO IN MENOPAUSA PER ESEGUIRE L’ISTEROSCOPIA
- Spessore non superiore a 4 mm in pz che non fanno terapia ormonale sostitutiva
- Spessore non superiore ad 8 mm in pz che fanno terapia ormonale
- In menopausa, se spessore è inferiore ad 1 mm, ecotv si fa ogni 12 mesi
- Tra 2 e 4 mm eco tv ogni 3 mesi,
- Isteroscopia, esame di secondo livello, ambulatoriale, necessita dilatazione
- Isteroscopia operativa,
- Biopsia ed esame istologico
STADIAZIONE K ENDOMETRIO
- Esame clinico
- Ecografia con sonda vaginale
- Isteroscopia
- Cistoscopia,
- Rettoscopia,
- Urografia,
- Linfografia,
- Tc valutazione linfonodi,
- Rmn, alto costo e scarsa disponibilità
- Scintigrafia ossea ed epatica
- Markers ca 125
SINTOMATOLOGIA K ENDOMETRIO
- PERDITA EMATICA, menometrorragie, metrorragie in menopausa, spotting intermestruale,
- LEUCOXANTORREA, perdita bianco giallastre maleodoranti, legate alla distrofia vaginale,
- ALGIE PELVICHE molto tardive e legate all’infiltrazione
- DISTURBI VESCICALI O RETTALI
TERAPIA K ENDOMETRIO, TRATTAMENTO STANDARD
- Intervento chirurgico in laparotomia, anche se alcuni lo fanno in laparoscopia,
- Scarsa chemio e radio sensibilita
- TRATTAMENTO STANDARD, intervento chirurgico in laparotomia,
- INIZIO, prelievo liquido libero in addome, nel caso in cui non ci sia si effettua un washing peritoneale, poi si preleva con un cateterino e si manda ad analizzare
- Intervento consiste in un isterectomia semplice extrafasciale, asportanto circa 2 cm di colletto vaginale,
- Annessiectomia bilaterale in blocco, utero, ovaie, tube, rimosse in un unico pezzo operatorio,
- Se non è già stata fatta in laparoscopia, al termine dell’intervento si effettua una linfoadenectomia pelvica ed eventualmente lomboaortica,
- Ci si limita alla chirurgia quando il tumore è in un primo stadio, se va oltre si associa radio e chemioterapia mantenendo invariata la tecnica chirurgica (non si effettua una demolizione maggiore asportando retto o altri organi vicini). La chemioterapia può essere fatta contemporaneamente alla radio o successivamente
TRATTAMENTO STADIO I K ENDOMETRIO
- 1) Washing peritoneale
- 2) Isterectomia totale addominale, dopo rimozione utero dovrebbe essere aperto e valutato per capire infiltrazione,
- 3) Annessiectomia bilaterale anche nelle giovane, è un tumore ormone dipendente
- 4) Asportazione di colletto vaginale, circa 2 cm (per vedere le metastasi)
- 5) Linfoadenect.pelvica e lombo-aortica (rischio emorragie, si esegue per via laparoscopica)
PZ OBESE K ENDOMETRIO
se infiltrazione è minore del 50% ed il grading è basso si può evitare la linfoadenectomia
K ENDOMETRIO, ALTERNATIVA TERAPEUTICA ST I
- 1) linfoadenectomia pelvica per via laparoscopica, 2) se N-: isterectomia vaginale.
- 3) -annessiectomia bilaterale-
- Via vaginale: pazienti anziane, obese, con alto rischio operatorio oppure casi a basso rischio, che non necessitano di linfoadenectomia
TRATTAMENTO ST II E ST III FOCALE, STANDARD CHIRURGICO MINIMALE
- 1) WASHING
- 2) ISTERECT.EXTRAFASCIALE + AA
- 3) SAMPLING LINFONODALE ILIACO EXT-INT-COMUNE
- 4) COLLETTO VAGINALE
TERAPIA ST IIA
solo mucosa endocervicale, prognosi simile a st I) : ITA + aa + colpectomia 1/3 superiore + LA
TERAPIA ST IIB
(infiltrazione stroma): se pz relativamente giovani ed in condizioni generali buone Wertheim Meigs (conservando le ovaie), se pz anziane e/o cattive condizioni generali ITA + AA + colpectomia 1/3 superiore + LA seguito da radioterapia
TERAPIA ST III K ENDOMETRIO
- Reperto introperatorio (trovato mentre si operava un primo stadio): ITA + AA + colpectomia 1/3 superiore seguito da radioterapia
- Reperto postchirurgico (non segni di diffusione extrauterina): diffusione parametriale, ovarica, vaginale, linfonodale: radioterapia (eventualmente brachiterapia).
