Hjärt kärl Flashcards
1) Hur påverkas blodtryck, hjärtminutvolymen och blodfödet av den vasodilatatation som blir följden av värme? (3p)
(HT17 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Blodtrycket sjunker initialt en aning pga minskad perifer resistens vilket medför att cardiac output ökas av
minskad vagustonus och ökad sympatikus dvs det medför sekundär pulsstegring och ökad slagvolym. Det ökade
blodflödet kommer att till stor del kanaliseras till huden som får en kraftigt ökad cirkulation.
2) Vad händer med blodtrycket om du stimulerar en av de två baroreceptorerna i carotisbifurkationen genom att trycka
på den och varför blir det så? (2p) (HT17 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Blodtrycket sjunker eftersom trycket stiger lokalt i baroreceptorn av ökat lokalt tryck. Detta medieras via ökad
hämning av vasomotorcentrum via N IX. Vasomotorcentrum minskar sympatikus- och ökar vagustonus vilket ger
pulssänkning och minskad perifer resistens
1) Ge exempel på glukokortikoiders immunomodulerande effekter. (2 p) (HT17 Ordinarie)
a) Svarsexempel: Hämmar proinflammatoriska cytokiner; Inducerar antiinflammatoriska cytokiner; Stimulerar produktion av
akuta fasreaktanter.
2) Två av våra vanligaste symptomgivande kärlsjukdomar engageras framförallt det mitterst delen av mindre arteriella
kärlväggar. a. Vilket är det patologiska namnet för den förändring som då uppstår? (1 p) b. Vilka två folksjukdomar är
det frågan om? (1 p) (HT17 Omtentamen)
a) Svarsförslag: a. Hyalin arterioskleros, b. Hypertoni respektive diabetes mellitus
3) Endoteldysfunktion anses spela en central roll i utvecklingen av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och för risken att
insjukna i akut hjärtinfarkt. A) Ge exempel på en riskfaktor som bidrar till uppkomsten av endoteldysfunktion samt en
friskfaktor som skyddar mot endoteldysfunktion! (1p) B) Redogör för de mekanismer genom vilka endoteldysfunktion,
på både kort och lång sikt, kan öka risken för akut hjärtinfarkt! (4p) (HT20 Ordinarie)
a) Riskfaktorer är tex diabetes mellitus, ålder, hypertoni, rökning och dyslipidemi. Regelbunden fysisk aktivitet/träning är
exempel på en skyddande faktor som bevarar endotelets funktion.
b) Endoteldysfunktion resulterar i vasokonstriktion (imbalans mellan vasodilaterande och vasokonstrigerande substanser tex
NO, endotelin-1, Angiotensin-II etc), intima hyperplasi (migration och proliferation av glatta muskel celler och matrix pga
minskning av NO och PGI2, ökning av tillväxtfaktorer), proinflammation (ökad kärlpermeabilitet, uttryck av
proinflammatoriska cytokiner, uttryck av celladhesionsmolekyler och oxidativ stress), protrombos (ökad
trombocytadhesion och aggregation (tex nedsatt PGI2 och NO)), prokoagulation (tex ökad tissue factor) och antifibrinolys
(tex ökad PAI-1), vilka alla är mekanismer som kan bidra till ökad risk för hjärtinfarkt.
4) För att studera uppkomsten av ateroskleros genomfördes ett experiment på en stam av möss, som är särskilt
aterosklerosbenägna. Alla möss (grupp A och B) fick äta kolesterolrik föda i 2 veckor. Därefter fick grupp A inopererat
ett band som placerades runt om höger carotisartär och som drogs åt för att komprimera kärlet från utsidan och
åstadkomma en förträngning på 70%. Grupp B fick på samma sätt ett band inopererat, men detta placerades runt om
höger carotisartär utan att dras åt. Bandets position är markerad i bilderna
ovan med två parallella vita linjer. Efter 12 veckor avlivades mössen humant
och aortabågen samt de två carotisartärerna preparerades och färgades för att
detektera aterosklerotiska lesioner (= rött i bilderna ovan). Redogör detaljerat
för de patofysiologiska mekanismer som kan förklara skillnaderna i utbredning
av ateroskleros mellan mössen i grupp A respektive B! (3 p) (HT20
Omtentamen)
a) Svarsförslag: I grupp A appliceras ett band runt carotisartären och dras åt,
varvid kärlet komprimeras och en 70%-ig förträngning uppstår. Denna
förträngning påverkar blodflödet i kärlet med resulterande sänkt shear stress
proximalt om förträngningen. Sänkt shear stress påverkar endotelets mekanosensitiva receptorer, varvid bla
proinflammatoriska och proproliferativa transkriptionella program aktiveras samtidigt som antiproliferativa mediatorer (NO,
TGFb) nedregleras. Ett resultat blir migration av glatta muskelceller (vsmc) från media till intima, proliferation av dessa
celler och produktion av extracellulär matrix. Detta skapar en intimal hyperplasi, vilket är en förutsättning för retention av
LDL och andra små ApoB-innehållande lipoproteiner. Detta initierar aterosklerosprocessen och utveckling av
plack/lesioner. I grupp B appliceras ett band runt carotisartären utan att dras åt, vilket resulterar i bevarat laminärt flöde
med hög shear stress. Hög shear stress bidrar till att bibehålla ett friskt endotel (antiinflamamtoriskt, antiproliferativt,
antioxidativt) och motverkar aterosklerosbildning.
