CKD Flashcards
Hur ser den kliniska bilden ut vid CKD?
Det är viktigt att kunna skilja mellan akut och kronisk njursvikt, och för att göra detta är det viktigt att ta hänsyn till anamnes och njurfunktionsprover (både tidigare tagna samt i nuläget).
En väsentlig fråga till anamnesen är om det finns kända njursjukdomar i släkten, exempelvis polycystisk njursjukdom som är en
vanlig orsak till kronisk njursvikt. En kronisk njursvikt utvecklas under månader till år, ofta smygande.
Vanliga tecken som talar för kronisk njursvikt är:
● “Små” njurar på ultraljud, kan kallas för skrumpnjurar
● Anemi - pga minska EPO-utsöndring från njuren
● Andra rubbningar såsom acidos, hyperkalemi samt kalcium-fosfatbalansen.
Nämn de 7 viktiga funktionerna njuren har (som kan påverkas av CKD)
Beskriv patofysiologin hur EPO påverkas av CKD och vilka konsekvenser det kan leda till ?
ANEMI
Anemi är vanligt förekommande hos patienter med en måttlig till svår njurskada och beror huvudsakligen på en nedsatt produktion av erytropoietin, vilket är det hormon som stimulerar bildningen av röda blodkroppar genom erytropoesen.
Peritubulära interstitiella fibroblaster i njurbarken är den huvudsakliga källan för bildning av EPO.
Dessa cellers EPO-produktion aktiveras i normalfallet av vävnadshypoxi, varvid det bildas HIF → TF som aktiverar EPO-genen, men vid njurskada finns endast ett begränsat antal fungerade celler som kan bilda det → EPO-brist.
Värt att känna till är även att makrofager lagrar enorma mängder järn efter deras fagocytering av “gamla” erytrocyter. Dessa kräver dock EPO för att frigöra järnet.
HIF har även en viktig funktion i levern, där det hämmar produktionen av hepcidin → effektivare järnupptag i tarmen samt järnutnyttjande i benmärgen (erytropoes). Däremot så kommer inflammation(har en låggradig inflammation i kroppen vid njursvikt) och järnöverskott istället stimulerar hepcidin, som då hämmar järnupptag och dess transport till benmärgen. HIF förlorar alltså sin funktion i levern.
En inflammation, eller i detta fall CKD leder således i längden till det som kallas för funktionell järnbrist och minskad produktion av röda
blodkroppar, till följd av ett överuttryckt hepcidin som hämmar all transport av järn (essentiellt för erytropoesen). En funktionell (även kallad relativ) järnbrist innebär att vi kan ha normala eller till och med förhöjda nivåer järn i våra depåer, men på grund av att hepcidin är överuttryck kommer frigörelsen av järn vara begränsad.
Erytrocyternas levnadstid kommer även förkortas, till följd av inflammation och uremi (toxiska ämnen ansamlas i blodet och orsakar oxidativ stress i erytrocyterna).
Beskriv hur ca2+ fungerar normalt i kroppen (homeostas) , och vad för roll den har vid CKD, hur är den påverkad ?
Det primära problemet vid en kronisk njursvikt är att njuren inte kan aktivera vitamin D, vilket leder till hypokalcemi.
Kalciumhomeostasen regleras noggrant av kalciumreceptorer i paratyreoidea. Vid låg kalciumkoncentration stimuleras produktionen av PTH från paratyreoidea, vilket har tre huvudsakliga effekter som redovisas nedan.
Detta får kalciumnivåerna att återställas, vilket sedan genom en negativ
feedback signalerar till paratyreoidea att minska dess PTH-frisättning.
PTH har tre effekter i kroppen:
- Ökar kalciumhalten i blodet genom att bryta ned skelett
(benresorption). Skelettet innehåller hydroxyapatit, som i sin tur
innehåller Ca2+ och fosfat → ökade nivåer i blodet. - Aktiverar vitamin D med hjälp av enzymet 1α-hydroxylas → ökad
Ca2+-absorption i tarmen. - Minskar renal utsöndring, vilket görs till följd av aktiverat vitamin D.
