KOL Flashcards
Beskriv kort
vad är KOL?
finns 2 fenotyper
Kan bekräftas genom test , vad visar detta test på ?
KOL utgörs av bronkit (bronkiolit) och emfysem. - Oftast kombo
Obsturktion - nedsatt förmåga att andas ut.
Etiologin bakom KOL?
Etiologi
· Rökning - dominerande riskfaktor. Minst 50 % av de som röker utvecklar spirometriförändringar som vid KOL
· Passiv rökning: Exempelvis mer i vissa länder då det är tillåtet att röka i restauranger.
· Yrkesmässig exponering: Svaveldioxid eller nitrösa och andra retande gaser
· Hereditet för obstruktiv lungsjukdom
· Exponering för gaser vid förbränning av biobränslen
· Luftvägsinfektioner i barndomen (men har sannolikt liten etiologisk betydelse i jämförelse med rökning)
· Bronkial hyperreaktivitet & Atopi
· Alfa-1-antitrypsinbrist - kan leda till emfysem, även hos personer som inte röker.
Beskriv patofysiologi bakom kornisk obstruktiv bronkit
Hur motverkar KOL patienter sina besvär ?
Den irriterande gasen (oftast rökning, men även andra gaser) stimulerar hypersekretion av mukus från körtlarna i luftvägarna. De ökade kraven på körtlarna kommer inducera hypertrofi av de i trachea och bronker, vilket även leder till ökad mängd gobletceller i små bronki och bronkioli.
Dessutom kommer röken stimulera inflammation med infiltrat av CD8+ lymfocyter (T-mördarceller), makrofager och neutrofiler.
Inflammationen stör anti-inflammationssystemet också. Det kan även vara så att störningar i antiinflammatoriska system orsakar sjukdomen, ex. a1 antitrypsinbrist.
Till skillnad från astma kommer eosinofiler inte vara närvarande. Röken skadar även cilier, vilket gör de kortare och försämrar deras funktion att flytta mukus upp i luftvägarna. Det gör att mukus står stilla mer och ackumuleras, vilket är en bra angreppspunkt för mikroorganismer. Dessa infektioner har en sekundär roll i att bibehålla och förvärra inflammationen vid kronisk bronkit.
Obstruktionen vid kroniskt bronkit är oftast en konsekvens av mer perifier obstruktion, kroniskt bronkiolit. Det inträffar på ungefär samma sätt som vid kroniskt bronkit, fast även peribronkiol fibros och fibros av bronkiol väggen. Det har en viktig roll till tidig och relativ mild obstruktion.
Den ökade flödeshastigheten vid obstruktion kan ge sänkt EEP och då kompression under utandning.
För att motverka detta kommer KOL-patienten att försöka hålla sina lungor mer uppblåsta, andas på en högre volymnivå för att bibehålla luftvägarna öppetstående → FRC kommer att öka. Att andas på detta “uppblåsta” sätt är arbetskrävande och tröttande. Den arbetsamma andningen och det försämrade gasutbytet medför att patienten orkar allt mindre och kan till slut inte gå eller röra sig. Detta innebär;
● Ventilations- och perfusionsstörningar
● Risk för hypoxi (sänkt O2 i blodet) samt hyperkapni (förhöjt CO2 i blodet) → läs mer under respiratorisksvikt
● Hyperinflation,
Beskriv patfysiologi vid emfysem
olika typer av emfysem , kan orsakas av olika tillstånd ?
Genetiska faktorer ?
Alveolära makrofager kommer aktiveras då de fagocytera det toxiska ämnet. Det leder främst till aktivering av T-celler (främst T-mördarceller, CD8+) och utsöndring av ROS som leder till lokal skada och inflammation.
Den lokala inflammationen kommer genom cytokiner leda till rekrytering av främst neutrofiler (IL-8). ROS leder även till minskade nivåer av antioxidanter och anti-proteaser. På så sätt skulle ROS kunna orsaka en funktionell a1-antitrypsinbrist. Men självklart förvärrar en medfödd a1-antitrypsinbrist ännu mer. Neutrofilerna som rekryteras till platsen kommer utsöndra bland annat elastaser → bryter ner elastin i alveolerna → förlora sin struktur. En acini skulle då forma en enda stor säck med ökad compliance. Inflammationen leder permanenta vävnadsskador utan fibros då inflammation även skadar mesenkymala cellerna.
Vid väldigt allvarlig emfysem skulle ökad alveolvolym ge minskad volym i pleura rummet. Denna tryckförändring kan göra att trycket blir högre i pleura rummet i jämförelse bronkioli under forcerad utandning. Det skulle kunna resultera att EPP kan flyttas så långt ner att det orsakar dynamisk kompression av bronkioli under exspiration. Detta sker endast vid sent stadie av emfysem och bidrar till allvarlig obstruktion vid sent stadie av KOL.
Andra genetiska sjukdomar än a1-antitrypsinbrist kan bidra till ökad tendens att utveckla emfysem:
· Minskad TGF-B utsöndring på grund av minskad svar från mesenkymala celler. Det leder till minskad reparation av elastin.
