Travail Normal Flashcards
qu’est-ce que le travail spontané?
évènement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua, col utérin se produisant plusieurs jours (parfois semaine)
se termine par l’expulsion du foetus et du placenta
quel est le mécanisme qui explique la survenue du travail spontané?
quand il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale
pendant la grossesse, quelle hormone permet la diminution de la contractilité utérine?
progestérone
pendant la grossesse, quelle hormone augmente les récepteurs utérotoniques?
œstrogène
quelles sont les 4 phases physiologiques de l’activité utérine?
1- Inhibition active
2- Activité myomètriale
3- Phase de stimulation
4- Involution
en quoi consiste la phase d’inhibition active de l’activité utérine?
Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence via l’action de plusieurs inhibiteurs
- progestérone
- prostacycline
- relaxine
en quoi consiste la phase 2 de l’activité utérine (activité myométriale)?
à l’approche du terme: utérus s’active en réponse aux oestrogènes
en quoi consiste la phase 3 de l’activité utérine (phase de stimulation)?
suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques
- prostaglandine E2 (PGE2)
- prostaglandine F2 (PGF2)
- oxytocine
en quoi consiste la phase 4 de l’activité utérine (phase d’involution)?
La diminution de volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’oxytocyne
quel est le rôle de l’oestrogène dans le travail spontané et où est-il majoritairement produit?
produit par le placenta
- augmente le nbr de RC utérotonique
quel est le rôle de l’oxytocyne dans le travail spontané et où est-il majoritairement produit?
synthétisé dans l’hypothalamus et est libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile
- agit au niveau de la ç myometriale en libérant le calcium intra
V/F
la concentration d’oxytocyne subit une importante élévation lors de la grossesse?
FAUX
la concentration de l’oxytocyne ne varie pas de manière significative
mais la concentration des RC myométriaux augmente de 100-200x pendant la grossesse
quel est le rôle des corticostéroïdes foetaux dans le travail spontané et où est-il majoritairement produit?
produit a/n des surrénales foetales (stimulé par la CRH)
rôle exact mal connu
Pourrait être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandines)
quels sont les rôles de la prostaglandine dans le travail spontané?
PGF2 et PGE2 rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail (peut importe l’âge de la grossesse)
- apparition des contractions utérines
- maturation cervicale
- dans augmentation de la sensibilité myométriale à l’oxytocyne
que sont les contractions de Braxton Hicks?
petites contractions irrégulières
- indolores
- augmentent en fréquence avec la grossesse
quels sont les des rôles des contractions Braxton Hicks dans les dernières semaines de grossesse?
Formation du segment inférieur
Modifications du col, centrage, effacement, dilatation
qu’est-ce que le segment inférieur?
isthme utérine
- portion de l’utérus entre le col et le corps
- s’étire et s’amincie pouvant devenir très mince
quand se forme le segment inférieur?
la fin de la grossesse et en début de travail
de quoi dépend la formation du segment inférieur?
de l’activité utérine
dans quelles conditions est-ce que le segment inférieur va se former plus tôt?
- cas de gros contenu utérin (gémellaire, hydramnios)
- travail prématuré
quel est le site de l’incision de la césarienne?
segment inférieur
dans quel sens on favorisera l’incision de la césarienne afin de maximiser les chances d’avoir un second accouchement par voie vaginale?
transversale basse
- permet une cicatrisation solide et maximale
comment est la contraction utérine lors du travail obstétrical?
DLR
Involontaire
Indépendante
comment se chemine la contraction a/n anatomique?
commence au niveau de la jonction utero-tubaire et se propage vers le bas
quelle est la durée moyenne d’une contraction lors du travail obstétrical?
1 minute
à quelle intervalle se font les contractions lors du travail obstétrical?
2-3 minutes (variable) et raccourcissent au fur et è mesure que le travail progresse
une contraction lors du travail obstétrical entraine une pression intra-utérine de cb de mmHg?
50 mmHg et +
V/F
au delà d’un certain stade, la contraction s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail obstétrical
VRAI
comment s’évalue l’intensité de la contraction utérine?
cliniquement
- par la palpation (imprécis)
Cardiotocographe (précis)
À quoi correspondent les 3 stades du travail?
Premier stade : du début du travail à dilatation complète
Deuxième stade: de la dilatation complète à la naissance
Troisième stade : de la naissance à la délivrance
quelles sont les modifications du col qui arrivent lors du travail obstétrical?
