TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (M2) Flashcards
Que patologías engloba la enfermedad tromboembólica venosa?
trombosis venosa profunda (TVP)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
3ª patología cardiovascular aguda + frecuente
enfermedad tromboembólica venosa
cuales son las 2 patologías cardiovasculares agudas más frecuentes
infarto de miocardio e ictus
a que se debe el crecimiento en el nº de casos de enfermedad tromboembólica venosa?
incremento progresivo de la prevalencia de sus factores de riesgo (edad avanzada, obesidad…)
aproximadamente la mitad de los acontecimientos de ETV corresponde a
TEP (con o sin TVP asociada)
segunda causa de muerte súbita en pacientes ambulatorios
TEP
V o F
la mayoría de muertes que ocurren tras el diagnóstico de TEP son secundarias a otras causas y no al propio TEP
V
la mortalidad global del TEP est`á en torno a 10%, cuanto aumenta en TEP que cursa con shock o hipotensión (< 90)
hasta 45%
V o F
es más grave el TEP que ocurre durante un ingreso hospitalario que el que ocurre en el ámbito ambulatorio
V
definición de enfermedad tromboembólica venosa
enf caracterizada por la formación de un coágulo de sangre en el interior de las venas (trombosis), con las posibles consecuencias resultantes del desplazamiento de la totalidad o de un fragmento del coágulo (embolia).
V o F
normalmente (95%) el TEP ocurre por émbolos procedentes de EEII
V
distintas consecuencias del TEP
hemodinámicas (reducción GC derecho, HTpulmonar crónica, compromiso GC izquierdo…)
respiratorios (efecto shunt, se afecta el intercambio gaseoso)
Que % de los émbolos causan infarto pulmonar
10%
la patogenia de los estados trombóticos se debe a una de estas 3 alteraciones o a una combinación de estas (triada de virchow)
- Anomalías pared vaso
- trastornos del flujo sanguíneo
- alteración de los componentes de la sangre
La hemostasia es el conjunto de mecanismos que mantienen la sangre en estado fluido, para así garantizar la permeabilidad de los vasos y prevenir el sangrado ante una rotura:
- VASOCONSTRICCIÓN y adhesión y agregación plaquetaria en zona rotura (H. primaria)
- activación COAGULACIÓN (H. secundaria)
- FIBRINÓLISIS para eliminar el coágulo una vez realizado su función
la coagulación sanguínea se puede activar por 2 vías:
- intrínseca (de contacto) por la exposición del FXII
- extrínseca (principal vía fisiológica) por exposición de FT
cual es la única enzima de la coagulación capaz de convertir el fibrinógeno en fibrina
trombina
con que están relacionados los factopres de riesgo de ETV
con la alteración de alguno de los componentes de la triada de Virchow
(estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad)
como denominaremos a la ETV que se asocia a algún factor desencadenante
provocada o secundaria (75%)
como denominaremos a la ETV sin factor desencadenante
provocada, primaria, espontánea o idiopática
en cuanto a las trombofilias genéticas, cual se considera de alto riesgo?