TERAPIA ST IV, K ENDOMETRIO
- La pz generalmente sopravvive solo 2 mesi.
- RT palliativa
- Chemio palliativa(la chemio viene usata in maniera non palliativa per il sieroso capillifero o per l‟endometriode G3 per evitare le recidive)
- Ormono-terapia ad alte dosi(MAP e GnRH analoghi)
TERAPIA K ENDOMETRIO DONNE GIOVANI
Terapia conservativa in donne giovani: numero limitato di casi, esame cavità ripetuti + terapia progestinica ev. IUD (Mirena), ev. ablazione settoriale. Solo in centri di riferimento, risultati per ora promettenti con gravidanze riportate nelle casistiche.
- [internet: Mirena è uno IUD (Intra Uterine Device, o IUS Sistema Intra Uterino) che rilascia l’ormone levonorgestrel all’interno dell’utero]
TERAPIE ADIUVANTI K ENDOMETRIO Q
radioterapia ext, brachiterapia, chemioterapia, chemio-radioterapia, ormonoterapia.
- BRACHITERAPIA, consente di fare un trattamento radioterapico più breve, si fa nel caso in cui il k dell’endometrio invada il collo dell’utero o la cupola vaginale, serve a completare la radioterapia a fasci esterni
TERAPIA ORMONALE K ENDOMETRIO
- Oggi non viene quasi piu’ utilizzata nel k endometrio, pressocchè abolita, si usano in casi molto gravi, in pz con invasione di vescica e retto, al 2° o 3° stadio, non si fa né trattamento chirurgico né radioterapico, con scopo non curativo ma di allungamento della sopravvivena e miglioramento della qualità della vita,
- Uso di farmaci come il megestrolo acetato,
CHEMIOTERAPIA K ENDOMETRIO
E’ necessario quando si ha un interessamento linfonodale alto,
- È generalmente solo una chemioterapia di salvataggio, dopo recidiva post chirurgica ERT,
- Nell’endometrio si fa in genere platino e taxolo, per periodo di tempo indeterminato
- FOLLOW UP K ENDOMETRIALE
Controllo ogni 6 mesi per 5 anni, è raro che compaiano recidive dopo i 2 anni,
- Dopo i 5 anni la pz può considerarsi guarita, e deve riprendere a fare i controlli di routine attuali
- CONTROLLI
- visita ginecologica ed ecografia transvaginale e pap test,
- Tc una volta all’anno per 5 anni
- Marker tumorali, non aiutano, può salire CA 125 nelle recidive
- Nei vasi dubbi PET, elevata sensibilità, minor specificità
PRECURSORI E STORIA NATURALE, COMPONENTI MUCOSA ENDOMETRIAELE
La mucosa endometriale è composta da due componenti:
- ghiandole
- stroma (stroma citogeno endometriale).
* Iperplasie semplici: ghiandole e stroma aumentano entrambi, in maniera proporzionale
PROGNOSI IPERPLASIA SEMPLICI
Sono le alterazioni associate ad una prognosi migliore
- Iperplasie complesse
Aumentano le ghiandole ma lo stroma non aumenta;
NATURA IPERPLASIE COMPLESSE
PRECANCEROSI
- Iperplasie con atipie
le ghiandole continuano ad aumentare e lo stroma addirittura diminuisce, divenendo praticamente invisibile nel preparato, praticamente non si trova più stroma nel preparatoQ
CLASSIFICAZIONE,TIPO ISTOLOGICO ENDOMETRIOIDE , PATOGENESI
è un tumore estrogeno dipendente legato agli ormoni, florido, pieno di recettori ed estrogeni ecc…) , con una proliferazione di tipo cerebroide nella cavità uterina;
EPIDEMIOLOGIA TUMORE ENDOMETRIOIDE
è tipico della donna di 50 anni, in età perimenopausale, la paziente è spesso obesa e nullipara,
CARATTERISTICHE TUMORI ENDOMETRIOIDE
- Il tumore è florido, insorge spesso su base iperplastica e ha dei recettori che rispondono molto bene alla terapia ormonale;
- Estrogeno dipendente
- Da iperplasia/ricco di recettori ormonali
- Tumore di tipo 2 – sieroso papillifero: tumore della senilità
MORFOLOGIA
parte dall’atrofia, c’è una scomparsa della mucosa, dall’ atrofia compaiono dei focolai di carcinoma.
