Tumeurs Du Colon Rectum

Question 0

Types de polypes

Answer 0

❗️Tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière du colon ou du rectum sans préjuger de sa nature histologique : peut être bénin ou malin !
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▫️MACROSCOPIQUEMENT
- sessile
- pédiculé
- plan

▫️HISTOLOGIQUEMENT : 4 types

• adénomateux (QS)
• hyperplasique (QS)
• juvénile
• pseudo polypes inflammatoires

Question 1

Épidémiologie des tumeurs du colon rectum

Answer 1

• 3e cancer le plus fréquent après le cancer du sein et de la prostate
• Son incidence a augmenté ces vingt dernières années.
• Il représente la deuxième cause de mortalité par cancer.

▫️POLYPES
- La plupart des polypes sont des adénomes, dont 5 % se transformeront un jour en cancer.

▫️CANCERS DU COLON/RECTUM

• 5% de la population aura un cancer du côlon.
• 40 % : rectum
• 60 % : côlon (surtout le sigmoide)
• taux de survie global : env. 60 % à 5 an et > 90 % pour les cancers de stade I.

Question 2

Polype adénomateux du colon

Answer 2

❗️Les polypes adénomateux (ou polyadénome ou adénome) résultent de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn.
___________

Trois sous types histologiques :

• l’adénome tubuleux (75 %) : 1% de foyer cancéreux
• l’adénome tubulo-villeux (20 %) : 12% de foyer cancéreux
• l’adénome villeux (5 %) : 15% de foyer cancéreux
• Prévalence : 30 % des sujets de 65 ans.
• Sex-ratio H/F : 2.

❗️Les adénomes peuvent se transformer en cancer et ce d’autant plus qu’ils ont un contingent villeux

Question 3

Vrai ou Faux

Tout adénome bénin est en dysplasie de bas grade

Answer 3

Vrai

Question 4

Vrai ou Faux

La dysplasie de haut grade correspond au premier stade du cancer (cancer intra-épithélial)

Answer 4

Vrai

Question 5

Facteurs de risque de transformation cancéreuse d’un polype du colon

Answer 5

• nombre
• taille de l’adénome (> 1 cm)
• proportion du contingent villeux

Question 6

Probabilité de cancérisation d’un polype adénomateux < 1 cm

Answer 6

très peu probable (0,3 %)

Question 7

Surveillance coloscopique après exérèse de polypes

Answer 7

❗️Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique.

▫️SI résection d’adénome de taille supérieure à 1 cm ou contingent villeux

• coloscopie de contrôle à 3 ans
• Après un examen négatif et de bonne qualité à 3 ans, les intervalles ultérieurs de surveillance peuvent être de 5 ans.

▫️SI résection d’un adénome sessile de plus de 2 cm ou d’adénomes multiples
- une ou plusieurs coloscopies peuvent être nécessaires pour s’assurer que tout tissu adénomateux a été retiré

▫SI polype hyperplasique de plus de 1 cm de diamètre OU présence de plus de 5 polypes hyperplasiques
- coloscopie à 5 ans

❗️pas de surveillance des pseudo polypes inflammatoires
❗️pas de surveillance des polypes juvéniles

Question 8

Polypose adénomateuse familiale

Answer 8

• autosomique dominante à pénétrance complète. Prévalence : 1/5000
• lié au gène APC (bras long du chromosome 5)
• à l’origine de 1 % des cancers du côlon
  ________________

▫️CLINIQUE
- > 100 polypes

▫️TRAITEMENT

• colectomie totale (avec anastomose iléo-rectale)
• ou coloproctectomie (avec anastomose iléo-anale) préventive
• vers 15–25 ans

❗Tumeurs associées

• adénomes duodénaux, en particulier péri-ampullaires, peuvent dégénérer et justifier une duodénopancréatectomie céphalique
• tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses) touchent jusqu’à un quart des patients.

❗️mortalité par transformation cancéreuse ou compression des organes de voisinage
❗️❗️enquête familiale et recherche de la mutation du gène APC nécessaires dès qu’un cas de PAF est suspecté.