Reabsorptionen av Ca2+ i tubuli ökar, samtidigt som reabsorptionen av
fosfat (PO4 2-) minskar → ökad mängd fosfat i urinen och minskad mängd kalcium.
Det är viktigt att utsöndra fosfat, då detta annars binder upp fritt kalcium i
blodet → hypokalcemi. Detta skulle i sin tur leda till ökat PTH, vilket vid en
skadad njure INTE resulterar i ökad aktivering utav vitamin D utan enbart ökad
osteolys → osteoporos (benskörhet). Skelettet svarar således alltid på ökade PTH-nivåer, vilket inte aktivering
av vitamin D kan göra i lika stor utsträckning.
Beskriv hur fosfat fungerar normalt i kroppen (homeostas), och vad för roll den har vid CKD, hur är den påverkad ?
Fosfat är en vital byggsten i cellproliferation eftersom det utgör en viktig del i nukleinsyror (DNA & RNA) samtidigt som det också är viktigt i metabola processer. Utsöndringen av fosfat regleras i njurarna, där fosfatjoner filtreras relativt fritt i glomeruli och reabsorberas i proximala tubuli genom natrium-fosfat- kotransportrörer. Mängden som absorberas styrs av fosfatbehovet.
Regleringen av fosfat är sammanvävd med kalciumhomeostasen och regleringen av vitamin D. Ökat vitamin D → ökad utsöndring av fosfat.
PTH - Ökar fosfatutsöndringen i njurarna genom att nedreglera fosfattransportörer (via vitamin D), samtidigt
som det minskar kalciumutsöndringen.
FGF23 - Fibroblasttillväxtfaktor är ett hormon som bildas av osteocyter och har en central roll i fosfatregleringen. Dess insöndring stimuleras av ökade nivåer av fosfat, vitamin D och PTH. För att kunna utöva dess effekt är FGF23 beroende av bindning till koreceptorn klotho, vilket endast uttrycks av njurarna och paratyreoidea.
Detta leder huvudsakligen till:
- Ökad fosfatutsöndring i tubuli → fosfaturi, till följd av att
FGF23 hämmar Slc34 (Na+/Pi-symporter) med uppgift att reabsorbera fosfat (liknande mekanismer som vitamin D). - Hämmar aktivering av vitamin D → minskad absorption av
Ca2+ och fosfat i tarmen - Minskar PTH-utsöndring
På dessa sätt motverkas hyperfosfatemi och överskott av vitamin D.
Kalcitriol (aktivt vitamin D) - Ökar upptaget av kalcium och fosfat
från tarmen.
Beskriv sambandet mellan hypertoni och CKD?
beskriv kort vad som händer
Ett högt blodtryck kan både orsaka njursjukdomar, samtidigt som det kan vara en konsekvens → hypertoni är vanligt hos patienter med CKD. Detta leder lätt till att en ond cirkel utvecklas, där en primär njursjukdom kan orsaka hypertoni som i sin tur accelererar njursjukdomens förlopp.
Njursvikt innebär att färre och färre glomeruli fungerar, vilket får den totala GFR att blir sämre och sämre. Till en början upprätthålls natrium- och saltbalansen, pga att de kvarvarande nefronen förhållandevis utsöndrar större mängder natrium och vatten. Detta till följd av att den tubulära reabsorptionen minskar.
Vid senare CKD-stadium (GFR < 30) kan dock ödem, andnöd och just högre blodtryck uppstå → behandlas med loop-diuretika (mindre vatten reabsorberas genom att verka på AQ1) och reducerat saltintag.
Beskriv patofysiologin vid rubbad fosfat/ kalcium balans vid CKD
Vid CKD har vi förlust av funktionell njurvävnad → lägre GFR. Detta kommer primärt få nivåerna av klotho att sjunka, varpå nivåerna av FGF23 ökar för att kompensera. De ökade nivåerna av FGF23 upprätthåller en normal fosfatnivå i cirkulationen till priset av en ökad fosfatutsöndring i tubuli → ökad belastning som leder till lokala cellskador och förlust av nefron, vilket i sin tur driver progressionen av njursvikten.