Ramollissement du col
Centrage du col
Effacement du col
Dilatation du col
à quoi correspond le ramollissement du col lors du travail obstétrical?
modifications du collagène du col –> modification de la texture + ramollissement qui sera perceptible à E/P
à quoi correspond le centrage du col lors du travail obstétrical?
pendant le T3, le col est postérieur
le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant (+ facile à toucher)
à quoi correspond l’effacement du col lors du travail obstétrical?
l’activité utérine (pendant la fin de la grossesse / au début du travail) –> raccourcissement du col (devient de + en + mince)
à quoi correspond la dilatation du col lors du travail obstétrical?
sous l’effet de l’activité utérine, le col va s’ouvrir
- phase de latence: s’ouvre lentement
- phase active : s’ouvre + rapidement
V/F
chez la primipare et la multipare, le col s’efface avant de se dilater
FAUX
la primipare: col s’efface avant de se dilater
la multipare: col s’efface et se dilate en même temps
à quoi correspond la “position”?
la position st définie par le grand axe du corps du foetus
quelles sont les 2 positions possibles du foetus?
Longitudinale (+ de place: verticale)
Transversale (svt une place de transition)
à quoi correspond la présentation foetale?
la partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin
qu’est-ce que l’attitude?
la flexion de la tête foetale
quelles sont les 3 présentations foetales possible?
Céphaliques
- du sommet (tête fléchie)
- de la face (tête complètement défléchie)
- du front (en position intermédiaire)
Du siège
Transversale
qu’est-ce que la “station”?
la position de la partie la plus déclive de la présentation foetale p/r au plan des épines sciatiques
Comment se cote la station?
en fonction de la position anatomique de la partie la plus déclive de la présentation p/r aux épines
- au dessus : station négative
- a/n des épines: station en 0
- en dessous : station +
quels sont les repères foetaux lorsque l’on veut évaluer les différentes présentations?
Occiput pour le sommet
Le menton pour la face
Le nez pour le front
fontanelle postérieur : en forme de triangle
fontanelle antérieure: en forme d losange
la suture sagittale (reliant les 2 fontanelles)
quels sont les repères maternels lorsque l’on veut évaluer les différentes présentations?
symphyse pubienne (pubis) : antérieur Sacrum : postérieur
côté D et G de la mère
V/F
on doit accomplir une césarienne en cas de présentation du sommet
faux
accouchement vaginal
V/F
on doit accomplir une césarienne en cas de présentation du front
indication absolue de césarienne
à partir de quand peut-on parler d’engagement?
Station 0 et + : quand la présentation est a/n des épines sciatiques
- lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur
comment se fait le DX clinique de l’engagement?
par le toucher vaginal en palpant la partie la + déclive de la présentation p1r aux épines sciatiques
en quoi consiste un engagement synclite?
quand la tête foetale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin
en quoi consiste un engagement asynclite?
quand la tête a de la difficulté à s’engager et que la suture sagittale n’est pas équidistante des parois
l’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers ________?
l’arrière
l’asynclitisme est postérieur si la suture sagittale est déviée vers ________?
l’avant : se rapproche de la paroi antérieure du bassin
comment se fait le DX du travail ?
présence de contractions utérines régulières
+
modification du col
quelle est la durée moyenne du premier stade chez la primipare? (du début du travail à la dilatation complète)
14h
quelle est la durée moyenne du premier stade chez la multipare? (du début du travail à la dilatation complète)
8h
cb d’heure dure la phase lente du premier stade du travail chez une primipare?
8h
cb d’heure dure la phase lente du premier stade du travail chez une multipare?
5h
quand peut-on parler de phase lente lors du premier stade du travail obstétrical?
du début du travail ad dilatation de 2-3 cm (Friedman) ou 4 cm (Zhang)
quand peut-on parler de phase active lors du premier stade du travail obstétrical?
fin de la phase lente à la dilatation complète
cb d’heure dure la phase active du premier stade du travail chez une primipare?
6h
cb d’heure dure la phase accélérée du premier stade du travail chez une multipare?
3h
par quoi se caractérise le deuxième stade du travail obstétrical?
efforts expulsifs
quelle est la durée moyenne du deuxième stade du travail obstétrical chez une primipare? (sans péridurale)
50 min
quelle est la durée moyenne du deuxième stade du travail obstétrical chez une multipare? (sans péridurale)
20 min
quel est l’effet de la péridurale sur la durée du deuxième stade du travail obstétrical?
augmente la durée moyenne
qu’est-ce qui se passe durant le 3e stade du travail obstétrical?
activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend après un laps de temps variable (5-10 mins)
le placenta et les mm vont se décollés de la paroi utérine et poussés dans la partie inférieure de l’utérus –> dans le col –> partie supérieure du vagin
en quoi consiste le 4e stade du travail obstétrical?
période de 2h post accouchement où le risque hémorragique est le + important
surveillance étroite est essentielle
quelles sont les 3 variables nécessaire à une réussite du travail obstétrical?
les 3P
- Puissance: contraction utérines
- Passager: foetus
- Passage: les os du bassin et les tissus mous du pelvis
quelles sont les variétés de position qui favorisent une meilleure descente dans le bassin?
