DERRAME PLEURAL (M1) Flashcards
Donde se forma y absorbe predominantemente el líquido pleural?
en la pleura parietal
Componentes del líquido pleural
- proteinas
- células
- LDH…
el liquido pleural contiene proteinas en concentración similar al
líquido intersticial
en comparación con el suero, el líquido pleural contiene…
concentraciones altas de bicarbonato, bajas de sodio y similares de glucosa
definición derrame pleural
acumulación patológica de líquido en el espacio pleural
por que mecanismos puede ser causado el derrame pleural?
- incremento de permeabilidad de la membrana pleural
- incremento de la presión capilar pulmonar
- disminución de presión negativa intrapleural
- disminución de la presión oncótica
- obstrucción del drenaje linfático
que indica el hallazgo de derrame pleural?
la presencia de enfermedad, que puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar
cual es la causa más frecuente de derrame pleural
insuficiencia cardiaca congestiva
(seguida de neumonía, cáncer, TEP, infección viral, cirugía de bypass aortocoronario, cirrosis y ascitis)
2 técnicas de toma de muestra
- toracocentesis
- biopsia pleural
cuando está indicada una toracocentesis
si se desconoce la etiología del derrame pleural y su cuantía es significativa (> 10 mm de grosor en rx realizadaen decúbito lateral homolateral o en la ecografía)
generalmente hay 2 situaciones en las que se puede evitar una toracocentesis
- cuando el volumen es inferior al antes mencionado (10 mm)
- cuando existe una clara sospecha de que el derrame pleural se debe a insuficiencia cardiaca
hay situaciones que obligan a realizar una toracocentesis en derrame pleural con insuficiencia cardiaca
- derrame pleural bilateral marcadamente asimétrico
- pleuritis
- fiebre
- ausencia de cardiomegalia en RX tórax
- ecocardio no concordante con IC
- niveles péptido natriurético cerebral (BNP) no concordantes con IC
- gradiente alveoloarterial de oxígeno mayor de lo esperado para IC
- derrame pleural que no se resuelve a pesar de tratamiento específico para la IC durante 3 días
para poder realizar los análisis adecuados en el líquido es necesario obtener un volumen mínimo de
50 ml de muestra
para el examen citológico del líquido es necesario un volumen de al menos
20 ml
(y evitar que transcurra mucho tiempo entre la toma de la muestra y su procesado)
cuando hay riesgo de sangrado (hemotórax) cuando realizamos una toracocentesis
en caso de trombocitopenia menor de 50.000 ul
V o F
no existe un riesgo incrementado de sangrado en pacientes con coagulopatía leve a moderada
V
(tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina hasta 2 veces el rango normal)
cuales son las complicaciones más frecuentes de una toracocentesis
- reacción vasovagal (10-14%)
- neumotórax (3-8%)
- Edema posreexpansión (< 1%)
en que ocasiones puede ocurrir un edema de posreexpansión?
tras extracciónes muy rápidas o de grandes cantidades de volumen
que aconsejan hacer las guías oficiales tras una toracocentesis si hay sospecha de que se ha producido un neumotórax?
rx de Tórax
para evitar daño intraabdominal al realizar una toracocentesis donde debemos evitar punciones?
evitar punciones por debajo de la novena costilla
como debe de realizarse la punción
perpendicular a la piel del paciente y siempre en el reborde superior de la costilla inferior del espacio intercostal elegido (para evitar dañar el paquete vasculonervioso)
no se recomienda extraer más de
1.500 ml ni con presiones superiores a -20 cm H2O para evitar complicaciones (edema de reexpansión)
que características físicas del líquido son importantes?
aspecto y olor
descripción líquido según aspecto
seroso, sanguinolento, hemorrágico, turbio o francamente purulento
V o F
según aspecto del líquido se deben solicitar pruebas adicionales
V
a que puede deberse la turbidez del líquido
presencia de células y detrirus o a la presencia de niveles elevado se lípidos
si el líquido es seroso, suele asociarse con
derrame pleural no complicado
Si el líquido es turbio, suele asociarse con
derrame pleural complicado (pH < 7,2)
si el líquido es purulento, se asocia a
empiema (acumulación de pus en el espacio pleural)
que dos cosas miramos en el examen microscópico
- recuento celular
- citología
el recuento y distribución de que células facilita la clasificación de un derrame pleural según diferentes etiologías?