Detta innebär att vi till en början kan hålla fosfatnivåerna i blodet nere, men vid mer uttalad njursvikt går inte det längre → fosfat stiger i blodet (vilket bilden till höger visar). De höga nivåerna av FGF23 leder även till minskad aktivitet av
vitamin D → minskat upptag av Ca2+ och fosfat i tarmen, men en negativ kalciumbalans och hypokalcemi motverkas av till en början av ökad utsöndring PTH.
Fosfat- och kalciumnivåerna i cirkulationen förblir normala ända tills njursvikten är så pass uttalad att de adaptiva processerna överskrids (vid GFR < 30), varvid hyperfosfatemi och slutligen hypokalcemi uppkommer.
Detta kommer i sin tur kunna leda till ökad tillväxtstimulering av paratyreoidea → hyperparatyreoidism, vilket innebär en konstant ökad PTH-insöndring.
Då PTH bryter ned skelett för att utvinna Ca2+ från hydroxyapatit, kommer en följd av detta blir osteodystrofi → osteoporos (skelettet blir svagare).
Vad kan minskad antal funktionella neforn leda till ?
(hypertoni)
- Minskad natriumutsöndring - I takt med ett avtagande GFR kommer njurarnas förmåga att utsöndra natrium att sjunka (Na+ finns i högst koncentration i blodet), där försämringen av att utsöndra natrium i sin tur leder till vattenretention → hypertoni. Njurskada orsakar således problem med natriuresen → patienter med njursvikt är känsliga för intag av natrium (saltkänsliga). Ökad mängd Na+ i blodet leder även till styva arteriella kärl samt ökad perifer vasokonstriktion.
-
Olämpligt hög RAAS-aktivitet - Kroppen har tre sätt att reglera GFR, vilket vid CKD successivt sjunker. En av dessa regleringsmekanismer sker genom att kroppen aktiverar RAAS, vilket i sin tur ökar Na+ -reabsorptionen trots att det inte är där problemet sitter, problemet sitter ju i njuren. Njuren kan alltså
inte filtrerar som den ska och inte pga att ex. blodtrycket är för lågt som i normala fall aktiverar RAAS, - Överaktivitet i sympatikus -
En andra regleringsmekanism är aktivering av sympatikus, vilket aktiveras av ökade nivåer Ang II som respons på lågt GFR samt av signaler från både kemo- och mekanoreceptorer i njuren. Vid aktivering av sympatikus ökar reabsorptionen av både vatten och Na+, det renala blodflödet minskar (om aktiveringen är så pass hög/samtidig endoteldysfunktion), ökat aktivitet av RAAS samt en ökning av det systemiska blodtrycket. I de fall då njursvikt råder blir denna aktivering kontraproduktiv, vilket främst beror den samtidiga endoteldysfunktion (punkt 4 nedan) → kan inte dilatera den afferenta arteriolen. Detta leder i dessa fall till en konstant mer konstrigerad afferent arteriol, vilket bara missgynnar GFR ännu mer.
4. Endoteldysfunktion - Den tredje regleringsmekanismen är myogen aktivitet, vilket självmant sköts lokalt av de afferenta arteriolernas endotel. I normala fall produceras NO, vilket agerar vasodilaterande → upprätthåller det renala blodflödet och därigenom GFR. Vid CKD kan uremi uppstå som orsakar endoteldysfunktion, vilket leder till att produktionen av NO inte fungerar som den ska. Detta leder i nästa steg till att endotelin-1 uttrycks i större grad
→ vasokonstriktion och minskat GFR.
Varför får man acidos vid CKD?
hur behandlas det ?
