Travail dystocique Flashcards
quelle est la caractéristique du travail obstétrical?
sa progression
qu’est-ce que de la dystocie?
progression AN lente du travail
quels sont les problèmes dystociques les + fréquents?
les dystocies moins évidentes dont le DX est complexe
- rétrécissement du détroit moyen
nommer des exemples de problèmes dystociques aigus?
bassin très rétréci
AN foetale majeure non DX (hydrocéphalie)
Quelles sont les étapes de démarches investigatrices en présence d’un travail AN?
- Surveiller attentivement le foetus
- Surveiller état du col
- Préciser la présentation
- Préciser état des mm (rupture ou non)
- Apprécier le bassin osseux
- Apprécier la contraction utérine
= FAIRE UN DX
quels sont les éléments à observer durant la surveillance attentive du foetus (en cas de travail AN)?
CF au Doppler portable (auscultation intermittente)
CF au cardiotocographe (continue)
présence de méconium
quels sont les éléments à observer durant la surveillance de l’état du col (en cas de travail AN)?
effacement
dilatation
progression
consistance
un col avec oedème est un signe de bon ou de mauvais pronostic?
mauvais pronostic
quels sont les éléments à observer durant la précision de la présentation (en cas de travail AN)?
sommet, face, front, siège ou épaule
station du crâne (engagée ou non p/r aux épines du bassin)
variété de position (OIGA, OIDP)
comment se fait l’appréciation le bassin osseux (en cas de travail AN)?
pelvimétrie clinique
- promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines et sciatiques
Quelles sont les 3 causes de dystocie?
1- contraction utérine / effort expulsif pas suffisamment fort / coordonné pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
2- AN de présentation ou de développement du foetus
3- AN du canal pelvien formant un obstacle à la descente
Quelles sont les 2 types d’AN de la contraction utérine?
hypotonie
hypertonie
en quoi consiste une contraction utérine hypotonique?
gradient N du fond utérin p/r au segment inférieur, mais faible (<15mmHg)
en quoi consiste une contraction utérine hypertonique?
gradient inversé
mauvais synchronisme
quels sont les critères DX d’une progression AN dans la phase latente (contraction utérine AN)?
> 20h chez la primi (N:8h)
> 14h chez la multi (N:5h)
quels sont les critères DX d’une progression AN dans la phase active (contraction utérine AN)?
Dilatation < 1.2 cm/h chez primi
Dilatation < 1.5 cm/h chez la multi
quels sont les critères DX d’un arrêt de progression dans la phase active (contraction utérine AN)?
Dilatation ne progresse en
- < 3h chez la primi
- < 1h chez la multi
Quel est le critère pour que l’on considère que la station (descente de la présentation) est AN dans la phase active (1e stade)?
aucune descente pendant 2h (primi ou multi)
Quel est le critère pour que l’on considère que la station (descente de la présentation) est AN dans le 2e stade (expulsion)?
aucune descente x 1h (primi ou multi)
quelles sont les causes des AN de contraction?
primitive
surdistention utérine (jumeaux, hydramnios)
AN du bassin
AN de position du foetus
quelles sont les complications associées aux AN de contraction?
- chez le foetus
détresse foetale par hypoxie
infection
quelles sont les complications associées aux AN de contraction?
- chez la mère
fatigue extrême
déshydratation
infection
quel est le TX d’une contraction utérine hypotonique?
Épreuve du travail
- observation attentive du déroulement du travail pendant un temps limité (2-6h)
- s’assurer qu’on est en phase active
- rupture artificielle des mm (si pas déjà rompues)
- si contractions insuffisantes –> ocytocine
quelles sont les conditions d’emploi des RX ocytociques?
aucune obstruction mécanique, foetus et bassin N
pas de surdistension utérine importante
pas de cicatrice utérine
CF N au TRF (tracé de réactivité foetale)
Surveillance étroite
V/F
une césarienne est une contre-indication à l’utilisation des RX ocytociques?
FAUX
ce n’est pas une CI absolue si la césarienne est transversale basse mais il faut être très très prudent
quels sont les effets de l’ocytocine qui faut se méfier?