- Utero piccolo, vuoto,
- Unica piccola lesione a livello del fondo
- Più endofitico che esofitico
- Non endometrioide
- Privo di recettori
- Aggressività elevata
- Cattiva prognosi
PATOGENESI
non è ormonodipendente, è svincolato da meccanismi endocrini, è un tumore da atrofia ed è privo di recettori
EPIDEMIOLOGIA
- donna con più di 60 anni
- età più elevata degli altri tumori, è l’unico tumore in natura che peggiora la sua prognosi con l’aumento dell’età; gli altri tumori procedono e si evolvono più lentamente con la riduzione del metabolismo in età avanzata, mentre nel tumore sieroso papillifero avviene il contrario
PROGNOSI
sono i tumori peggiori,
CLASSIFICAZIONE IN BASE AP
CLASSIFICAZIONE SU BASE DI DIFFERENZIAZIONE
* per quanto riguarda la differenziazione distinguiamo tumori:
o G1
o G2
o G3: sono i peggiori, dove si perde la normale architettura endometriale
CLASSIFICAZIONE SU BASE ISTOLOGICA
* Per quanto riguarda il tipo istologico:
o Endometriode: è il migliore, con ottima prognosi;
o Adenoacantoma
o Adenosquamoso
o ADK a cellule chiare
o ADK sieroso-papillifero: molto aggressivo, simile a quello ovarico.
o ADK a secrezione mucosa
FATTORI RISCHIO
- Iperestrogenismo: è un FR, mentre il progesterone protegge;
- Familiarità: positività alle mutazioni BRCA1 e 2;
- Obesità: aumenta conversione degli ormoni;
- Patologie epatiche: diminuiscono il catabolismo degli ormoni;
- Ovaio policistico
- Nulliparità
- Assunzione di estrogeni in menopausa senza che siano bilanciati dai progestinici; questo succedeva soprattutto prima, fino a quando non ci si è accorti che gli estrogeni da soli aumentavano il rischio di carcinoma dell’endometrio; negli anni 90, quando si è ripresa la terapia ormonale, si è associato agli estrogeni almeno un progestinico per almeno 10 giorni al mese; dal 2002 alcuni studi hanno dimostrato un associato rischio di carcinoma alla mammella per chi fa uso di estrogeni e progestinici in menopausa, per cui la terapia ormonale è stata sostanzialmente abbandonata.
EVOLUZIONE
Endometrio normale→ iperplasia semplice (con aumento bilanciato di ghiandole e stroma)→ iperplasia ghiandolare cistica (in cui le ghiandole si dilatano sino a formare delle vere e proprie cavità)→ iperplasia adenomatosa→ iperplasia adenomatosa con atipie→ carcinoma
COSA FARE NEL CASO IN CUI SI RIESCA AD IDENTIFICARE L’IPERPLASIA
Nel caso in cui si riesca ad identificare l’iperplasia, è possibile agire sull’iperplasia bloccando l’evoluzione tumorale e risolvendo il problema. L’iperplasia con aspetto polipoide può essere ancora benigna.
STEP DI EVOLUZIONE
quale è normalmente costituito da 2 componenti: ghiandole e stroma.
2) iperplasia semplice Se queste aumentano contemporaneamente e in maniera bilanciata si parla di iperplasia semplice.
3) iperplasia complessa Se invece aumentano le ghiandole ma non lo stroma, o addirittura questo diminuisce, si parla di iperplasia complessa, con ghiandole addossate l’una all’altra senza interposizione di stroma. [Sulle slides parla di “iperplasia ghiandolare cistica” e non parla della complessa]
4) iperplasia adenomatosa, Man mano che si va nelle iperplasie più complesse aumentano le ghiandole e diminuisce lo stroma sino ad arrivare all’IPERPLASIA ADENOMATOSA, paradigmatica e complessa per definizione (costituisce la soglia del K endometriale) in cui le ghiandole sono addossate (back to back) l’una all’altra senza interposizione di stroma.