Vätejonkoncentrationen i blodet måste hållas konstant. Detta sker genom flera olika buffertsystem, varav bikarbonat är det viktigaste. Njurarna kan påverka detta system genom att variera bikarbonatresorptionen (karbanhydras är viktigt enzym) och vätejonutsöndringen. Njursvikt leder i regel till en metabol acidos eftersom CKD-patienter har en nedsatt kapacitet att utsöndra vätejoner samt reabsorbera HCO3-. Detta beror främst på den sänkta Na+-koncentrationen i lumen → Na+/H+ -antiporters fungerar sämre → mindre utsöndring av H+, vilket både är väsentligt för att höja pH samt reabsorbera bikarbonat.
Metabol acidos karakteriseras av sänkt koncentration av HCO3- i plasman, vilket som regel även är förenat med sänkt pCO2 (tecken på en respiratorisk kompensation → hyperventilation).
När GFR sjunker utvecklas en metabol acidos till följd av att kvarvarande nefron inte kan utsöndra den mängd H+ som krävs för att upprätthålla syra-basbalans.
Metabol acidos vid CKD är associerat med:
● Förlust av njurfunktion - Personer med acidos tappar dess njurfunktion snabbare än de utan acidos.
● Negativ påverkan på muskelmassa - Acidos orsakar proteinkatabolism, vilket reducerat
muskelmassan.
● Dysnpé - Andningen stimuleras av sänkt pH → hyperventilering som ska försöka kompensera för den metabola acidosen.
Behandling
Rubbad syra basbalans kan behandlas med tillskott av natriumbikarbonat.
Vilka 5 stadig rinns det vid CKD?
Vilka karidiovaskulära komplikationer kan komma till följd av CKD?
I flera av komplikationerna ovan har det redovisats att CKD både
kan leda till hypertoni samt ökad vattenretention, vilket i sin tur
kan leda till ödem. Båda dessa konsekvenser kan i sin tur även ge
upphov till hjärtsvikt. Hjärtsvikt är i sin tur endast en av en rad
potentiella hjärt-kärlsjukdomar som kan följa vid CKD. Det är i
dagsläget bevisat att personer med ett GFR < 60 löper betydligt
större risk för att drabbas av CVD än personer med ett GFR > 60.
Vilka risk faktorer finns det med CKD?
typiska prov svar vid CDK?
Nedan följer en lista på typiska provsvar vid CKD:
● Lågt Hb-värde - Anemi
● Lågt bikarbonat - Acidos
● Högt kalium - Hyperkalemi
● Högt kreatinin - Lågt GFR, uttalad njurskada
● Lågt kalcium - Hypokalcemi
● Högt PTH - Hypokalcemi
● Hög alb/krea-kvot - Proteinuri (albumin i urinen)
När mäts GFR?
NÄR MÄTS GFR?
Diagnos - Vid misstanke om njursjukdom (hematuri eller proteinuri förekommer)
Prognos - Vid uppföljning och behandling av patient med njursjukdom, samt uppföljning av patient med en sjukdom som kan leda till njurskada (hypertoni, diabetes, hjärtsvikt).
Behandling - Inför all behandling med farmaka som huvudsakligen utsöndras via njurarna, och EXTRA viktigt för de med liten terapeutisk bredd. Det är även viktigt vid vätskebalansrubbningar eller vid risk för sådan (intorkning, kräkningar, operationer).
Hur skattas GFR?
HUR SKATTAS GFR?
Njurens GFR kan bestämmas med clearancebestämning för en substans, och clearance är “den volym plasma
som fullständigt renas från substansen i fråga per tidsenhet”.
● Plasma-clearance - Eliminationshastighet av exogen substans från plasma.
● Renalt-clearance - Utsöndringen av en (oftast) endogen substans via urinen, i förhållande till
plasmakoncentrationen.
Definitionen av en bra markör för njurfunktion är ämnen som enbart filtreras genom glomeruli, vilket innebär
att det måste vara en liten molekyl. Vid försämrad njurfunktion stiger värdet av ämnet i blodet.
