Trombos och Embolism - DVT & LE Flashcards
vad är tromb ?
vad är trombos ?
skillnad mellan artär och ven ?
En trombos är den medicinska termen för en blodpropp som uppstått till följd av koagulerat blod (en tromb) från exempelvis ett rupturerat kärl. Den sitter fast i ett blodkärl, antingen ven eller artär, trombos är sjukdomstillståndet med tromber.
Kom ihåg att särskilja på tromb (koagel) och trombos (blodpropp)
Man kan dessutom observera att om tromben är arteriell är oftast skadan i kärlväggen, medan om den är
venös är blodflödet eller blodets egenskaper anledningen.
Vad är emboli ?
Vad är tromboembolism ?
Emboli
En bit koagel/del av tromb lossnar och bärs iväg i cirkulationen. Emboli betyder en obstruktion av blodflödet orsakat av en propp. Proppen kan bestå av till exempel koagulerat blod (solida), en luftbubbla (gas) eller fett (flytande).
Tromboembolism
Om en embolus har bildats från en tromb. Det är alltså en blodpropp i punkt A som uppstått som resultat av en skada vid punkt B i cirkulationen. 95% av embolierna kommer från en tromb
Finns tre primära abnormaliteter som leder till intravaskulär trombos ,
vilka ?
Man kan sammanfatta sjukdomstillstånden som en aktiveringen av hemostas vid ett olämplig tidpunkt vid ett olämpligt blodkärl. Man pratar om tre primära abnormaliteter som leder till intravaskulär trombos. Dessa tre kallas för Virchows triad (se bild nedan). Denna
menar att tromber beror på:
- Abnormtflöde
- hyperkoagubilitet
- endotelskada
Vad sker vid Abnormtflöde ?
● Abnormalt blodflödet
○ För långsamt flöde (stas) som kan ske vid sviktande hjärta eller sängliggande (kan bli detta efter operation)
○ Turbulent flöde som kan uppstå till följd av:
■ Virvelbildningar vid venklaffar i underbenet
■ Abnormt ökande kärldiameter, sker vid vidgade vener eller artäraneurysm (försvagning av kärlvägg som gör att den töjer ut sig.
■ Kompression av kärl vid kärlssjukdom (tumörer)
Likt bilden nedan visar finns det ett samband mellan
endotelskada och abnormt blodflöde, där båda kan påverka varandra → trombos.
Vad sker vid hyperkoagulation ?
● Hyperkoagulation - Abnormaliteter i prokoagulanter och antikoagulanter kan tippa vågskålen till fördel för trombos.
○ Sjukligt tillstånd med förhöjd koagulationstendens (koagulation utan blödning) - ärftlig trombosbenägenhet.
○ Kan även vara förvärvad
○ Mäts genom D-dimer
Vad sker vid endotelskada ?
● Endotelskada
○ Ateroskleros är en åderförfettning/kalkning. Det är en kronisk progredierande kärlförändring i intiman i stora/medelstora muskulära artärer. Plack, lipidinlagningar eller förhårdnader av kärlets vägg sker, vilket de flesta av oss kommer att få med ålder. Placken kan då inte motstå de mekaniska påfrestningar som blodtrycksvågorna medför vilket leder till plackrupturer som
utlöser trombbildning, och en akut ocklusion uppstår i den aterosklerotiska artären.
Återkommande skador på endotelet som aldrig riktigt läker → förtjockningar i kärlväggen(ärrbildning).
○ Vid en “vanlig” endotelskada börjar först trombocyter att aggregera (trombocytplugg), till följd av turbulens i det drabbade kärlet som ofta kontraherar. Detta leder i sin tur till att de aktiveras, vilket sätter punkt för den primära hemostas och ger upphov till den sekundära
hemostasen (koagulationskaskaden). Under denna fas aktiveras fler komplex, vilka ger upphov till att protrombin klyvs till trombin. Trombinet klyver sedan fibrinogen → fibrin, vilket lägger sig som ett nät runt trombocytpluggen → tromb.