1) Apoprotein B (ApoB) är det viktigaste apoproteinet för kroppens normala metabolism av lipoproteiner. Mutationer i
APOB-genen som ger ”loss-of-function” kan i vissa fall resultera i kraftigt förhöjda, men i andra fall mycket låga,
nivåer av S-kolesterol. Använd din kunskap om ApoBs normala funktion för att förklara varför ”loss-of-function”
mutationer i APOB-genen kan resultera i såväl höga som låga nivåer av S-kolesterol. (2p) (HT20 Ordinarie)
a) Svarsförslag: En loss-of-function mutation som ger ett trunkerat ApoB-protein (sk nonsense mutation) innebär att apoB
inte kan fungera som strukturellt och sammanhållande protein vid bildning av kylomikroner i tarmen respektive VLDL i
levern. Oförmåga att bilda dessa lipoproteiner resulterar i låga eller mycket låga nivåer av S-kolesterol och S-LDL-
kolesterol. En loss-of-function mutation som orsakar ett byte av en aminosyra i den LDL-receptorbindande domänen (sk
missense mutation) kan resultera i att ApoB-innehållande lipoproteiner får en nedsatt affinitet till LDL-receptorn, nedsatt
receptormedierad endocytos och därmed höga nivåer av S-kolesterol och S-LDL-kolesterol.
2) Statiner, bla simvastatin, är indicerat för behandling av hyperkolesterolemi. Simvastatin är en inaktiv lakton, som
hydrolyseras i levercellerna och i tarmen av CYP3A4 till motsvarande simvastatinsyra. Denna metabolit är en potent
hämmare av HMG-CoA reduktas (det hastighetsbestämmande enzymet i kolesterol biosyntesen), vilket ger den
kliniska effekten. Simvastatins huvudsakliga metaboliter i human plasma är simvastatinsyra. Se figur för schematisk
bild av metabolism och effekt! Simvastatinsyra tas upp
aktivt i hepatocyterna av transportören SLCO1B1 från
systemkretsloppet. Transportören SLCO1B1 är genetiskt
polymorf och bärare av den genetiska varianten SLCO1B1
c.521CC har högre exponering av den aktiva
simvastatinsyra och högre Cmax jämfört med personer
som har den normala SLCO1B1 c.521TT varianten (normal
genotyp) vid normal dos. Ökade plasmakoncentrationer av
simvastatinsyra och de genetiska varianterna i SLCO1B1 är
associerat med ökad risk för muskelbiverkningar.
A) Genen som kodar för transportproteinet SLCO1B1 har
en polymorf fördelning i befolkningen. Förklara uttrycket genetisk polymorfism ur ett farmakologiskt perspektiv! (1p)
B) Förklara varför den genetiska varianten SLCO1B1 c.521CC är associerad med ökade plasmakoncentrationer och
ökad risk för biverkningar? (2p)
C) Internationella doseringsrekommendationer förespråkar ändrad dos av simvastatin eller att använda en annan
statin för personer med genotypen SLCO1B1 c.521CC. Förklara varför man dels rekommenderar en lägre dos och en
potentiell förklaring till varför man ibland rekommenderar en annan statin. (2p)
a) Svarsförslag: Genetisk polymorphism ur ett farmakologiskt perspektiv betyder en genetisk variant som påverkar hur vi
reagerar på läkemedel, genom att påverka metabolism, transport eller drogeffekt.
b) Svarsförslag: Minskat upptag ger minskad eliminering och ökade plasmakoncentrationer, vilket ger ökad risk för
biverkningar.
c) Svarsförslag: Minskad dos ger lägre plasmakoncentration och minskad risk för biverkningar. Andra statiner
rekommenderas då det finns risk för utebliven effekt och en del andra statiner är mindre beroende av SLCO1B1.