leucocitos
que indica un predominio de neutrofilos ( > 50% de los leucocitos)
- proceso agudo debido a neumonía bacteriana (derrame neumónico y empiema)
- absceso subfrénico
- TEP
- Pancreatitis
- Tuberculosis pleural en sus fases iniciales
que indica un predominio de células mononucleares?
compatible con proceso crónico
las causas más frecuentes de líquido pleural de predominio linfocítico ( > 50%) son:
- neoplasias
- tuberculosis pleural
- otras causas son (IC, linfoma, sarcoidosis, artritis reumatoide, postoperación de derivación aortocoronaria)
la presencia de eosinófilos sugiere varias etiologías aunque probablemente la causa más común es
la introducción de aire o sangre en el espacio pleural durante la toracocentesis
V o F
se define el derrame pleural eosinofílico cuando al menos el 10% de los leucocitos son eosinófilos
V
las patologías que pueden producir derrames eosinofílicos son:
- derrames paraneumónicos
- tuberculosis
- pleuritis inducida por fármacos (nitrofurantoína y bromocriptina)
- derrame pleural benigno por asbestosis
- síndrome de Churg-Strauss
- infarto pulmonar y paragonimiasis
- malignidad (carcinoma, linfoma)
- neumotórax catamenial con derrame pleural
la presencia de basófilos en más de 10% plantea sospecha de
infiltración leucémica de la pleura
un derrame pleural se denomina hemotórax cuándo el hematocrito del líquido es superior al
50% del hematocrito sanguíneo
la presencia de un hemotórax requiere…
monitorización de la hemorragia mediante un tubo de drenaje
en que situaciones ocurre la presencia de sangre con un hematocrito menor del 50% del hematocrito sanguíneo?
neoplasias
embolismo pulmonar asociado a infarto
traumatismo
derrame pleural benigno seundario a **asbestosis **
o el síndrome de daño postcardiaco
V o F
todo derrame pleural no diagnosticado debe enviarse al departamento de anatomía patológica para valoración citológica
V
V o F
la sensibilidad de la citología del derrame pleural no aumenta de manera significativa con dterminaciones sucesivas en nuevas toracocentesis
V
la valoración del líquido pleural para determinar la presencia de infección requiere:
- examen en fresco
- tinción con gram
- cultivos apropiados
(microbiología)
En caso de micobacterias, deben solicitarse tinciones específicas para la detección de
bacilos ácido-alcohol resistentes
V o F
las vaciloscopias en el líquido pleural son positivas tan solo en el 20% de los casos de tuberculosis pleural
V
las caracterñisticas más comunes de un derrame pleural por tuberculosis son
criterios de exudado y un predominio linfocítico del 93% de los casos.
el díagnóstico de tuberculosis pulmonar precisa una de las siguientes:
- demostración de micobacteria de tuberculosis en el líquido pleural o en la biopsia
- La visualización de granulomas con necrosis central en biopsias de la pleura
que dos parámetros bioquímicos e inmunológicos para el dx de tuberculosis pleural son útiles clinicamente?
- adenosina desaminasa (ADA)
- interferón y (IFN-y)
que niveles de ADA son altamente sugestivos de tuberculosis pleural?
mayores de 70 U/I
a partir de que valores de ADA se excluye el diagnóstico de tuberculosis pleural?
menores de 40 U/I
cual es el mecanismo que causa un derrame pleural trasudado?
desequilibrio entre las presiones hidrostática y oncótica
ejemplos de patologías que pueden causar un derrame pleural trasudado
- IC
- hipoalbulinemia severa
- Síndrome nefrótico
- Glomerulonefritis
- Ascitis por cirrosis
- sarcoidosis
- cirugía
cual es el mecanismo que causa un derrame pleural exudado?
alteración de los factores locales que influyen en el acúmulo de líquido pleural
ejemplos de patologías que pueden causar exudades
- neoplasias
- infecciones (neumonía o tuberculosis)
- TEP
- colagenopatías: lupus
- pancreatitis
- post-traumática
- idiopática
cual es el método más usado para diferenciar trasudado de exudado?
criterios de light
cuales son los criterios de light
- relación de proteínas en líquido pleural (LP)/suero (S) > 0,5
- Relación de LDH en LP/S > 0,6
- LDH del LP superior a los dos tercios del límite superior de la normalidad de LDH en la sangre.
cuantos criterios de light hace falta cumplir para considerar el derrame exudado
solo con un criterio positivo se considera exudado
como es el PH normal del líquido pleural?
