Aneurysm och dissektion Flashcards
Vad är
Äkta aneurysm - 2 typer
Falks aneurysm
Dissektion
Äkta aneurysm - En artär vidgar sig och
påverkar samtliga tre kärlväggslager. Det
finns två olika typer av äkta aneurysm:
● Sacculärt aneurysm - En lokal utbuktning eller vidgning på endast en del av artären.
● Fusiforma aneurysm - En utvidgning som omfattar hela omkretsen.
- *Falskt aneurysm** - Dessa aneurysm kallas även för pseudoaneurysm och uppstår extravaskulärt vid endotelskada, vilket har kontakt med det intravaskulära rummet. Med andra ord går samtliga lager av endotelet sönder, men blodet hålls inne av omkringliggande bindväv. Det bildas således ett “pulserande hematom”, där blod från cirkulationen rör sig in och sedan ut → förhindrar trombosbildning.
- *Dissektion** - Blod har tryckts in i artärväggen, vilket beror av någon endoteldefekt. Blodet puttar sedan isär de olika lagrena i kärlväggen = dissektion.
4 lokalisationer för aneurysmen ?
● Aorta och a. iliaca (nedanför njurartärerna)
● A. poplitea
● A. femoralis
● A. carotis (rätt ovanlig)
Etiologin och risk faktorer ?
Den exakta etiologin bakom aneurysm är okänd, men sannolikt är den vanligaste mekanismen för försvagning av kärlväggen ateroskleros. Högt blodtryck och rökning kan också öka risken, likt andra tillstånd som trauman,
vaskulit (inflammation i blodkärl) och infektioner. Risken med ett aneurysm är direkt kopplad till artärens radien. Detta förklaras enligt La Place’s lag, som beskriver att väggstressen ökar med ökande radie.
Lagen lyder enligt följande:
Väggstress = (blodtryck x radien) / 2 x kärlväggens tjocklek.
Hur uppkommer aneurysmen ?
AAA förekommer oftare hos män (4:1-förhållande män/kvinnor) samt rökare, och förekommer sällan före 50 års ålder. Nämnvärt är att det även finns ett påtagligt genetiskt inslag.
Likt ovan nämnt är ateroskleros den vanligaste orsaken bakom aneurysmbildningen, vilket kan orsaka inflammation i kärlväggen. Inflammationen leder i sin tur till en cystisk medianekros (kan även bero av åldern), där elastin börjar brytas ned av proteolytiska enzymer och ersättas med kollagen. Dessa enzymer kan bland annat vara av typen MMP (matrix
metalloproteaser), vilka utsöndras från inflammatoriska celler som makrofager. Detta leder i sin tur till en mindre eftergivlig vägg, vilket ökar risken för att hela väggen till sist spricker. Även den glatta muskulaturen kommer att påverkas, då placket försvårar diffusionen av syre, nutrienter och avfall mellan kärllumen och
median → skadar den glatta muskulaturen. Median börjar därigenom att degenereras och gå i nekros, vilket orsakar förtunning av kärlväggen.
En tunnare kärlvägg, men bibehållet tryck i aorta leder till ett aneurysm då kärlväggen inte “orkar” hålla emot det höga trycket inuti aorta → sväller.
Atrofi av SMC och eller degenerativa förändringar → Aneurysm
Hur ?
Ökad nedbrytning av bindväv och genetiska faktorer → Aneurysm
Hur ?
Symptom vid AAA?
Symtomen vid AAA kan variera från smärta i rygg, mage sätesmuskler och ben, samt embolisering från
aneurysm kan ge akuta ischemiska symtom från benet. Det bör dock beaktas att AAA oftast är
asymtomatiska!
Ruptur risk vid AAA?
Rupturrisken är starkt kopplad till storleken av AAA. Aneurysm < 4 cm i diameter spricker nästan aldrig, men desto större aneurysmet blir → desto större rupturrisk.
Skulle en ruptur ske är det livsavgörande om kärlet rupturerar i bukhålan eller retroperitonealt. För en person med ruptur av aorta i bukhålan är sannolikheten för överlevnad väldigt låg, men för en person med ruptur retroperitonealt är sannolikheten desto större. Detta beror på det retroperitoneala rummet har en bestämd volym (omkring 2l), vilket gör att personen visserligen
tappar mycket blod men inte förblöder.
Behandling vid aneurysm ?
Likt i alla fall kopplat till CVD är det viktigt att sluta röka, och kopplat till aneurysm så kommer de över 500 toxiska substanser i cigarettrök att orsaka inflammation i kärlväggen → som bryts ned. Bland annat kommer elastin att brytas ned, likt det görs med åldern, och ersättas med kollagen → styvare kärlvägg som därmed tar mer skada vid höga tryck samt kontraproduktivt orsakar högre systoliskt tryck. Det är viktigt att både förutse
samt förebygga ruptur.
● Symtomlösa aneurysm - Följs med ultraljud
● Symtomgivande aneurysm utan ruptur - Snar operation
● Symtomgivande aneurysm med ruptur - Akut operation med mål att rädda patientens liv
Kirurigi vid aneurysm ?
Endovaskulär aortarekonstruktion (EVAR) är en endovaskulär operation som ofta genomförs via ljumsken, där en kärlprotes förs in via a. iliaca communis till aortan. EVAR fästs både ovanför samt nedanför aneurysmet eller dissektionen (syns på bilden). En kärlprotes kan även sättas in via öppen kirurgi, men detta leder ofta till mer omtalade komplikationer.
Screening för aneurysm ?
I Sverige får nästan alla 65-70 åriga män erbjudande om att genomgå snabb duplexundersökning (typ av ultraljud) av bukaorta för att upptäcka individer med asymtomatiska aneurysm. En tidig upptäckt reducerar antalet aneurysmrupturer, vars konsekvens är plötslig död eller akut kirurgi med hög komplikationsrisk. Ofta uppmanas medelålders individer vars nära släktingar drabbats av aortaaneurysm att genomgå screening, då det i enstaka familjer kan finnas stark ärftlig benägenhet att utveckla aneurysm.
Dissektion
Vad är det ?
Vad beror det på ?
Två typer ?
Kan bildas även hos CVD-friska individer och beror på en ruptur i intiman, vilket leder till att blod flödar in och separerar tunica intima och media → en extra lumen bildas (vilken kallas för dissektion). Aortadissektion finns av typ A och B, där skillnaden utgörs av deras anatomiska uppkomst.
● Typ A - Initiala rupturern av intiman sker vid klaffen eller
tio cm uppåt. Mer fatal.
● Typ B - Efter a. subclavia
OBS! Patienter med aortadissektion söker för bröstsmärta. Normala EKG och troponin-värden utesluter hjärtskada och infarkt, men det är i detta läge viktigt att tänka ett steg längre → gör ev CT och undersök dissektion.
Diagnos - aneurysm
män vs kvinnor i aorta diameter
Uppföljning av screeningundersökning bör erbjudas till de med en bukaortadiameter på 30 mm eller mer. En bukaorta ses som aktuell för behandling om dess diameter överstiger 5,5 cm hos män eller 5 cm hos kvinnor.
Dessa tillstånd både verifieras och följs upp med hjälp av ultraljud (även kallat duplex). Ibland kan även en pulserande resistens kännas vid palpation av buken. Ett lägligt ställe att palpera på är mellan naveln och processus xiphoideus, då aortabifurkationen hittas där.