déficit de antitrombina, portadores homocigóticos de los polimorfismos del factor V leiden del gen de la protrombina…
en cuanto a las trombofilias adquiridas cual se considera de alto riesgo
síndrome antifosfolípido y ciertos tipos de neoplasias
modalidades de profilaxis prevención primaria
- movilización precoz
- métodos mecánicos
- métodos farmacológicos
cuales son las heparinas más utilizadas actualmente
las de bajo peso molecular
para que profilaxis están aprobados los anticoagulantes orales
profilaxis de tromboembolismo venoso en cirugía sustitutiva de cadera o rodilla
factores de riesgo personal que deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar el riesgo total en cirugía:
(escala de caprini)
cáncer
terapia hormonal sustitutiva
ACOS
embarazo y pueperio
antecedentes de TEV
trombofilia congénita o adquirida
EII
obesidad
inmovilización prolongada (>1 sem) previa a la cirugía
una puntuación en la escala de caprini de 0 significa…
muy bajo riesgo
(recomendación: inmovilización precoz)
una puntuación en la escala de caprini de 1-2 significa…
riesgo bajo
(recomendación: movilización precoz + métodos mecánicos)
una puntuación en la escala de caprini de 3-4 significa…
riesgo moderado
(recomendación: profilaxis farmacológica + métodos mecánicos)
una puntuación en la escala de caprini de ≥ 5 significa…
riesgo alto
(recomendación: profilaxis farmacológica + métodos mecánicos
hasta cuando se debe mantener la profilaxis antitrombótica
minimo de 7 días o hasta la deambulación del paciente
duración profilaxis en cirugía general, urológica y ginecológica en pacientes con cáncer
4 semanas
duración profilaxis en cirugía de cadera
4-6 semanas
duración profilaxis en cirugía de rodilla
3-4 semanas
situaciones de riesgo de TEV por patología médica
cáncer activo
antecedente de TEV
movilidad reducida
trombofilia conocida
trauma o cirugía reciente (1 mes)
> 70 años
IC o IR
IAM o ictus isquémico
infeccion aguda o reuma
obesidad
tto hormonal
(los 4 primeros los que más riesgo)
síntomas clásicos de TVP
UNILATERAL (normalmente)
dolor, aumento diámetro, empastamiento, edema, eritema, calor, sensibilidad a palpación sistema venoso profundo…
signos más frecuentes de TVP
dilatación venas superficiales colaterales o la presencia de un cordón venoso palpable además del signop clásico de Homans
cual es el signo de Homans
dolor en la pantorrilla con flexión dorsal pasiva del pie
manifestaciones clínicas del TEP
desde asintomáticos a pacientes en shock o muerte súbita. No existen síntomas o signos clínicos específicops del TEP
considerar diagnóstioco de TEP cuando paciente…
con disnea, dolor torácico, síncope, hipotensión sin otra explicación, taquipnea, taquicardia, signos de TVP en EEII…
exploraciones complementarias de TVP fundamentales
- dímero D como prueba analítica
- ECO de compresión venosa +/- dúplex de las vcenas profundas de EEII
la TVP se confirma por la combinación de …
ausencia de compresión en ECO en modo B + presencia de trombo ecogénico dentro del lumen de la vena + flujo doppler color anormal o visualización de defectos de llenado con el doppler color
que prueba se considera la gold standard para TVP
venografía
exploraciones complementarias de TEP
- Rx tórax
- ECG
- pruebas de laboratorio (BNP, troponina, dímero D, gasometría arterial, leucocitosis, aumeto de LDH y AST
- pruebas de imagen (angioTAC, gammagrafía pulmonar, ECO venosa EEII, angioreso de pulmon, ECO transtorácica, arteriografía pulmonar, flebografía con contraste…)
prueba de elección para confirmar TEP
angioTAC
escalas más estudiadas y extendidas para valorar dx de estas patologías
wells y ginebra
V o F
el dímero D no debe solicitarse nunca en la valoración inicial del paciente con sospecha clínica
V
que prueba realizaremos tras estabilizar a un paciente con alta sospecha de TEP
angioTAC
si el paciente persiste inestable y la probabilidad de TEP es alta puede estar justificado…
el inicio empírico de terapia trombolítica
fases del tratamiento de ETV
1 tto inicial (1-3 semanas)
2. tto largo plazo o primario (3-6 meses)
3. tto extendido o prevención secundaria (hasta indefinido)
tratamientos anticoagulantes de los que disponemos para estas patologías
- Heparina no fraccionada (HNF)
- Heparinas de bajo peso molecular
- Fondaparinux
- inhibidores directos de la trombina parenterales
- antivitamina K (AVK)
- anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
para que pacientes se reserva la HNF
para pacientes en los que se considera la utilización de tratamiento fibrinolítico (TEP riesgo intermedio-alto) y para pacientes con alto riesgo de sangrado que van a ser anticoagulados
que heparina requiere de monitorización
heparina no fraccionada
mecanismo acción heprina no fraccionada
inactivación de trombina (IIa) y factor Xa
mecanismo de acción de heparina bajo peso molecular
anti Xa
mecanismo de acción de fondaparinux
inhibe de forma selectiva al factor Xa sin inactivar la trombina (diferencia don la heparina no fraccionada)
que anticoagulantes se deben iniciar tras una fase inicial con HBPM
dabigatran y edoxaban (ACOD)
(apixaban y rivaroxaban no hace falta)
posología de anticoagulantes orales de acción directa.