· MMP ökade nivåer
*Centriacinar (centrilobulär) emfysem:
Här sker det emfysem av proximala och eller centrala delar av acini, medan de distala delarna är bevarade. Dessa är ofta lokaliserade till de övre loberna, speciellt i de apikala segmenten. Vid allvarlig centriacinar emfysem kan även de distala acini blir involverade och göra det svårt att skilja från panacinar. Orsakas oftast av rökning.
*Panacinar (panlobulär) emfysem:
Här är förstoringen lika stor i alla delar av acini. Denna typ inträffar oftare i de lägre loberna. Denna inträffar vid a1-antitrypsinbrist.
Patogenes vid KOL, Vad sker med V/Q miss match ?
Vad är det som kan påverka Koldioxid halterna i blodet vid KOL?
Vilken ger oftast symptom först , brokiolit eller emfysem?
Patofysiologi obstruktivitet:
Den obstruktionen som vi ser vid KOL leder till minskad alveolär ventilation av vissa alveoler. Det ger en V/Q-missmatch och då omdirigering av blod till ventilerade alveoler. Vid mycket av detta kommer vasodilation öka diffusionsavståndet.
Koldioxidnivåerna påverkas inte av detta då koldioxid har hög löslighet. Dock är syrgas känslig för detta och på så sätt kan obstruktivitet leda till hypoxemi. Sedan hur andningsfrekvensen förändras styr om det blir hyperkapni, normalt eller hypokapni. Koldioxidnivåerna vid respirations störningar påverkas endast av andningsfrekvens och andningsdjup, då alveolär ventilation i hela lungan försämras.
Symptomen och de kliniska tecknen är olika beroende på om kronisk bronkit eller emfysem föreligger. Oftast inträffar båda tillsammans där kronisk bronkit är den första att ge symtom.
Patofysiologi vid kornisk bronkit
Produktiva hostan är orsak av ackumulering av mukus och inflammationen som irriterar epitelet. Inflammationen kan även orsaka blödningar vilket kan ge hemoptys. Vid utandning kommer luften pressas förbi de förtätade luftvägarna och orsaka sonora ronki. Men om luftflödet är tillräckligt stort så kan rassel istället inträffa som konsekvens av att luftflödet plötsligt öppnar luftvägarna.
Obstruktionen som främst orsakas av kronisk bronkiolit leder till initial mild dyspné på grund kompensatorisk stimulering från hypoxemi (hypoxic drive). Det stimulerar även perifiera kemoreceptorer och ger förlängd respiration. Syrebristen ger perifier cyanos. Hyperkapni uppstår då det respiratoriska centret blivit mindre autonom (orsak okänd) och på grund av minskad area av den respiratoriska zonen.
De minskade syrenivåerna kommer även ge en sekundär polycytemi (förhöjd produktion av erytrocyter). Dessutom kommer den låga syrenivån, orsakad av den hypoventilerade alveolen, leda till liten produktion av kvävemonoxid, NO, i endotelcellerna. Mindre NO ger mindre singlaring till de glatta muskelcellerna och resulterar i vasokonstriktion. Blodtillförseln minskar och VA/Q jämnas ut. Processen kallas för hypoxisk pulmonell vasokonstriktion. Det kan leda till pulmonell hypertension vilket kan leda till högersidig hjärtsvikt.
Patofysiologi vid emfysem
Här är det minimal hosta men tydlig dyspné. Den ökade volymen av alveolerna gör att lungan ökar i storlek i posterior till anterior riktning, vilket ger ”barrel chest”. Ökad volym i lungan stimulerar stretchreceptorer och leder till snabbare avslut av inandning och då ökad andningsfrekvens/takypné. Det stimulerar även accessoriska muskler (ökad andningskraft) och att man putar med läpparna (förlänger utandning). Accessorisk muskelaktivitet ger ökad förbrukning av energi och kan resultera i viktnedgång/kakexi.
Gasutbytet störs av den minskade alveolära ytan. Men initialt kan syrenivåerna hållas normala genom vasodilation av kärl. Den normala syrenivån i kombination med vasodilation ger rosa hud. Vid undersökning av lungorna är perkussionsljudet amplifierat. Medan auskultationsljuden är dämpade.
En komplikation av emfysem är att alveolerna spricker och orsakar pneumothorax.
Symptom vid KOL
· Andningsbesvär - i början inga eller lätta. Därefter andnöd vid ansträngning, vid svår KOL även i vila
· Hosta. Produktiv hosta under minst 3 månader varje år, under en 2 års tid.
· Slem
· Pip och väsningar - varierar i omfattning
· Cyanos och perifera ödem - kan uppträda
· Symtomen ökar med svårighetsgraden av KOL.
Diffdiagnos vid misstänkt KOL
· Astma
· Bronkiektasier
· Bronkiolitis obliterans
· Cystisk fibros
· Infektion
· Hjärtsvikt
· Tumör
· Idiopatisk lungfibros (IPF)
Inflmatoriska processen vid KOL?
KOL är precis som astma en inflammatorisk process i luftvägarna. Det sker en aktivering av luftvägs epitelceller och alveolarmakrofager. Denna aktivering får epitelcellerna att dels utsöndra fibrinogena cytokiner, vilket ökar proliferationen av både fibroblaster samt pneumocyter.
