Diarrhee Chronique Flashcards
Que demander comme examen complémentaire
si suspicion de diarrhée chronique par malabsorption
Recherche de steatorrhée.
Si > 14g /24h : évoque fortement une malabsorption
Si [6-14] : possible diarrhée motrice hydro-électrolytique (steatorrhée d’entraînement) ou malabsorption
Définition d’une diarrhée chronique
> 300g/24h (en pratique >3selles)
Depuis plus de 4 semaines
Que demander comme examen complemantaire si suspicion de diarrhée motrice liée à un carcinome médullaire de la thyroïde
Thyrocalcitonine élevée
Causes de diarrhée chronique avec malabsorption
1) PRÉ ENTÉROCYTAIRES
- insuffisance pancréatique exocrine : pancréatite chronique, tumeur pancréatique..
- déficit enzymatique d’origine biliaire : cholestase, fistule biliaire..
- pullulation microbienne
2) ENTÉROCYTAIRES
- maladie cœliaque
- maladie de Crohn (du grêle)
- parasitoses : giardiase, cryptosporidiose…
- iatrogénie : grêle court, grêle radique…
- Whipple
- Déficit en Ig
3) POST ENTEROCYTAIRES
- anomalies lymphatiques primitives : waldmann (lymphangiectasie intestinale primitive)
- anomalies lymphatiques secondaires : compression lymphatique d’origine tumorale, ganglionnaire…
Tableau clinico biologique d’une diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption
1) CLINIQUE
- diarrhée chronique
- syndrome carentiel
2) BIOLOGIE
- anémie par carence en fer, folates ou B12
- hypocalcémie par carence en vit D
- baisse du TP avec facteur V normal par carence en vitamine K
- hypo albuminemie , hypo cholestérolémie
3) TESTS FONCTIONNELS
- steatorrhee >6 g/24h
Diagnostic et traitement d’un syndrome de colonisation bactérienne chronique du grêle
1) CLINIQUE
- interrogatoire +++ : QS
- syndrome malabsorptif et diarrhée chronique
2) EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
- directs : tubage bactériologique du grêle
- indirect : test d’excrétion respiratoire de l’hydrogène après ingestion de glucose
3) TRAITEMENT
- asymptomatique : pas de traitement
- symptomatique : ATB PO : norfloxacine en première intention, augmentin en 2ème intention
Maladie cœliaque : épidémiologie
Prévalence : 1% de la pop générale
Touche surtout la femme blanche : RR 3
2 pics de fréquence :
- 6 mois à 1 an : après l’introduction du gluten
- adulte : entre 20 et 40 ans
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée chronique par insuffisance pancréatique exocrine
Elastase fécale
Causes d’atrophie villositaire
- maladie cœliaque +++
- giardiase
- Whipple
- VIH
- grêle radique
- déficit commun variable en Ig
…
Devant un lymphome du grêle, à quelle pathologie associée faut il penser ?
Maladie cœliaque ++
Connue une fois sur deux au moment du diagnostic de lymphome.
Maladie cœliaque associée également à un risque augmente d’adénocarcinome du grêle
Complications de la maladie cœliaque
Tumeurs du grêle
Sprue réfractaire
Diagnostic positif de maladie cœliaque
1) formes cliniques variables (QS, attention aux formes extra digestives)
2) dosage de l’IgA anti transglutaminase
> si + : EOGD avec biopsies duodénales
si - : doser
- IgM anti transglutaminase
- IgA et IgG anti endomysium
- IgA totaux (diminués 1 fois sur 40, 10x plus que dans la pop totale)
Si ce bilan de 2ème intention est positif : EOGD. Si négatif, maladie cœliaque écartée
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée motrice
Temps de transit oro fécal (test au rouge carmin)
Test en faveur d’une diarrhée motrice si première selle rouge ingestion.
Vrai/ faux
Les diarrhée chronique sans malabsorption les plus fréquentes sont les diarrhées osmotiques
Faux
Diarrhées motrices
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée osmotique
Trou osmotique
Si >50 : doit faire rechercher la présence d’un soluté osmotiquement actif :
- lactose
- sel de magnésium
- laxatif type PEG ..