Considerar reducción de dosis a 15 mg/24h si…
aclaramiento de creatinina 15-49 mL/min y el riesgo de sangrado es mayor que el de recurrencia
> 110 mg/12 h en pacientes…
> 80 años
uso de verapamil
riesgo de sangrado alto
30 mg/24 h si…
aclaramiento de creatinina 15-50 mL/min
peso < 60 kg
uso de inhibidores de gp-Pciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol
cuando administraremos el tratamiento fibrinolítico por una vía periférica
TEP masivo con inestabilidad hemodinámica
cuando administraremos el tto fibrinolítico a través de un cateter alojado en el trombo
TVP ilio-femoral grave
en que pacientes están indicados lod filtros de vena cava
en pacientes con TEV y con contraindicación para la anticoagulación
(tamb en pacientes con TEV recurrente a pesar de correcto tto anticoagulante)
en que pacientes se podría hacer fraghmentación de trombo y aspiración
pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicación para el uso de fibrinolíticos
embolectomía pulmonar es otra modalidad de tto para TEP de alto riesgo si existe
contraindicación para fibrinólisis
con que puede aliviarse el dolor pleurítico de estos pacientes
con administración de antiinflamatorios no esteroideos
beneficios de la oxigenoterapia
- mantener saturación > 92%
- actúa como vasodilatador y puede contribuir a la disminución de presión en arterias pulmonares
para que puede ser beneficiosa la administración de fluidos (< 500 ml)
para aumentar el GC en pacientes con TEP, bajo gasto y presiones sistémicas mantenidas
la dopamina y dobutamina se pueden emplear en pacientes…
con bajo G y presiones sistémicas mantenidas
adrenalina, para que pacientes puede ser útil
hipotensos con TEP
de que cosas depende sobre todo la evolución del TEP en un paciente
de la inestabilidad hemodinámica y de la disfunción del ventrículo derecho
cuando es mayor elo riesgo de recurrencia
enlas primeras 2 semanas (sobre todo en los pacientes con ETV provocada)
cuales son las complicciones relacionadas con el tto
hemorragias, migración del filtro de la vena cava y la trombocitopenia (heparinas)
cual es el factor pronóstico más importante en estos pacientes
situación hemodinámica en el momento del diagnóstico
por que se caracteriza el TEP de alto riesgo
hipotensión o shock
que tto se recomienda a los TEP de alto riesgo
tto trombolítico e ingreso en UCI
clasificación de TEP normotensos
- bajo riesgo –> alta precoz o tratamiento ambulatorio
- mayor riesgo de complicaciones TEP –> tratamientos + agresivos (UCI, fibrinolisis)
escala para clasificación pacientes TEP de bajo riesgo
PESIs
que se recomienda en pacientes PESI > 0 con disfunción de VD y marcadores de daño miocárdico
manejo en UCI, tto anticoagulante y valorar necesidad de reperfusión de rescate en función de evolución (fibrinólisis o trombectomía)
cuanto es la duración minima y necesaria que deben cumplir todos los pacientes con ETV
3-6 meses con tto anticoagulante
de que depende el riesgo de recurrencia tras la suspensión del tto anticoagulante?
con los factores de riesgo de ETV relacionados con el evento índice
complicaciones de la embolia pulmonar
- disnea y limitación de la capacidad funcional
- HT pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
complicaciones de la trombosis venosa profunda
- Sd postrombótico
se identifican los siguientes parámetros y hallazgos basales como predictores de disnea de esfuerzo en el seguimiento a largo plazo tras un TEP:
edad avanzada
cormobilidad cardiaca o pulmonar
IMC elevado
AP tabaquismo
PAP sist alta y disfunción VD en momento dx
obstrucción vascular pulmonar residual al alta
definición HPTEC
enfermedad causada por la obstrucción persistente de las arterias pulmonares por trombos organizados (casos raros)
cual es el rasgo principal de HPTEC
transformación fibrótica de trombos arteriales pulmonares –> obstrucción mecánica fija en las arterias pulmonares –> exceso de flujo en el lecho arterial pulmonar abierto.
