HOMEOSTAS Flashcards
Primär homesostas dras igång vid endotelskada och består av 4 steg
Vilka ?
- Vasokonstriktion - När en skada på endotelet uppkommer, frisätts endothelin automatiskt från omkringliggande epitel → reflektorisk vasokonstriktion. Vasokonstriktionen har dels i uppgift att minska blodflödet till platsen (reducera blödningen) samt skapa turbulent flöde, vilket gynnar trombocytadherering.
- Trombocytadherering - Vid en endotelskada kommer underliggande strukturer, i form av kollagen att blottas mot blodkärlslumen. Till kollagenet kommer von Willebrandsfaktor (vWF), som finns cirkulerande i blodet, att kunna binda in → möjliggör i sin tur att trombocyter kan adherera till skadan
genom bindning till vWF med dess glykoproteinreceptor GPIb. Värt att nämna är även att trombocyter kan adherera direkt till kollagen via andra receptorer. - Trombocytaktivering - Vid inbindning till vWF induceras även en aktivering av trombocyterna, vilket innebär att de både formförändras och degranulerar. Deras yta ökar påtagligt, vilket ökar deras förmåga för aggregation. Degranuleringen består av ADP samt TXA2, vilka i sin tur genom olika receptorer (P2Y1/P2Y12 respektive tromboxanreceptorn, s.k. TP-receptor) aktiverar ännu fler trombocyter. TXA2 ser även till att fler trombocyter når skadeplatsen.
- Trombocytaggregering - Flera och fler trombocyter kommer att binda in till skadeområdet och aktiveras, vilket de främst gör via bindning mellan GPIIbIIIa (hittas på trombocyterna) och fibrinogen. Detta leder i sin tur även till att dessa trombocyter aktiveras och formförändras → trombocytaggregat.
tre viktiga komplex i sekundär homestas (koagulations kaskaden )
vilka är de ?
va har de för roll ?
Denna del av hemostasen är även känd som koagulationskaskaden, vilken går ut på att bilda fibrin som ska fungera som armeringsjärn. Fibrinet kommer bildas i slutskedet av denna kaskad, vilken tissue factor (faktor VII), drar igång. De allra flesta koagulationsfaktorerna cirkulerar som inaktiva proenzymer i blodet, vilka sedan aktiveras genom enzymatisk klyvning. Bilden till höger sammanfattar hela koagulationskaskaden, samt dess inhibitorer.
● Initieringskomplexet - Kommer starta igång aktiveringen av protrombin-komplexet och tenas-komplexet
● Protrombinas-komplexet - Kommer aktivera stora mängder trombin
● Tenas-komplexet - Via positiv feedback kommer dessa bli fler och fler → aktiverar mer faktor X → större mängd protrombinkomplex
Sekundär homeopats delas in i två delar vilka ? vad händer ?
Den sekundära hemostasen kan delas in i 2 delar:
- Initieringsfasen vid kärlväggen inleds med initieringskomplexet och avslutas med den lilla mängden trombin (och fibrin) som aktiveras.
- Förstärkningsfasen på trombocytytorna tar vid efter den lilla aktiveringen av trombin som aktiveras och fortsätter så länge koagulationen fortgår.
Två endogena antikoagulanter
Vilka ?
Hur funkar de ?
ANTITROMBIN
Antitrombin (AT) kommer i frisk kärlvägg binda till heparin-liknande proteoglykaner på endotelväggen, vilket även kommer att binda in trombin när de hittar varandra och bildar ett antitrombin-trombin-komplex → trombin inhiberas.
PROTEIN C
Trombomodulin är en receptor som lokaliseras på endotelceller, vilket kommer att binda trombin om detta aktiveras vid en frisk kärlvägg. Trombomodulinet kommer på så sätt kunna ändra trombinets prokoaguleranade effekt till en antikoagulerande effekt. Denna effekt induceras genom att detta
trombomodulin- trombin-komplex aktiverar protein C
( → ”aktivt protein C, APC”), som tillsammans med protein S bromsar koagulationen genom att bryta ned ko-faktorerna Va och VIIIa.