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de CBCG (diarrhée chronique)
Test d’excrétion respiratoire de l’hydrogène
Après ingestion de D xylose +++
Un test positif après ingestion de lactose provoque une diarrhée osmotique par déficit en lactase
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée chronique par entéropathie exsudative
Clairance de l’alpha 1 antitrypsine.
Si élevée : traduit une fuite protéique digestive donc une enteropathie exsudative
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée chronique liée à une MICI
Calprotectine fécale
Que demander comme examen complémentaire si suspicion de diarrhée motrice liée à un syndrome carcinoïde
Serotonine
5 HIAA urinaire
Clinique d’une diarrhée chronique sécrétoire
- diarrhée abondante (>500g/24h)
- résistance à l’épreuve de jeune
- hypokaliémie ++++
- acidose métabolique, IRAF
- trou osmotique des selles normal
Étiologies d’une diarrhée chronique sécrétoire
- colite microscopique +++
- médicamenteux : colchicine, biguanides, laxatifs irritants
- infectieuses chez limmunodeprime : cryptosporidiose et microsporidiose
- VIPome (tumeur endocrine du pancréas )
Diarrhée chronique sans malabsorption : étiologies d’une diarrhée motrice
1) ENDOCRINIENNES
- hyperthyroïdie
- carcinome médullaire de la thyroïde
- syndrome carcinoïde
2) NEUROLOGIQUES
- syndrome dysautonomique : diabète et amylose
- ATCD de vagotomie ou sympathectomie
- TFI : dans 80% des cas ++++
Histologie d’une maladie cœliaque
- atrophie villositaire totale ou subtotale
- hyperplasie compensatrice des cryptes
- infiltrat lympho plasmocytaire du chorion
- augmentation du nombre de LT8 intra épithéliaux
Diagnostic positif d’une diarrhée motrice
Selles nombreuses peu abondantes, impérieuses
Le matin et en post prandial
Lientérie
Disparition à l’épreuve du jeune
Confirmé par un temps de transit oro fécal <8h (rouge carmin)
Maladie cœliaque : CAT en cas de non réponse au régime sans gluten
1) recherche d’une mauvaise compliance
2) remettre en cause le diagnostic : dosage du HLA DQ2 et DQ8 (très forte VPN)
3) chercher causes associées : colite microscopique, MICI, insuf pancréatique exocrine, pullulation microbienne
4) évoquer une complication : sprue réfractaire ou tumeur du grêle
Quels groupes à risques justifient le dépistage de la maladie cœliaque (formes asymptomatiques)
- apparentes au premier degré de patients atteints
- diabétiques de type 1
- syndrome de Turner
- maladies auto immunes en général (?)
Causes de pullulation microbienne
1) DEFAUT DE CLAIRANCE INTESTINALE
- causes anatomiques : diverticules du grêle, sténose digestive, montages chirurgicaux
- causes fonctionnelles : pseudo obstruction intestinale chronique (POIC) primitive ou secondaire (sclérodermie, neuropathie végétative…)
2) DIMINUTION DES DÉFENSES ANTI BACTÉRIENNES
- hypochlorydrie : gastrite à trophique, gastrectomie totale
- déficit immunitaire : déficit en IgA , SIDA, chimio..
3) REFLUX COLO GRELIQUE
- fistule gastro colique ou grêle colique
- résection de la valvule ileo cæcale
Triade de Whipple
Fièvre
Diarrhée
Arthralgies
Signes carentiels en cas de malabsorption chronique
- Vitamine A : héméralopie (troubles de la vision nocturne)
- Vitamine D : ostéomalacie avec douleurs osseuses
- Vitamine K : syndrome hémorragique
- Vitamine B1 : encéphalopathie de Gayet Wernicke
- Vitamine PP : éruption photosensible, irritabilité
- Fer : anémie ferriprive microcytaire, troubles des phanères (koilonichie, perlèche)
- Vitamine B12 : syndrome cordonal postérieur avec ataxie proprioceptive, anémie macrocytaire arégénérative
- Albumine : oedèmes des membres inférieurs prenant le godet