1) Vid normalt åldrande påverkas arteriella kärl, trots att det inte behöver föreligga någon specifik kärlsjukdom. Dessa
förändringar benämns ”åldersrelaterade kärlförändringar”. Beskriv de åldersrelaterade förändringar som äger rum i
artärkärlväggarna för artärer med olika storlek, funktionellt och mikroskopiskt. Beskrivningen skall omfatta
kärlstorlekar från aorta till arterioler! (2 p) (VT18 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Aorta och muskulära artärer visar en reduktion av styrka och elasticitet i kärlväggen, vilket leder till dilatation
i aorta och kronarkärl. Aorta ascendens kan visa vidgning av aortaringen och aortainsufficiens kan utvecklas. Tunica
media visar viss mikroskopiskt fibros och ärrbildning. Arterioler visar måttlig muskulär hypertrofi och extralager av lamina
interna som separerar tunica media och tunica intima. Tunica intima visar markerad fibros som reducerar kärlets
diameter. Jämför med förändringarna vid hypertoni!
1) När man auskulterar ett hjärta med blåsljud kan man utifrån temporala (hur det låter) och spatiala karakteristika (var
det låter) avgöra trolig genes till blåsljudet. Ange mest troligt vitium för blåsljuden som beskrivs i a) och b) nedan:
a)
Systoliskt blåsljud som når ett maximum mellan första och andra hjärttonen. Hörs bäst över I2 dexter och strålar till karotiderna.
b)
Blåsljud som hörs under hela systole. Hörs bäst över apex och strålar till vänster axill. När patienten ligger på vänster sida hörs blåsljudet tydligare. (2 p) (HT18 Ordinarie)
a) Svarsförslag: a) Aortastenos b) Mitralisinsufficiens
1) Den tachykardi som uppkommer i samband med förmaksflimmer karakteriseras av oregelbunden rytm. Om man
lyssnar på hjärtats slag och samtidigt palperar pulsen lägger man märke till att alla hjärtslag inte genererar ett
kännbart pulsslag. På samma sätt blir den hjärtfrekvens som anges av en pulsoximeter lägre än den du räknar till när
du lyssnar på hjärtat. Beskriv fysiologin bakom fenomenet! (3 p) (HT18 Ordinarie)
a) Svarsförslag: Det kliniska tecken som observerats kallas ”puls deficit” eller ”apex-radial deficit”. När mitralisklaffen öppnar
tidigt efter föregående hjärtslag är preload reducerad, volymen blod som fyller kammaren blir mindre. Kammaren
expanderar mindre med åtföljande reducerad kraft- och tryckutveckling. Mitralisklaffarna stängs vid mycket lägre tryck än
det som krävs för att öppna aortaklaffarna. Slagvolymen minskar eller uteblir.
1) Beskriv mekanismen för hur apixaban, (som är ett DOAC eller som också gruppen kallas, NOAC) verkar på
koagulationen. (1p) (VT19 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Apixaban är en reversibel hämmare av faktor Xa.
2) I många år fanns bara ett antikoagulantia för oral behandling, warfarin. Beskriv verkningsmekanismen för warfarin
och varför det skyddar mot trombos. (3p) (VT19 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Warfarin hämmar vitamin K epoxidreduktas, som reducerar vitamin K som i sin tur oxiderats när gamma-
karboxylas sätter dit en extra karboxylsyregrupp på glutaminsyra. Vid brist på vitamin K syntetiseras inte fungerande K-
vitaminberoende koagulationsfaktorer.
1) Nämn 3 vanliga orsaker till minskad bildning av erytrocyter. (3 p) Redogör för mekanismerna bakom de orsaker som
du valt. (3 p) (HT17 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Anemi pga minskad bildning av erytrocyter beror oftast på järnbrist, vitaminbrist eller EPO-brist. Järnbrist ger
anemi genom minskad bildning av heme. Vitaminbrist ger genom minskad DNA-syntes en obalans mellan kärnans och
cytoplasmans tillväxt. Detta i skapar en ineffektiv erytropoes med stora klumpiga sköra erytrocyter. EPO-brist ger anemi
genom utebliven stimulering av erytropoesen.
2) Beskriv kortfattat två bakomliggande mekanismer till renal anemi. (2 p) (VT18 Omtentamen)
a) Svarsförslag: Erytropoetin är ett hormon som stimulerar erytropoesen i benmärgen. Det produceras i anslutning till
tubuliceller (interstitiella celler eller kapillärendotel). Insöndring av erytropoetin stimuleras av hypoxi. Reduktion av
fungerande njurvävnad kombinerad med inflammation och fibros orsakar erytropoetinbrist och därmed anemi. Järnbrist
kan också förekomma vid avancerad njursvikt och kan ge anemi.