5) k vero e proprio dell’endometrio allo stadio 0 Se le cellule ghiandolari presentano delle atipie al loro interno possiamo parlare di K vero e proprio dell’endometrio allo stadio 0, che è appunto l’IPERPLASIA ADENOMATOSA CON ATIPIE (si vedono cellule senza nucleo, cellule con 2 nuclei, nucleo ipercromico ecc…) in quanto non esiste il K in situ endometrio poiché manca la membrana basale che separa l’endometrio dallo stroma e l’endometrio dal miometrio. (L’endometrio poggia direttamente sul miometrio→ la neoplasia infiltra immediatamente la muscolare).
DIFFUSIONE PER CONTIGUITA’
invade la parete miometriale, molto importante per la prognosi
SIGNIFICATIVITA’ PER LA PROGNOSI DELL’INVASIONE DELLA PARETE MIOMETRIALE
, se supera il 50% c’è un rischio disinteressamento linfonodale, perché i vasi linfatici sono nella porzione più superficiale del miometrio).
ULTERIORI STRUTTURE CHE POSSONO ESSERE INTERESSATE PER DIFFUSIONE
Può anche interessare il collo dell’utero, oppure se le cellule neoplastiche passano attraverso le tube possono colonizzare la pelvi (qui siamo già in 3 stadio)
o 1 stadio: limitato al corpo dell’utero;
o 2 stadio: limitato al collo dell’utero;
o 3 stadio: fuori dall’utero;
* Via linfatica: via di metastatizzazione prediletta,
TIPI DI METASTASI PER VIA LINFATICA
da metastasi lente ma alte (non verso linfonodi pelvici, ma paracavali e paraortici). Si richiede una linfoadenectomia più impegnativa.
VIA EMATICA, INCIDENZA
rarissima, si verifica qualche anno dopo l’intervento.
RECIDIVE PEGGIORI
Le recidive peggiori sono quelle linfonodali, quelle centro-pelviche dove si formano delle masse della pelvi.
CLINICA, PERDITA EMATICA GENITALE, MANIFESTAZIONI
- La perdita ematica genitale è il sintomo fondamentale.
- Il k endometrio si manifesta principalmente con perdita ematica: menometrorragie, metrorragie in menopausa, spotting intermestruale.
COSA FARE IN DONNE CON PERDITA EMATICA GENITALE
- Nelle donne con perdita ematica genitale in menopausa si fa subito un’isteroscopia per poter diagnosticare l’eventuale tumore in fase molto iniziale.
- Nella donna fertile si deve porre attenzione alle mestruazioni emorragiche, le menometrorragie, ed effettuare un’isteroscopia di controllo.
- Il sintomo più tipico in una pz che è in menopausa e non ha più le mestruazioni è la perdita ematica dai genitali esterni (→isteroscopia e biopsia endometriale), prestare molta attenzione a questa manifestazione!
- Se il K insorge nel periodo perimenopausale (caratterizzato da irregolarità mestruali) il sintomo principale è rappresentato dalle meno-metrorragie (perdite ematiche al di fuori delle mestruazioni, ma che rappresentano la continuazione del normale flusso mestruale; durano per 15-20gg).
LEUCOXANTORREA ,
DEFINIZIONE perdite bianco-giallastre maleodoranti (gialle perché c’è un po’ di Hb).
A CHE COSA E’ LEGATA LA LEUCOXANTORREA Sono legate alla distrofia vaginale in quanto una vagina asciutta sanguina facilmente e cambia il colore delle secrezioni.
ALGIE PELVICHE, EPOCA DI INSORGENZA
molto tardive e legate all’infiltrazione.
- Disturbi vescicali o rettali
QUALI SONO GLI AVVISI CHE PUÒ DARCI IN PRE-MENOPAUSA
Le perdite intermestruali o cicli prolungati e abbondanti + leucoxantorrea e algie
IN QUALI PZ LA DIAGNOSI E’ MOLTO DIFFICILE,
La diagnosi di carcinoma dell’endometrio è molto difficile nella pre-menopausa. Infatti nella premenopausa si verifica il fallimento della prevenzione, in quanto è necessario fidarsi del sospetto clinico del medico, non ci sono dei cut-off predefiniti.
COSA E’ NECESSARIO FARE IN PREMENOPAUSA DAVANTI AD UN SANGUINAMENTO UTERINOANOMALO,
Ogni sanguinamento uterino anomalo (AUB) oggi deve essere screenato con l’isteroscopia.
DONNE PIU’ FACILI CON CUI FARE SCREENING PER K DELL’ENDOMETRIO
Le donne più facili da screenare sono le nullipare e le donne in menopausa perché hanno un minor spessore dell’endometrio.
