TEP

Question 1

Definição

Answer 1

Obstrução dos vasos da circulação pulmonar causado por êmbolos, geralmente dos MMII

Question 2

Fatores de risco

Answer 2

Obesidade
Tabagismo
Uso de ACO
Reposição hormonal para menopausadas
Imobilização prolongada
Cirurgia recente
Trauma
Câncer
DPOC
SAF
Trombofilias

Question 3

Consequências

Answer 3

Pulmonares

• hipoxemia por distúrbio V/Q
• taquipnéia (causa alcalose respiratória)

Cardiovasculares

• cor pulmonale agudo (aumento da pressão artéria pulmonar => aumenta pós-carga no VD) - principal causa de óbito no TEP
• baixo débito cardíaco/hipotensão e isquemia miocárdica (abaulamento de VD => desvio do sepro => diminui pré-carga de VE)

Question 4

Quadro clínico

Answer 4

Dispnéia/taquipnéia
Dor torácica
Hipotensão
Síncope
Cianose
Dor pleurítica
Tosse
Hemoptise
Taquicardia

Question 5

Escore de Wells

Answer 5

Utilizado para suspeita de TEP

E - episódio prévio (1,5)
M - malignidade (1,0)
B - batata inchada (3,0)
O - outro dx é menos provável (3,0)
L - lung bleeding (1,0)
I - imobilização (1,5)
A - alta FC (1,5)

Se > 4, alta probabilidade clínica
Se < ou = 4, não alta probabilidade clínica

Question 6

Quadro e tratamento de acordo com gravidade

Answer 6

Embolia pulmonar maciça (obstrução > 50% do sistema arterial)

• dispnéia e hipotensão
• trombólise ou embolectomia

Embolia pulmonar moderada a grande (> 30%)

• PA normal, VD dilatado e hipocinético
• trombólise ou embolectomia

Embolia pulmonar pequena a moderada

• PA normal, VD normal
• anticoagulação sistêmica

Infarto pulmonar
- dor torácica contínua, hemoptise, febre e leucocitose

Question 7

Diagnóstico

Answer 7

Wells > 4 => fazer angioTC tórax protocolo TEP=> se inconclusivo, cintilografia pulmonar => se não diagnosticar TEP, Doppler MMII => se negativo para TVP, avaliar RM ou angiografia pulmonar

Wells < 4 => dosar D-dímero => se >500, seguir fluxograma acima (se <500, afasta TEP)

Se instável: ecoTT + Doppler MMII
Função renal alterada/alergia ao contraste: cintilo pulmonar + Doppler

• Arteriografia pulmonar é padrão ouro, mas raramente utilizado por ser invasivo

Question 8

ECG no TEP

Answer 8

Utilizado para excluir dx diferenciais (ex: IAM)
ECG normal não exclui TEP
Padrão S1Q3T3 sugere embolia maciça
- onda S em D1
- onda Q em D3
- onda T invertida em D3

Question 9

RX tórax no TEP

Answer 9

Quase sempre normal - serve para afastar outros dx
Oligoemia localizada (sinal de Westermark) - parte do parênquima fica hipertransparente
Giba/corcova de Hampton

Question 10

Terapia primária (trombólise)

Answer 10

Trombolítico de escolha:
- rtPA (ativador do plasminogênio tecidual recombinante) 100mg EV em 2h
- estreptoquinase 250.000UI EV em 30m e 1000.000UI/h em 24h
Obs: pode ser feito até 14 dias após início dos sintomas

Contra-indicações

• PA > 185x110
• Glicemia <50 ou >400
• Coagulopatia (plq < 100mil e/ou TTPa elevado)
• Hemorragia cerebral prévia
• AVEi ou TCE há 3 meses
• Grande cirurgia ou hemorragia gastrointestinal há 3 semanas
• Esturpor, coma

Terapia intervencionista
- embolectomia cirúrgica com CEC

Question 11

Terapia secundária

Answer 11

Anticoagulação - 5 a 10 dias com HNF ou HBPM

• HNF: dose de ataque 80U/kg, depois 18U/kg/h em bomba de infusão => objetivo de TTPa 1,5 a 2,5 vezes o controle
• HBPM: 1mg/kg SC 12/12h

Question 12

Estratificação risco

Answer 12

• alto risco/maciço: instabilidade hemodinâmica
• demais: aplicar PESI simplificado

Leve se idade < 80 anos, sem neoplasias, sem IC ou DPOC, FC< 110, PAS > 100 e SO2 > 90%

Se não, risco intermediário: realizar eco TT, BNP e troponina para ver disfunção VD
Se algum alterado = intermediário alto
Se não = intermediário baixo

Question 13

Conduta

Answer 13

• alto risco: UTI, HNF em BIC e trombólise
• risco intermediário alto: UTI, HNF em BIC, considerar trombólise em até 14 dias, vigilância hemodinâmica.
• risco intermediário baixo: enfermaria, anticoagulação parenteral, alta precoce.
• risco baixo: considerar anticoagulação oral e seguimento ambulatorial.

Question 14

Filtro de veia cava inferior

Answer 14

• embolia pulmonar na presença de sangramento ativo

- trombose venosa recorrente a despeito de anticoagulação

Question 15

TEP em paciente com câncer

Answer 15

• 50% são incidentais, mas tem o mesmo risco de recorrência e mortalidade que o TEP sintomático
  Quando não tratar e repetir os exames? Somente se TEP assintomático, subsegmentar único e com TVP descartado.
  Restante - sempre tratar.

Question 16

Particularidades no tratamento TEV em câncer

Answer 16

Escolha: enoxa ou DOAC (1a escolha exceto se alguma das contra indicações abaixo)
- evitar ou supervisionar DOAC se Child B ou C
- não usar DOAC se SNE (pode usar com SNG)
- verificar correção para função renal e interações medicamentosas proibitivas (ex ac valproico e rivaroxabana)
- em ca com alto risco de sangramento (TGI com lesão luminal, colite/esofagite, TGU e nefrostomia) - enoxa com cuidado
Na recorrência de TEV: aval se adesão, interação ou falha do anticoagulante

Question 17

DOAC

Answer 17

• atuam no Xa: apixabana, edoxabana e rivaroxabana
• atuam no II: dabigatrana
• lembrar de ajuste por peso: edoxabana
  Peso < 60kg, reduzir de 60mg para 30mg/dia
• contraindicado uso de plasma fresco para reversão
  Em caso de sangramento - suspender anticoagulante e complexo prótrombínico somente se reversão local não for possível e sangramento com alto risco de instabilidade, pois a meia vida dos DOAC é curta