OP: occipito-pubienne
OIGA: occipito-iliaque G antérieure
OIDA: occipito-iliaque D antérieure
quelle est la variété de position qui est moins favorable pour un accouchement vaginal?
OS: occipito-sacrée
de quelle forme est l’axe de descente?
en forme de J
- dans l’axe ombilico-coccygien puis horizontalement pour finir vers le haut
Quelles sont les étapes de la descente?
- Engagement en oblique ou transverse
- Dégagement (sortie de la tête) axe antérograde-post
- Extension ou Déflexion
- Restitution (replace sa tête dans le même axe que ses épaules)
- Expulsion
que se passe-t-il lors de la délivrance?
Contraction de l’utérus –> réduction du volume de la cavité utérine –> détachement du placenta –> poussée du placenta dans le segment inférieur –> remontée du fond utérin
comment est-ce que le placenta est expulsé afin de conclure la délivrance?
de 2 façons
- l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang–>le placenta descend face foetale première tirant par ses bords les mm ce qui inverse le sac contenant l’hématome–> face foetale apparaîtra la première à la vulve –> hématome se vide en même temps que le placenta sort
- le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord (aucune formation d’hématome, le sac mm ne s’inverse pas) = MOINS FAVORABLE
quel est le mécanisme de l’hémostase?
contraction du myomètre –> clampage de tous les VS qui le traversent –> hémostase conventionnelle hématologique
action des myofibres = même que celle d’une pince CHX
= il faut que l’utérus se vide à la fin
à quel moment doit-on admettre une patiente à l’hôpital?
vers 4 cm de dilatation
quels sont les examens à accomplir lors du début du travail (stade 1)?
TA, FC, T( aux 4 h, ou au 2h si mm rompue)
Coeur foetal
Hauteur utérine
Manoeuvre de Léopold (vérifier la position du foetus)
Toucher vaginal
comment se fait l’écoute du coeur foetal lors du stade 1 du travail obstétrical?
auscultation intermittente x 1 min après une contraction
- phase de latence : aux 30 min (si à hôpital, mais habituellement est encore chez elle)
- phase active : aux 15 min
à quelle intervalle de temps se fait l’auscultation du coeur foetal rendu au 2e stade du travail obstétrical?
aux 5 min
qu’évalue t-on au toucher vaginal lors du stade 1 du travail obstétrical?
Dilatation Effacement Consistance Station Position
- si primipare: effacement avant dilatation
- si multipare: effacement et dilatation simultanément
en quoi consiste la surveillance ultérieure aux examens du stade 1 du travail obstétrical?
Position de la mère : ambulation possible
Surveillance du CF
surveillance de la contraction utérine
examens vaginaux
SV maternels (FC, T rectale, TA)
Amniotomie ou Rupture artificielle des membranes (RAM)
Analgésie au besoin (pas avant la phase active)
quelles sont les conditions pour que l’on installe la mère sur un monitoring continu du CF? (stade 1)
si auscultation est AN
si sous anesthésie péridurale
si stimulation du travail avec oxytocine
si FR
comment se fait la surveillance de la contraction utérine (stade 1)?
via un cardiotocographie
qu’est-il important d’évaluer à la rupture des mm (stade 1)?
auscultation du coeur foetal
noter les caractéristiques du liquide amniotique (qté, couleur)
qu’indique un liquide amniotique de couleur verte à la rupture des mm (stade 1)?
présence de selle du foetus (méconium) qui pourra encombrer les VR du nouveau-né et entraîner des complications
que doit-on faire durant le stade 2 du travail obstétrical?
Installation selon le type accouchement
Surveillance de la TA et de la CF
Préparation de la vulve et du périnée (toilette et désinfection)
Anesthésie : péridurale (parfois trop tard), bloc honteux (régionale), locales
Efforts expulsifs coordonnés aux contractions / late pushing
en quoi consiste le late pushing?
attendre 1 h avant de pousser (si pte a une péridurale)
- augmente durée du stade 2
- diminue durée des poussées
- augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation)
quelle observation lors de l’évaluation du stade 2 permet de dire que l’accouchement est imminent ?
Rotation finale de la tête en OP + descente en +3 –> vulve commence à s’entrouvrir à chaque poussée ad le sous-occiput se fixe sous la symphyse-pubienne
quelles sont les manoeuvres qui peuvent aider à l’accouchement de la tête du bébé ?