EFFETS ANTIDIURÉTIQUES
quels sont les effets secondaires néfastes de l’ocytocine lorsqu’on en fait une utilisation intempestive ?
peut entraîner
- détresse foetale
- rupture utérine
–> met en jeu le pronostic foetal et maternel
quel est le TX des contractions utérines hypertoniques?
TX possible avec un narcotique / relaxant utérin
- préférence à la péridurale
quel type de présentation présente le foetus lors du T1 et T2 de manière physiologique? pk?
Présentation en siège
- la tête foetale est + > que l’extrémité pelvienne du foetus
si le foetus est naturellement en présentation en siège lors du T1 et T2, pk est-ce que la présentation foetale la plus fréquente est celle céphalique?
car après le T2
- le siège du foetus (avec les cuisses reliées) deviendra + > que la tête
- mouvements foetaux –> la tête va alors se placer dans le fond de l’utérus et y restera
qu’est-ce qui crée alors une présentation en siège, si le foetus est physiologiquement supposé tourner sur lui-même lors du T2-T3?
tout phénomène empêchant le foetus de bouger librement et de tourner
quelles sont les désavantages de la présentation en siège?
la tête va parfois s’aplatir (par la pression)
compression du cordon (compromet les échanges a/n du placenta)
dès que le thorax est à l’extérieur –> stimulation des centres respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin –> hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement
quels sont les 2 modes de la présentation en siège?
Frank breech: les 2 jambes (pieds) sont dans les airs
- fesses sortent en premier
Footling breech: 1 ou 2 pieds pointent vers le bas
- jambes sortent en premier
comment se fait le DX d’une présentation en siège?
manoeuvres de Léopold
- palpation
recherche du CF
- détecté + haut que lors des présentations céphaliques (sus-ombilicale maternelle)
Toucher vaginal
- utile après la rupture des mm
Échographie
- confirme le DX et précise attitude de la tête foetale
quelles sont les étiologies de la présentation en siège?
Prématurité –> atteinte de l’accomodation
- Grande multiparité
- Hydramnios
- Placenta praevia
- AN utérines (utérus bicorne, didelphe, septum utérin, myomes)
- Hydrocéphalie
quel est le pronostic d’une présentation en siège lorsqu’on décide de faire un accouchement vaginal?
- chez le foetus
- chez la mère
FOETUS
- moins bon que présentation céphalique
- séquelles possibles par hypoxie, trauma
- mortalité périnatale possiblement supérieure
MÈRE
- risque déchirure du col
- lésions du vagin / périnée
quel est le pronostic d’une présentation en siège lorsqu’on décide de faire un accouchement par césarienne?
- chez le foetus
- chez la mère
FOETUS
- prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri
MÈRE
- risques de la CHX
quelle est la prophylaxie que l’on peut faire lorsqu’un DX une présentation en siège en fin de trimestre?
Exercices de bascule du bassin de la mère
- position genou-pectorale 10 min / jour entre 34 et 37 sem de grossesse
- version par manoeuvres externes à 37 sem
quelle est la conduite à tenir lorsqu’un foetus est resté en présentation de siège pour l’accouchement?
césarienne»_space;»> accouchement vaginal (technique de Mauriceau)
comment se présente la tête foetale dans une présentation de la face?
complètement réfléchie
comment se fait le DX d’une présentation de la face?
manoeuvres de Léopold
recherche du CF (comme dans les présentations céphaliques
Toucher vaginal
- palpation du menton, bouche, orbites
quelles sont les étiologies de la présentation de la face?
pas de cause évidente mais souvent associée avec
- bassin légèrement aplati
- abdomen de multipare très distendu et flasque
- malformation du cou foetal (goitre)
Quelle est la condition nécessaire à la présentation de face pour qu’un accouchement vaginal soit possible?
il faut que le menton vienne avant, sinon l’occiput + dos formera un ensemble qui va s’enclaver dans le bassin
- si le menton n’est pas en avant : CÉSARIENNE
comment est la tête foetale dans la présentation du front?
tête très mal fléchie et présente ses + > diamètres
comment se fait le DX d’une présentation du front?
Manoeuvre de Léopold
Recherche CF (comme céphalique)
Toucher vaginal
- palpation du front, racine du nez (pas le menton)
- frontale antérieure (bregma), mais pas la postérieure
quelles sont les étiologies de la présentation du front?
pas de cause évidente, mais svt associée à
- bassin aplati
- malformation du cou foetal (goitre)
- abdomen de multipare très distendu et flasque
quelle la conduite à tenir avec une présentation du front lorsque l’accouchement est dû?