○ Högt blodtryck kan inducera kärlskada genom att sheer stress ökar och därmed inducerar trombocyt-endotel-interaktion
Finns nedärvd trombos benägenhet och förvärrad
ge exempel av varje ?
ÄRFTLIG TROMBOSBENÄGENHET (PRIMÄR)
De två vanligaste typerna av ärftlig trombosbenägenhet:
1. Genförändring av koagulationsfaktor V, som leder till resistens mot aktiverat protein C.
2. Genförändringar av protrombin (faktor II). Ger en begränsad risk för trombos.
FÖRVÄRVAD TROMBOSBENÄGENHET (SEKUNDÄR)
Det finns dessutom sekundära hyperkoagulabilitets faktorer som går att påverka. Detta kan vara:
- Stillaliggande/sittande
- P-piller
- Vävnadsskada (som operation, förlossning, frakturer)
- Inflammatoriska tillstånd (autoimmuna sjukdomar)
- Maligna tillstånd
- Antifosfolipidantikroppar
- Heparininducerad trombocytopeni (motsägelsefullt med tanke på att Heparin ska vara antikoagulant)
Ett exempel på detta kan observeras av bilden där vi kan utläsa att
andelen trombocyter och fibrin ökar under de första tio dagarna efter en operation. Därför är det viktigt för patienter att komma upp och röra på sig snabbt efter operation. Vid peaken råder ökad risk för trombos.
Arteriell trombos
kännetecken/ morfologi ?
Typ av infarkt ?
största orsaken ?
Varthamnar arteriella embolier ?
ARTÄRTROMBOS
I artärer är det ett högt tryck och högt flöde, vilket innebär att det krävs många, starka och motståndskraftiga trombocyter för att kunna bilda arteriella tromber. Arteriella tromber ses som vitaktiga = väldigt trombocytrika.
Eftersom det är väldigt högt flöde i artärerna, och tromberna bildas ganska fort, så är arteriella tromboser ofta ocklusiva (stänger helt igen) vilket ofta leder till anoxi som löper hög risk för ischemisk nekros (koagulationsnekros). Därför kommer en trombosbildning ge upphov till akuta, plötsliga symtom till följd av ischemi. Trombos i en artär förhindrar blodet från att nå vävnaden → vit infarkt. Ateroskleros, som är en typ av endotelskada, är den största orsaken bakom arteriella tromboser.
Endoteldysfuntionen kan då ge upphov till abnormalt blodflöde.
Arteriell tromboembolism
Om en patient har en tromb i A. carotis interna och en bit av denna lossnar så kan den åka upp till artärer i hjärnan och därmed orsaka en hjärninfarkt/stroke.
Vart hamnar arteriella embolierna?
Likt bilden ovan visar åker ca:
● 10% av alla embolier från hjärtat till hjärnan → stroke
● 15% till njure, tarm, mjälte eller övre extremiteter.
● Största andelen, 75%, hamnar i fot/underben.
Venös tromb
Morfologi, varför ser det ut som det gör ?
Lokalisation ?
typ av infarkt ?
I vener är det lägre tryck och lägre flöde och tromboserna ser därför annorlunda ut från arteriella. I bildandet av venösa tromber är fibrinet och koagulationen väldigt viktigt för deras uppkomst. Ett fibrinrikt koagel kommer kunna fånga in många röda blodkroppar och därför blir dessa tromber mer rödaktiga.
När man har en venös trombos så finns 85 % av dessa i nedre extremitetens vener.
Dessa sitter i vägen för blodets flöde som går i riktning mot hjärtat. Trombos i en ven förhindrar blodet från att komma bort från vävnaden → röd infarkt.
Vad är trmboflebit ?
Lokalisation ?
symptom ?
kliniska fynd ?
Tromboflebit - Tromboflebiter, alltså tromber i det ytliga vensystemet, påminner
om en typ av inflammation som i sin tur leder till trombosbildning, därav namnet
flebit (venös inflammation). Tromboflebiter är vanligast i nedre extremitet, i
underbenet i saphena systemet och hos patienter med åderbråck. Dessa
emboliserar sällan, men kan ofta orsaka smärta, lokal förstoppning och ödem till följd av försämrad venöst avflöde.