Ventouse
Forceps
Épisiotomie
quelles sont les indications pour avoir recours aux manoeuvres pour accoucher la tête (ventouse, forceps…)?
Fatigue maternelle : si pousse pour très très longtemps
Arrêt de la descente
Décélérations du CF
Mx maternelle qui CI aux poussées
quels sont les pré-requis pour avoir un accouchement instrumenté?
Station au moins +2 Présentation céphalique Membranes rompues Vessie vide (laisse plus de place) Analgésie adéquate Dilatation complète
comment sont utilisées les ventouses dans le cas d’un accouchement instrumenté?
effet de succion sur la tête foetale
- combiné à effort maternel
- max 3x
- max pour 20 min
qu’implique l’utilisation des forceps dans le cas d’un accouchement instrumenté?
doit connaître parfaitement la variété de position
peut être utiliser sans effort maternel
max 3 contractions
+ sécuritaire pour le foetus
+ de trauma vaginaux
quelle est la meilleure indication pour utiliser des forceps dans le cas d’un accouchement instrumenté?
épuisement maternel
en quoi consiste l’épisiotomie (accouchement instrumenté)?
incision du périnée sous anesthésie (péridurale / locale)
- médiolatérale
- médiane
facilite et accélère le passage de la tête foetale a/n du périnée en protégeant celui-ci de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne
quels sont les avantages et désavantages de l’épisiotomie médiane?
+ grand risque d’extension au sphincter
+ facile à réparer
saigne moins
cicatrise plus facilement
est moins DLR
quels sont les étapes clés de l’accouchement vaginal?
contrôle de la sortie de la tête
tente de minimiser les déchirures
après la sortie de la tête –> rechercher la présence d’une circulaire du cordon
restitution de la tête (réalignement avec les épaules)
dégagement des épaules (antérieure puis postérieure) –> donner oxytocine
Le corps va suivre
Comment se fait le clampage du cordon chez un bébé prématuré?
attendre 60 sec
- diminue le risque d’hémorragie intra-ventriculaire
- diminue le risque de transfusion
Comment se fait le clampage du cordon chez un bébé à terme?
délai de 30-60 sec
- augmentation du risque d’ictère
- mais augmentation de l’Hb
quels sont les tests et les démarches à faire directement après l’accouchement du bébé?
prélèvements sanguins dans les VS ombilicaux
- pH de l’artère et de la veine ombilicale
- Hb dans la veine ombilicale
Mettre le nouveau-né au sein
Apgar à 1 et 5 min
Méthode du “peau-à-peau” avec la mère
Bilan des lésion éventuelles du périnée, vulve, vagin (aucun saignement AN)
quelle est la prise en charge active du 3e stade du travail?
administration de l’oxytocine à la sortie des épaule du bébé (minimise les pertes sanguines)
traction contrôlée sur le cordon ombilical une dois campée
quels sont les signes de séparation du placenta?
écoulement sanguin
allongement du cordon
déplacement du fond utérin en antéro-sup
fond utérin est + rond et ferme
à la pression du segment inférieur fera remonté le fond utérin ET
- le cordon (si placenta n’est pas décollé)
- le cordon ne remontera pas si le placenta est décollé
quelles sont les indications pour avoir recours à la délivrance artificielle?
si la délivrance n’a pas eu lieu après 30 min
si en présence d’une hémorragie
en quoi consiste la délivrance artificielle?
sous anesthésie (péridurale)
introduire la main dans la cavité utérine, à cliver le placenta et l’extraire + révision utérine pour s’assurer d’avoir vidé l’utérus
que vérifie-t-on à la fin de la délivrance?
vagin
vulve
col
–> recherche de lésions à réparer
V/F
lors d’un premier accouchement, le périnée est presque toujours déchiré
VRAI
- le périnée, le vagin et les < lèvres
à quoi correspond une déchirure périnéale du 1e degré?
périnée s’est déchiré a/n de la fourchette
- seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée
à quoi correspond une déchirure périnéale du 2e degré?
déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée et les muscles périnéaux (sauf le sphincter anal)
à quoi correspond une déchirure périnéale du 3e degré?
déchirure du sphincter anal + atteinte de la muqueuse anale et svt rectale
que se passe-t-il lors du 4e stade du travail obstétrical (quoi faire)?
SV seront régulièrement notés + pertes sanguines
position et consistance de l’utérus (palpation)
Massage de l’utérus
déménagement dans la section post-partum après 2h d’observations
quelle est la durée du séjour hospitalier?
environ 36h