CÉSARIENNE
accouchement vaginal est Impossible
comment se fait le DX d’une présentation de l’épaule?
Manoeuvres de Léopold
- palpation de la tête et le siège dans les fosses iliaques
Recherche du CF
- au dessous de l’ombilic du côté de la tête foetale
Toucher vaginal
- présentation très haute
- palpation de l’acromion
quelles sont les étiologies de la présentation par l’épaule?
tout ce qui perturbe l’accommodation
- utérus atone des grandes multipares
- 2e jumeau (pedant la grossesse / accouchement du 1e
- placenta praevia
- AN utérines
- Myomes utérins
quelle est la complication grave de la présentation par l’épaule ?
Épaule négligée
- enclavement a/n du détroit supérieur –> hypoxie –> mort foetale –> macération + augmentation de l’infection –> rétraction du corps de l’utérus –> étirement du segment inférieur –> rupture du segment inférieur –> état de choc chez la mère –> mort maternelle
quel est le TX de la présentation par l’épaule?
CÉSARIENNE
en quoi consiste une présentation occipito-postérieure persistante?
Normalement, pendant la descente, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne
- si position antérieure : occiput doit faire une rotation de 45 degré
- si position postérieure : rotation de 135 degré
si rotation n’est pas complété –> flexion de la tête moindre –> augmente la durée de la descente –> dégagement de la tête demande alors une tension + > sur le périnée
comment se fait le DX de la présentation occipito-postérieure persistante?
Toucher vaginal
- identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS)
quelles sont les étiologies des présentations occipito-postérieures persistantes?
Tout ce qui empêche la rotation du foetus
- forme particulière du bassin
- rétrécissement a/n du détroit moyen
- épines sciatiques saillantes
quelle est la conduite à tenir lors d’une présentation occipito-postérieure persistante?
Expectative et surveillance
S’assurer que les contractions sont adéquates
Rotation au doigt / manuelle
Rotation au forceps + rare
Accouchement spontané en OS ou avec la ventouse / forceps
CÉSARIENNE (si forceps trop difficile)
en quoi consiste une présentation “arrêt en transverse”?
quand la tête foetale est engagée directement en transverse (OIGT, OIDT) ou en postérieure (OIDP, OIGP) –> amorce la rotation vers l’avant mais ne peut la compléter et reste en OIDT ou OIGT
comment se fait le DX de l’arrêt en transverse?
Toucher vaginal + identification de la variété de position
- suture sagittale reste horizontale
- petite fontanelle reste en transverse
= OIDT ou OIGT
quelles sont les étiologies des arrêts en transverses?
rétrécissement a/n du détroit moyen
épines iliaques sciatiques saillantes (empêchant la présentation de tourner en antérieur)
quelle est la conduite à tenir lorsqu’il a un arrêt en transverse?
comme présentation occipito-postérieure persistante
-Expectative et surveillance
- S’assurer que les contractions sont adéquates
- Rotation au doigt / manuelle
- Rotation au forceps + rare
- Accouchement spontané en OS ou avec la ventouse / forceps
- CÉSARIENNE (si forceps trop difficile)
comment se fait le DX de la dystocie des épaules?
tête foetale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la tortue)
quelles sont les étiologies de la dystocie des épaules?
macrosomie foetale (épaules larges)
DB maternel
Obésité maternelle
quelle est la conduite à tenir avec la dystocie des épaules?
Prévention : contrôle du DB (estimation du poids foetal )
Ne pas tirer indûment sur le cou foetal
relever les jambes de la pte
manoeuvre de McRoberts et pression suspubienne
extraction du bras postérieur
V/F
on ne peut pas prédire adéquatement la dystocie des épaules
VRAI
V/F
le déclenchement du travail / césarienne systématique ne sont pas recommandés si la mère présente un état d’obésité?
FAUX
le déclenchement du travail / césarienne systématique ne sont pas recommandés si le bébé est macrocosme
quelles sont les 2 conditions pour lesquelles la césarienne d’emblée est indiquée (dystocie des épaules)?