Question 9

En cas de transformation cancéreuse limitée d’un polype, une exérèse chirurgicale est inutile si toutes les conditions suivantes sont remplies :

Answer 9

• pas d’atteinte de la sous-muqueuse
• exérèse complète certaine et marge de sécurité supérieure à 1 mm
• cancer bien ou moyennement différencié
• absence d’embole lymphatique dans la sous-muqueuse du pédicule

Question 10

Hémoccult

Answer 10

• proposé tous les deux ans entre 50 et 74 ans
• suivi d’une coloscopie en cas de positivité.
• Théoriquement possible de diminuer la mortalité par cancer colorectal de 15 à 20 % si la participation de la population atteint 50 %.
• En cas de test positif, un adénome de taille supérieure à 1 cm ou un cancer est diagnostiqué par la coloscopie quatre fois sur dix.
• Les trois quarts des cancers dépistés par cette méthode sont de bon pronostic car limités à la paroi (stades I et II de la classification TNM).

❗️❗️ L’Hémoccult n’est pas indiqué en cas de symptôme quel qu’il soit ou de famille à risque > moyen.

Question 11

Facteurs de risque de cancer du colon et stratégie de dépistage en fonction du niveau de risque

Answer 11

▫PERSONNES À RISQUE MOYEN (cas général)

• toute personne > 50 ans non à risque élevé ou très élevé
• dépistage généralisé par recherche d’un saignement occulte dans les selles (Hémoccult)

▫PERSONNES À RISQUE ÉLEVÉ (15 à 20 % de la population générale)
> ATCD d’adénome > 1 cm ou adénome avec contingent villeux ou un premier cas de cancer colorectal :
- ❗️coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index, puis tous les 5 ans après une coloscopie normale
> ATCD FAMILIAL au premier degré (père, mère, frère, sœur, enfant) qui a eu un cancer colorectal diagnostiqué < 60 ans, OU deux parents du premier degré, quel que soit l’âge.
> Crohn colique ou RCH : SOIT étendue et évoluant depuis plus de 7 à 10 ans, SOIT associée à une cholangite sclérosante :
- coloscopies itératives et prévention par dérivés 5 aminosalicylés

▫️PERSONNES À RISQUE TRÈS ÉLEVÉ

• polypose adénomateuse familiale
• syndrome du cancer colique familial (= syndrome de Lynch = HNPCC)

Question 12

Quels examens permettent le diagnostic de cancer du rectum

❗️

Answer 12

• toucher rectal
• rectoscopie au tube rigide
• coloscopie courte

Question 13

Quels examens permettent le diagnostic de cancer du colon

Answer 13

Coloscopie totale

Peut etre précédé de scanner écho etc

Question 14

Syndrome de Lynch

Answer 14

= HNPCC = syndrome du cancer colique familial
__________________

• syndrome de transmission autosomique dominant
• pénétrance 70% chez l’homme 50% chez la femme
• mutation constitutionnelle d’un des gènes du système MMR (hMLH1 ou hMSH2) impliqués dans la réparation des erreurs de mésappariement de l’ADN
• responsable d’environ 4 % des cancers colorectaux
  ❗️Femme : risque cumulé à 40% de risque de cancer de l’endomètre
  ❗️Spectre étroit de HPCC : côlon, endomètre, voies urinaires et intestin grêle

❗️Recherche systématique du phénotype MSI (microsatellites instability) dans les pièces tumorales : si positif indication à l’analyse génétique constitutionnelle
- Un complément au phénotypage MSI est l’immunohistochimie avec des anticorps spécifiques (notamment MLH1, MSH2)

Question 15

Bilan pré thérapeutique de cancer du colon

Answer 15

• coloscopie totale
• scanner TAP ou a minima Rx thorax + écho abdominale
• ACE : non indispensable : facteur pronostique et de suivi

Question 16

Bilan pré thérapeutique d’un cancer du rectum

Answer 16

• TR : localisation, extension locale
• Coloscopie totale à la recherche d’un cancer du colon synchrone
• Scanner TAP ou a minima Rx thorax + écho abdo : extension générale
• Écho endoscopie ou IRM pelvienne : extension locale

Question 17

Combien d’examens de ganglions sur la pièce de colectomie sont nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire d’un cancer du colon

Answer 17

Au moins 12

Question 18

Traitement d’un cancer du colon non métastatique

Answer 18

▫️CHIRURGICAL TOUJOURS

• exérèse de la tumeur primitive
• avec des marges de côlon sain : minimum 5 cm
• associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les ganglions lymphatiques
• laparoscopie
• hémicolectomie (droite ou gauche)
• sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum
  ❗️rétablissement en général immédiat de la continuité.