Detta leder till tjockare luftvägar, vilket även är förklaringen till varför bronkdilatation via den glatta muskulaturen inte ger en nämnvärd förbättring. Viktigt att veta är dock att ökad proliferation inte alltid resulterar i fibros. Dock kommer fibrosen INTE leda till minskad compliance då fibrosen sitter i luftvägarna!
Aktiveringen av epitelcellerna och makrofagerna startar även ett Th17 svar, vilket i sin tur aktiverar neutrofiler (har den viktigaste rollen vid KOL). Neutrofilerna och makrofagerna frisätter matrix metalloproteinaser (MMPs) samt andra proteaser (ex. elastas) som bryter ned lungvävnaden. Flera kemokiner frisätts, som rekryterar ännu fler monocyter, neutrofiler och T-celler från cirkulationen. Ca 20-30% av patienterna med KOL har en hög andel eosinofiler, och får därmed en mer astmalik fenotyp. Även NK-celler, och CD8+ T-celler kommer att förstöra lungvävnaden genom sina cytolytiska aktiviteter.
Cigarettrök och andra irritanter som förs in i luftvägarna kan vara en stor riskfaktor till kalaset, och bildar ofta centrilobulärt emfysem som är lokaliserat främst i ovanloberna.
Vad är hyperinflation ?
vilka effekter ger det på Lungan ?
Vid KOL försvåras förmågan att andas ut luft. Dels till följd av dynamisk kompression, orsakad av minskad radie i luftvägarna eller till följd färre och mindre eftergivliga alveoler (emfysem). På grund av utandningssvårigheterna, ökar omedvetet mängden luft i lungorna - kallat en hyperinflation (ökande mängd icke utnyttjad luft i lungorna). Detta leder till högre TLC samt FRC, till följd av en även högre RV - vilket i sin tur ger sämre inandningsförmåga. Högre
FRC leder till ett högre andningsläge.
Effekter på lungvolymen
Patienter med KOL får successivt en mer spänd diafragma, som över tid
även kan övergå till konstant spänd → sänkta lunggränser (syns på bilden). Detta beror på att en spänd diafragma (likt vid inandning) sänker det intrapleurala trycket, vilket således även minskar risken för dynamisk kompression. Vid KOL ökar både TLC och RV, men där RV ökar lite mer → förhöjd RV/TLC-kvot (> 120% av förväntat värde).
● RV ökar till följd av att mindre lungvolym kan användas, vilket beror på förhindrade av dynamisk kompression genom konstant spänd diafragma. Diafragman är även ett måste för att kunna ta djupa andetag. Detta är även en förklaring till varför många KOL-patienter andas högt upp (högt andningsläge).
● TLC ökar följd av emfysembildning samt bronkiolit, vilka minskar lungornas elastiska återfjädringseffekt. Detta orsakar air-trapping → lungorna vidgas mer än normalt (ses på bilden).
Utredning och fynd vid KOL?
· KOL definieras som FEV1/FVC <70 % efter bronkdilatation.
· Utebliven förbättring av FEV1 (<12%) talar för irreversibel luftvägsobstruktion. · Statisk spirometri: Förhöjd residualvolym och sänkt vitalkapacitet. Vid avancerad sjukdom kan totala lungkapaciteten vara förhöjd om formförändring av bröstkorgen.
· Lungröntgen. Fynd ses vid avancerad. Typiska förändringar är gles och oregelbunden kärlteckning i lungorna, avplanade diafragmavalv och ökad sagittal diameter.
· Arteriell blodgas. Pulsoximetri vid regelbunden uppföljning och vid exacerbationer
· Blodstatus: Exempelvis Alfa-1-antitrypsin-bestämning, speciellt då rökning negeras, åldern är under 50 år och försämringen av lungfunktionen går snabb.
· Ronki, som hörs över bägge lungfälten, och förlängt expirium talar hellre för obstruktiv lungsjukdom än lungcancer. Sonora ronki talar hellre för KOL än för astma. Krepitationer kan förekomma vid KOL, men då rör det sig oftast om slembiljud, som påverkas av kraftig hosta och har en mer spridd utbredning över lungfälten.
Gradering av KOL
Hur behandlar man KOL?
farmakologisk och Icke farmakologisk
- Infektionsprofylax
- Antikolinergika och/ eller B2 agonister (saba och laba)
- Inhalationssteorider (glukokortiokider)+ Lama/laba
- Vid indikation på svår KOL kan PDE4-hämmare (roflumilast) användas, vilket hämmar nedbrytningen
av cAMP → höga nivåer cAMP i luftvägarnas glatta muskulatur leder till relaxation.
ICKE Farmakologisk
- SLUTA RÖKA!!!!!!
Varför blir vitalkapaciteten vid KOL nedsatt ?
Luftvägsobsturktionen ger en ökad luftvägsanstärngning
Även om TLC ej är påverkat (lätt förhöjt) så gör den ökade residual volymen att VC blir nedsatt
VC= TLC- RV