Femme non-DB avec poids foetal > 5000g
Femme DB avec poids foetal > 4500g
comment se fait l’estimation du poids foetal (dystocie des épaules)?
échographie
- imprécise, mais meilleur outil actuel
quelles sont les malformations du foetus qui peut amener des problèmes de dystocie (lente progression du travail)?
hydrocéphalie, ascite foetale importante
masse abdominale foetale importante (rénale ou autres)
jumeaux conjoints
quel est le TX lorsque la dystocie est causée par des malformations du foetus?
Césarienne
quelles sont les variations anatomiques du bassin féminin?
bassin gynécoïde (rond)
bassin anthropoïde (ovale)
bassin androïde (masculin)
bassin platypelloïde (aplati)
quelles sont les variations anatomiques du bassin féminin qui sont les plus à risque de causer des dystocies?
bassin androïde (masculin)
bassin platypelloïde (aplati)–> dépend du degré de l’aplatissement
les dystocies par AN du canal pelvien peuvent survenir a/n du bassin, quelles sont les parties du bassin qui sont le plus svt touchées?
détroit supérieur
détroit moyen
détroit inférieur
quels sont les critères DX d’une dystocie osseuse a/n du détroit supérieur (AN canal pelvien- bassin)?
DIAMÈTRE
- antéro-postérieure : 10 cm (N: 10.6)
- transverse: 12 cm (N:13)
quelles sont les conséquences d’une dystocie osseuse a/n du détroit supérieur (AN canal pelvien- bassin)?
travail long, dilatation lente
hypotonie utérine (de protection)
tête reste haute, ne s’engage pas
danger de rupture utérine
quel est le TX d’une dystocie osseuse a/n du détroit supérieur (AN canal pelvien- bassin)?
épreuve de travail
si échec: césarienne
quels sont les critères DX d’une dystocie osseuse a/n du détroit moyen (AN canal pelvien- bassin)?
DIAMÈTRE
- si interépineux + poster-sagittal = 13.5 (N:15.5)
quelles sont les conséquences d’une dystocie osseuse a/n du détroit moyen (AN canal pelvien- bassin)?
travail long
présentation a de la difficulté à descendre et tourner
quels sont les TX d’une dystocie osseuse a/n du détroit moyen (AN canal pelvien- bassin)?
Expectative
Obtenir des contractions utérines adéquates
Si tête assez descendue –> ventouse / forceps
CÉSARIENNE, si forceps difficile
quelles sont les autres AN du canal pelvien causant de la dystocie (autre que celles du bassin)?
dystocie des tissus mous
- vulve/ vagin / col
- tumeurs (cancer, myome, kyste ovarien)
RARE
quelles sont les causes d’hémorragie vaginale pendant le travail?
perte de bouchon muqueux insertion basse du placenta DPPNI trouble de coagulation rare embolie de liquide amniotique Rupture utérine sur utérus sain/cicatriciel
qu’est ce que la “vasa praevia”?
lorsque les VS foetaux entre le chorion et l’amines sont déchirés lors de la rupture spontanée out artificielle des mm
comment se fait le DX de la “vasa praevia”?
échographie (avant le travail)
quels sont les FR de “vasa praevia”?
lobe accessoire du placenta (multilobé) grossesse multiple placenta praevia insertion vélamenteuse du cordon grossesse obtenue par fécondation in vitro (FIV) ...
comment se présente habituellement les “vasa praevia”?
décélérations du CF post rupture des mm avec saignement non DLR
qu’est-ce que la procidence du cordon?
passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation post rupture des mm –> foetus fait une compression sur le cordon –> hypoxie + lésions cérébrales irréversibles
quelles sont les causes de la procidence du cordon
spontanée
iatrogénique (rupture artificielle des mm)
quels sont les facteurs favorisant la procidence du cordon?
présentation haute
présentation qui n’obstrue pas complètement le détroit supérieur
quelle est la conduite préventive à tenir afin d’éviter la survenue de la procidence du cordon?
attendre que al tête fœtale soit bien payée sur le col pour la rupture artificielle
garder la pte en travail en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée
comment se fait le DX de la procidence du cordon?
visualisation / palpation du cordon à la vulve avec svt bradycardie foetale post rupture des mm (spontané ou artificielle)
quel est le TX de la procidence du cordon?
Césarienne d’urgence