Esto + otros factores = causa un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar
valor normal de presión arterial pulmonar media en resposo:
14 mmHg (limite superior de la normalidad en 20)
como se defina la HP
PAPm ≥ 25 mmHg
que se debe considerar en los pacientes que refieren disnea persistente y mal estado físico
realización de ecocardio transtorácico (ETT) para valorar posible HP y gammagrafía V/Q en pacientes con probabilidad de HP
para los pacientes que no tienen disnea ni limitación funcional a los 3-6 meses pero tienen alto riesgo de HP
ETT y seguimiento en sconsulta
manejo terapéutico y médico en pacientes con sospecha alta o HP
anticoagulación indefinida y como ttop médico utilización de óxido nítrico, endotelina y prostaciclina
que se ha convertido en un tto relativamente común en HPTEC
trombendarterectomía pulmonar
criterios de selección para trombendarectomía pulmonar
- síntomas se clase funcional III o IV de la NYHA
- resistencia vascular pulmonar preoperatoria > 300 dyn x s xm-5
- trombosis quirúrgicamente asequibles en arterias pulmonares principales, lobiulares o segmentarias
- ausencia de cormobilidad grave
el déficit de hierro, en pacientes con HP se asocia a
reducción de la capacidad de ejercicio y mayor mortalidad, independientemente de que haya anemia o no.
(se recomienda la administración de gierro IV a los pacientes con ferropenia grave o que no respondan al hierro oral)
definición de sd postrombótico
secuela tardía de la ETEV, ocasiona insuficiencia venosa crónica provocada por hipertensión venosa
por que se caracteriza el sd postrombótico
edema, dolor, ectasia venosa y piel indurada
(muchas veces se confunde con TVP)
principales factores pronósticos para desarrollar un SPT
tener una TVP extensa, la edad y un IMC elevado
(otros son la inmovilización crónica, IC congestiva y tabaquismo)
cual es la mejor profilaxis para SPT
medias de compresión
cual es el tto principal para pacientes con SPT establecido
medias de compresión
Si esto no es suficiente, añadir métodos de compresión intermitente
en que situaciones contemplar los estudios de trombofilia
- pacientes < 50 años con TEV recurrente
- pacientes con TEV no provoicado en localizaciones atípicas (esplacnico, senos cerebrales…)
- mujeres con TEV asociada a embarazo…
- pacientes con historia de trombosis en múltiples localizaciones, tanto en territorio arterial como venoso (unicamente AC antifosfolípìfdo)
V o F
para pacientes con TEP secundaria a factor riesgo transitorio, mayor y resuelto, la duración del tto anticoagulante es de 3 meses y un estudio de trombofilia positivo no debe modificar esta duración
V
pruebas que deben incluirse en el estrudio de trombofilia con caracter general:
- antitrombina funcional
- proteina C funcional
- Proteina S funcional y PS libre
- resistencia a la P C activada
- factor V leiden
- protrombina
- anticoagulante lúpico
- AC anticardiolipina
- AC antibeta2glicoproteina
que se debe hacer en caso de alteración confirmada la determinación de AT, PC o PS
se procederá en un segundo tiempo a la determinación de los niveles antigénicos
en caso de positividad de 1 o varios anticuerpos antifosfolípido, se requiere
repetir la determinación con nueva muestra a las 12 semanas
V o F
los pacientes que sufran una recurrencia tromboembólica a pesar de estar recibiendo un adecuado tto anticoagulante, el cancer es un factor que con frecuencia puede justificarlo
V
2 situaciones en las que se recomienda realizar despistaje de patologías hematológicas
- pacientes con TV en territorio esplácnico o cerebral (atípico) –> descartar posibloe sd mieloproliferativo cróncio subyacente mediante determinación de JAK2 en sangre periférica
- en pacientes con trombosis esplácnica y signos de aplasia o hemolisis y en pacientes con sindrome de budd chiari –> mediante citometría de sangre periférica