7,6
cuando es útil la cuantificación del pH en el líquido pleural
en un derrame pleural asociado a infección
que nos indica un pH disminuido
proceso inflamatorio más intenso, con una probabilidad menor de que el tratamiento antibiótico pueda resolver el derrame
con que valor de pH es necesario drenar el líquido pleural
con un pH < 7,2
en que tipo de derrames pleurales el ph no lo utilizamos como criterio para drenaje
los no infecciosos
V o F
pH menor de 7,3 en enfermedades neoplásicas se asocia a una peor supervivencia
V
que indica una concentración de glucosa menor de 40 mg/dl
derrame paraneumónico COMPLICADO
(es una indicación de realizar un drenaje evacuador para lograr la resolución del cuadro)
en que ocasiones está valorada la concentración de amilasa en el líquido pleural
en derrames secundarios a pancreatitis o rotura esofágica
se considera una amilasa en el líquido pleural elevada cuando se da una de las siguientes:
- su concentración es mayor que el límite superior normal para el suero
- el cociente amilasa del líquido pleural/amilasa en el suero es mayor de 1
Cuando puede ser de interés la determinación de ADA?
en el diagnóstico diferencial entre derrame maligno y tuberculosis, cuando el recuento de linfocitos es alto
El valor de ADA en derrames pleurales secundarios a tuberculosis suele ser superior a
35-50 U/I
muchos estudios han demostrado que los niveles de NT-pro-BNP están elevados en el líquido pleural, en aquellos con …
fallo cardiaco
los niveles de NT-pro-BNP son un marcador útil para
diferenciar los trasudados de origen cardiaco con mayor especificidad y sensibilidad que los clásicos criterios de light
que niveles se toman de NT-pro-BNP para clasificar un trasudado como secundario a IC
superiores a 1500 pg/ml (niveles de BNP > 127 pg/ml)
un nivel de triglicéridos en el líquido pleural mayor de 110 mg/dl determina un
quilotórax
(suele ser de apariencia blanquecina o lechosa)
Si los niveles son inferiores hace falta confirmar el diagnóstico con quilomicrones
cuando los niveles de colesterol están por encima de 200 mg/dl se considera
seudoquilotórax
clasificación de las etiologías del quilotórax
- traumáticas (rotura conducto torácico por trauma o intervención)
- no traumáticas (linfoma, LLC, metástasis)
otras entidades menos frecuentes de quilotórax no traumático son
enfermedad de castleman, sarcoidosis, enfermedad de Kaposi, síndrome de las uñas amarillas….
a que cosas deberemos prestar especial atención en la historia clínica
toma de fármacos, exposiciones ocupacionales, factores de riesgo de TEP y tuberculosis…
distintas maniobras para identificar un derrame pleural en EF
- disminución de expansión torácica del lado afecto
- disminución o ausencia de vibraciones vocales en sitio derrame
- matidez en la percusión
- disminución o abolición del murmullo vesicular
- roce pleural
- egofonía
que prueba se requiere para confirmar el diagnóstico
Prueba radiológica
cuando es visible el derrame en la Rx lateral de tórax
cuando tiene un volumen de 50 ml
cual es el signo característico del derrame en la Rx de tórax
aumento de la densidad en forma de menisco en el seno costofrénico superior
cuando será visible el derrame en la RX de tórax AP
cuando el volumen supere los 200 ml apareciendo el signo en el seno costofrénico lateral
que nos permite ver las Rx de tórax
- si el líquido está libre o loculado
- si es factible realizar una toracocentesis
cuando puede ser útil la ecografía pleuroùlmonar
cuando el volumen del derrame es pequeño pues nos permite ver las zonas susceptibles de drenaje para realizar la toracocentesis y permite visualizar la presencia de tabicaciones pleurales
(tamb útil para neumotórax)
(TC) signos que sugieren malignidad de engrosamiento de pleura
- reborde pleural
- engrosamiento mayor de 1 cm
- nodularidad
- afectación de la pleura mediastínica
prueba indicada para fluido sanguinolento
hematocrito
prueba indicada para fluido opcao o turbio
centrifugación
prueba indicada para fluído de olor pútrido
frotis y cultivo
etiologías más frecuentes del derrame pleural (mirar apuntes)
- por agentes físicos
- fármacos
- descenso de la presión oncótica
- cardiovasculares
- infecciones
- neoplasias
- enfermedades inmunológicas
- enfermedad infradiafragmática y digestiva y otras