Fibrinolys
3 viktiga enzymer /proteiner
Vilka ?
kort hur de funkar ?
1 anti och två pro tromb
tPA - Aktiverar plasminogen till plasmin, där plasmin har i uppgift att bryta ned fibrin och fibrinogen (löser upp tomber).
PAI-1 - Hämmar tPA → protrombogent
TAFI - Aktiveras av trombin och nedreglerar fibrinolysen → protrombogent
Sjukdomar koppat till homeostas vilka frågor ställs inna handläggning av labbprover ? och vad tyder dess svar på ? 7 frågor
När du träffar en patient och den säger att den är lättblödande finns det vissa frågor du bör ställa i din
anamnes:
1. När började du vara lättblödd?
a. Tidigare tyder på ärftlighet
b. Sent - lindrigare hereditär eller förvärvad
2. Provocerat eller spontant
a. Spontant är allvarligare
3. Tidssamband?
a. Omedelbart - störd primär hemostas
b. Efter timmar - störd sekundär hemostas
4. Var blöder det?
a. Generellt - hemostasdefekt - “medicinsk blödning”
b. Lokalt - kärldefekt - “kirurgisk blödning”
5. Hur blöder det?
a. Slemhinnor eller petechier - primär hemostas
b. Blåmärke både primär och sekundär
c. Muskel - sekundär
6. Hereditet?
7. Aktuella sjukdomar och läkemedel
a. Njursvikt eller leversvikt - mer lättblödande
b. Antidepp eller neuroleptika - mer lättblödande
Vidare handläggning blir följande labbanalyser.
fyra standard prover som tas ?
För att undersöka koagulationen används olika screeningmetoder där de olika stegen i koagulationen studeras, vilka vidare kan kompletteras med analys av enskilda koagulationsfaktorer. Dessutom tas alltid krea (kreatin) eftersom man blir mer blödningsbenägen vid njursjukdom → toxiska ämnen ansamlas och påverkar trombocytfunktionen. Standard vid fundering om sjukdom kopplat till hemostas tas:
● Blodstatus inkl trombocyter (Hb, EVF, EPK, MCV, MCH, MCHC, LPK + TPK)
● PK (INR)
● APTT
● Krea - indikerar njursvikt → ansamlar toxiska ämnen som påverkar trombocytfunktionen
Blodstatus inkl trombocyter
olika nivåer av tormobocyt antal
vad kan det innebära
TPK är koncentrationen trombocyter, vilket är bra att ha normal.
Långt värde = trombocytopeni
Blödningsbenägenhet från speciellt slemhinnor och stick ökar successivt och till slut ökar risken för spontana blödningar.
Trombocytdysfunktion
Vanligast är patienter med lätt ökad blödningsbenägenhet trots normalt trombocytantal. Detta beror på ärftliga mindre väldefinierade milda trombocytfunktionsdefekter.
Högt värde av trombocyter = Trombocytos
Reaktiv trombocytos uppträder efter blödning (inklusive efter förlossning), i samband med infektioner och cancer.
Trombocytantalet kan även stiga mycket högt vid vissa sjukdomstillstånd och dessa patienter kan vara lättblödande (trots högt trombocytantal) samtidigt som de är trombosbenägna.
vWF defekt
vilka prover tas ?
En brist på vWF i blodet leder till en ökad blödningsbenägenhet. vWF kan mätas genom
vWF:RCo
Ristocetin cofaktor aktivitet → är en aktivitetsbaserad metod. Om vWF inte finns kommer ej blodet att koagulera vid tillsättning av ristocetin.
vWF:ag
Immunologiskt baserad metod där man färgar in vWF med silver.
von Willebrands faktor stiger vid
● Inflammation
● Stress och fysisk ansträngning
● Graviditet
Om von Willebrands faktor däremot är lågt har man en förlängd blödningstid. OBS! Normal blödningstid utesluter INTE von willebrands sjukdom. Detta gäller även när proverna enbart är lätt sänkta.
APTT tid
Vad mäter den ?
Vilken homeopats del ?
Metod ?
vad indikerar resultat på ?