● Symtom och kliniska fynd: Palpabel resistens längs kärlet, samt rodnad
och ömhet.
OBS! Kan bero på underliggande DVT.
Vad är DVT?
Lokalisation ?
Symptom ?
Djup ventrombos, DVT - Kallas tromboser i det djupa vensystemet. Det är
vanligast att de sitter i benen, men det kan uppstå var som helst i cirkulationen.
Dessa bildas i större vener, i regel vid eller över knät (femoralis, poplitea, iliaca). Dessa tenderar oftare att embolisera. Dessa bildas oftast i anslutning till en klaff, där det bildas en venficka (se bild till höger).
Får symtom som svullnad av benet, rodnad, och kraftig bensmärta.
Vad är LE?
relation til DVT?
Lungemboli, LE - Är ett farligt tillstånd som innebär en ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, ofta till följd av ett embolus lossnar från en djup ventrombos och sedan förs vidare genom blodbanan till lungartärerna.
Detta kan i värsta fall vara livshotande, beroende på hur stor emboluset är.
Det är väldigt vanligt med kombinationen av DVT och LE. Framförallt hos patienter som har en proximal DVT som går upp i låret. Då är det minst 50 % av patienterna som har lungemboli samtidigt. DVT och/eller LE brukar sammanfattas med begreppet venös tromboembolism, VTE.
En typ av venös tromboembolism är en sadelembolus, vilket är en blodpropp som fastnat i blodkärls förgreningsställe. Fastnar denna i a. pulmonalis
förgrening till båda lungorna → snabb död.
Vad är lågflödesinfakrtet ?
svaga punkter i kroppen med risker ?
vad är vegetation ?
Lågflödesinfarkter - Andra svaga punkter i vår kropp är Peyer’s punkt, vilken hittas i gränsen mellan a.mesenterica superior och inferior. Vid ocklusion här skulle all försörjning till colon transversum försvinna.
Mellan cerebralartärerna samt vid övergången mellan subendoteliala och djupt myokardium saknar kroppen också flera anastomoser, vilket gör dessa ställen till svaga punkter.
Vegetation - Kallas tromber som bildas och sitter i hjärtklaffarna.
VTE
Riskfaktorer?
symptom?
kliniska fynd ?
RISKFAKTORER
● Tidigare VTE
● Hereditet för VTE
● Hög ålder
● Operation/trauma
● Immobilisering - Stillaliggande/-sittande under längre tid
● P-piller
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
● DVT - Smärta, svullnad och rodnad (tenderar att uppkomma i benen). Positivt Homans test, vilket innebär att patienten känner smärta i vaden vid dorsalflektion av foten.
● Lungemboli - Dyspné, andningskorrelerad bröstsmärta (diff. diagnos - ischemisk hjärtinfarkt), takypné (ökad AF), takykardi, cyanos och hypotension.
Diagnostisk av VTE?
undersökningsmetoder för Det eller LE?
well’s score - vad kan provresultatet ge en indikation på ?
DIAGNOSTIK
Vid misstanke om VTE så ska man alltid göra ett Wells score - en diagnosalgoritm som används för att bedöma om det är hög eller låg risk att patienten har djup ventrombos/lungemboli genom att man undersöker vilka tecken eller symtom som finns hos patienten.
Skulle risken vara…
● Låg - D-dimer undersöks. Om detta värde i sin tur också är lågt rör det sig inte om en DVT, men skulle D-dimer istället vara högt fortsätter undersökningen med ultraljud.
● Hög - Ultraljud görs på direkten.
D-dimer är en nedbrytningsprodukt av fibrinogen, vilken mäts vid misstanke om en DVT (vilket i sin tur kan leda till en VTE).
D-dimer kan användas för att utesluta, men aldrig fastställa diagnos.
- D- dimer har hög sensitivitet för LE men låg specifikt.
● DVT - Undersöks vanligaste med hjälp av ultraljud, vilket samtidigt är väldigt skonsamt.
● Lungemboli - Vanligast görs en datortomografi, till vilken kontrastmedel först behöver tillsättas (omöjlig undersökning för patienter med njursvikt).