▫️CHIMIOTHÉRAPIE SI ATTEINTE GANGLIONNAIRE

• chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine, de 5FU et d’acide folinique (type FOLFOX4)
• pendant 6 mois : formellement indiquée après une exérèse jugée complète des cancers du côlon au stade III (c’est-à-dire avec atteinte ganglionnaire) de la classification TNM.

Question 19

Traitement du cancer du rectum non métastatique

Answer 19

Le bilan pré-thérapeutique doit apporter des éléments de réponse à deux questions importantes :
- peut-on conserver le sphincter anal ?
- Doit-on faire une radiothérapie pré-opératoire ?
______________
▫️SIEGE DE LA TUMEUR
1) HAUT RECTUM (10 à 15 cm de la marge anale)
- exérèse de la tumeur et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur
+ anastomose colorectale
2) BAS RECTUM (envahissement du sphincter ou < 1 cm (moins de 4 cm de la marge anale))
- amputation abdomino-périnéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum
3) MOYEN RECTUM (5 à 10 cm de la marge anale)
- conservation du sphincter mais marge rectale distale de 2 cm au minimum et exérèse totale du mésorectum

▫EXTENSION LOCO RÉGIONALE

1) CANCER DU BAS ET MOYEN RECTUM
- radiothérapie ou radio-chimiothérapie néo- adjuvante (pré-opératoire) si T3 ou T4.
- Si le patient ayant une tumeur localement avancée n’a pas reçu de radiothérapie pré-opératoire, une radio-chimiothérapie post-opératoire doit être prescrite, à base de 5FU administré en continu pendant la radiothérapie.

❗️L’avantage de la chimiothérapie adjuvante post-opératoire seule dans le cancer du rectum n’est pas formellement démontré comme il l’est pour le cancer du côlon, néanmoins il est habituel de la réaliser chez les patients porteurs d’une tumeur N + lors du bilan initial ou de l’analyse de la pièce opératoire.

Question 20

Surveillance après un traitement à visée curative d’un cancer du colon rectum

Answer 20

• examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans
• échographie abdominale tous les 3 mois durant les 2 premières années, puis tous les 6 mois les 3 années suivantes
• radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans
• TDM TAP est une alternative à l’association radio pulmonaire-échographie abdominale
• coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale
• dosages répétés de l’ACE est optionnelle.

❗️Si la tumeur est associée à au moins 3 adénomes ou à un adénome avancé (taille > 1 cm ou contingent villeux ou dysplasie sévère ou carcinome in situ), il faut refaire une coloscopie après 1 an.

❗️Arrêt de la surveillance endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale.

Question 21

Risque de métastases hépatiques synchrones dans le cadre d’un cancer colorectal

Answer 21

Synchrone = présentes au moment du diagnostic
________________

Risque : 20-30%

Question 22

Risque de métastases hépatiques métachrones dans le cadre d’un cancer colorectal

Answer 22

Métachrones = après le diagnostic
___________

Risque : 30-40%

Question 23

Un patient de 32 ans a pour ATCD familial un K du colon chez son père (62 ans).
A quel âge ce patient devra-t-il commencer le dépistage du K du colon ? Quelle modalité?

Answer 23

❗️piège : critère du risque haut : ATCD familial au 1er degré < 60 ans (entre autres, QS)

Donc pas de mesure particulière pour ce patient : Hémoccult tous les deux ans à partir de 50 ans.

Si il avait été en risque élevé :
❗️pas d’indication à l’Hémoccult
❗️coloscopie d’emblée à 45 ans ou 5 ans plus tôt que le cas index

Question 24

Vrai ou Faux

Le nombre de métastases est un facteur limitant d’un traitement chirurgical d’un cancer du colon métastatique

Answer 24

Faux

Facteurs limitants liés aux contraintes techniques

Question 25

Spectre étroit de HNPCC

Answer 25

• côlon
• endomètre
• voies urinaires
• intestin grêle

❗️❗️ QI