Vilka proteiner mäts ?
när används den , hos vilka pat ?
APTT är ett prov där man mäter tiden för blodet att koagulera (sekundär
hemostas), varvid man mäter den samlade tiden för intrinsic och
common-vägen i koagulationskaskaden. Provet är bra när man misstänker att en person blöder extra lätt, och därmed vill testa om något är vajsing med faktorerna.
● Faktor II, V, VIII, IX, X, XI, XII och fibrinogen.
Med andra ord alla förutom 7 & 13.
METOD: Reagens innehållandes fosfolipider, kalcium och kisel glaskross (negativ yta). Provet tas i ett citratrör som binder upp Ca2+ för att koagulationen ej skall starta direkt när vi tillsätter plasman då kalcium fungerar som kofaktor i protrombinas och tenaskomplexet. Vi använder oss inte av tissue factor då vi inte vill sätta igång den extrinsiska vägen. Fosfolipider krävs då reaktionen måste ske på cellmembranets yta.
- *FÖRLÄNGD (över 32 sek)**
1. Faktorbrist, t.ex. Hemofili A och B
- Hämning av koagulation genom läkemedel som Heparin och Warfarin
- Sjukdomar som leversvikt, lupus antikoagulans, antikroppar mot B2GP1 → ökad trombosrisk. OBS! Trots förlängd APTT leder lupus antikoagulans främst till ökad trombosrisk.
- Bör utredas innan operation!
FÖRKORT (under 24sek) → föranleder INGEN åtgärd.
- Graviditetet (försvar mot blödningsrisken i samband med förlossning
- Inflammation/infektion → ökad mängd fibrinogen
- Ökad mängd fibrinogen och/eller faktor VIII
OBS! Däremot visar inte normal APTT att vi inte har faktorbrist.
PK- INR
Vad är det för metod ?
Vad analyserar den ?
Vad ger prov svar för indikation ?
Denna analysmetod mäter aktiviteten av den extrinsiska vägen av blodkoagulationen. PK/PT står för protrombinkomplex. Här tittar man mer specifikt på de K-vitaminberoende faktorerna II, VII och X. OBS inte faktor IX som många tror. Metoden används ofta för justering i behandling med Waran och andra K- vitaminantagonister. För att komma ihåg vilka de K vitaminberoende faktorerna är finns minnesregeln Carl Silvia träffades 1972.
METOD:
1. Owrenmetod (PK) → används i norden
Påverkas av FII, FVII och FX. Tillsätter bristplasma som innehåller alla faktorer förutom just de vi vill undersöka. På så sätt vet vi att om något blir avvikande i koagulationen så beror det just på de tre faktorerna vi INTE tillsatt. Reagenset består av fosfolipider, kalcium och tissue factor (fosfolipider och FVII kan även beskrivas som tromboplastin).
2. Quickmetod (PT)
Påverkas av FII, FVII, FX OCH fibrinogen och FV
OBS! Sänkt aktivitet/brist på koagulationsfaktorerna innebär ett förhöjt PK-INR.
- *FÖRLÄNGD (över 1.2)**
1. Hereditär faktorbrist II, VII, X (OBS patienter med hemofili B har normalt PK-INR)
2. Waranbehandling
- Fastar eller genomgår antibiotikabehandling som slår ut tarmfloran så vi får ett försämrat K- vitaminupptag → K-vitaminbrist
- Nedsatt leverfunktion med låg produktion av faktor II, VII och X.
FÖRKORT (under 0.8)
1. Graviditet eller östrogenbehandling
För att göra värdena jämförbara mellan alla länder/maskiner använder man sig av potensen ISI som att standardisera värdena.
Fortsatt blödningsutredning
fibrinogen
fibrinolys
D- dimer
varför tas proverna ?
vad ger resultatet för indikation ?
FIBRINOGEN
Provtagning rekommenderas vid allvarliga blödningstillstånd och oklart APT tidsförlängning. Fibrinogen brist leder till ökad blödningsbenägenhet.
Låga nivåer (under 2g/L) kan bero på stor blodförlust eller kraftig fibrinolys
Höga nivåer (över 4g/L) kan bero på operation, infektion/inflammation, eller i samband med graviditet.
FIBRINOLYS
För att undersöka fibrinolysen tar man värden på PAI-1, tPA, plasminogen, a2-antiplasmin → dock ger det ett begränsat kliniskt värde då inget speciellt sjukdomstillstånd är direkt kopplat till just fibrinolys.
D-DIMER
D-dimer bildas vid nedbrytning av korsbundet fibrin och kan ge oss ett mått på hyperkoagulation. Har man INTE högt d-dimer kan man oftast utesluta att man har en tromb → hög sensitivitet men låg specificitet. Det vill säga, med hög sannorlikhet fångar vi in alla sant positiva samtidigt som många av de friska blir falskt positiva (= låg specificitet).
Stiger vid;
● Trombos och emboli
● Inflammation och infektion
● Kirurgi och trauma
● Graviditet (normalt)
● Cancer
OBS! Vid fortsatt utredning av blödningsrisk kan även selektiva prover tas för faktorbrist.
3 sjukdomar vid primär homeostas , vilka ? (bara namn )
delas in i två grupper , vilka ?
Beror oftast på onormala trombocyter, vilket man kan dela upp i två olika typer:
● Kvantitativa - Inte tillräckligt med trombocyter
● Kvalitativa - Trombocyterna är tillräckligt många, men dysfunktionella.
Klassiska symtom på en primär hemostassjukdom är blödningar i mucosa och hud, vilka kan variera i storlek:
petekier, purpura eller ekkymos.
von WILLEBRANDS SJUKDOM
TROMBOCYT DEFEKT
- BERNARD-SOULIERS SYNDROM
- GLANZMANNS TROMBASTENI
Sjukdom vid vWF
3 typer (subtyper) , vilka ?
behandling ?
symptom ?
diff diagnos ?
utredning ?
Ärftilga trombocyt sjukdomar vid primär homeostas
vilka två ?
bhenaling ?
Sekundär homeostas - Hemofili ,
två typer , vilka ?
behandling ?
ärftlighet ?
diff diagnos ?
symptom ?
utredning ?
sekundär homeostas - sjukdommar ärftliga
Vid APC-resistens är faktor V muterad (kallat FV Leiden), vilket gör att APC inte kan binda in till faktor V i lika stor utsträckning → faktor V bryts inte ned i lika hög grad, vilket i sin tur leder till ökad trombosbenägenhet.
OBS! PK-INR och APTT är inte påverkade, då detta syndrom inte påverkar koagulationens uppkomst utan snarare dess avslut.
Sekundär homeostas - Antifosfolipid sydrom
vad är det ?
kriterier?
Diagnos ?
Likt namnet beskriver finns antikroppar mot fosfolipider, vilka vid inbindning till dessa bildar klumpar → ökad trombosbenägenhet.
Syndromet är förvärvat, och därmed inte ärftligt.
I bilden till höger redovisas vilka kriterier som krävs för att ställa diagnosen
antifosfolipidsyndrom. En trombotisk händelse, antingen vaskulär trombos (kan
både vara arteriell och venös) eller graviditetsrelaterade problem, och samtidig
närvaro av någon av de tre nedan nämnda antikropparna:
● Lupus antikoagulans - Antikroppar med hög affinitet för fosfolipider, vilket gör att de binder till fosfolipidernas yta och på så vis förhindrar koagulationsfaktorernas inbindning → förlängd APTT (vilket tyder på ökad blödningsrisk) in VITRO!!!!!. , låga fosoflipid koncentrationer in VITRO stör antikropp konvertering av protrombin → trombon → lång APTT ., Komplexen stannar på fosfolipid ytan och förhindrar koagulatiosnfaktorernas tillbidning av trombon In VIVO → koagulations främjande effekt → blodproppar i stora kärl. pga höga koncentrationen av fosfolipider - → mycket kan fastna på fosfolipiderna → koagel !
● Antikardiolipinantikroppar
● β2GPI-antikroppar
Jämför warfarin med NOAK/DOAK
fördelar/ nackdelar
