Choque Flashcards

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1
Q

Definição

A
  • perfusão tecidual inadequada para suprir demanda metabólica tecidual
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Q

Fisiopatologia

A

Mecanismos:

  • hipoperfusão tecidual -> metabolismo anaeróbio -> disfunção orgânica
  • liberação de mediadores inflamatórios (principalmente no choque séptico) -> vasodilatação -> disfunção orgânica por disfunção mitocondrial e shunt
  • lesão por isquemia-reperfusão (principalmente choque hemorrágico) -> após restabelecimento do fluxo há liberação de mediadores inflamatórios e radicais livres
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3
Q

Respostas fisiológicas

A
  • aumento tônus simpático
  • ativação SRAA
  • liberação não-osmótica de ADH e endotelina
  • redistribuição do fluxo sanguíneo tecidual para órgãos nobres
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4
Q

Funções orgânicas alteradas

A
  • SNC: confusão, agitação, desorientação
  • Hemodinâmico: taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, SvO2 reduzida (alta taxa de extração na periferia)
  • Respiratório: taquipnéia, hipocapnia, hipoxemia (SDRA)
  • Renal: oligúria, IRA, acidose
  • Endócrino: hiperglicemia de estresse, disfunção adrenal
  • Digestório: íleo paralítico, gastroparesia, hiperbilirrubinemia direta
  • Imuno: imunossupressão tardia após evento agudo
  • Coagulação: plaquetopenia, CIVD
  • Hemaotpoiese: anemia da doença crítica
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5
Q

Classificação

A

Hiperdinâmico/distributivo (DC alto, RVS diminuída)

  • séptico
  • SIRS não-infecciosa
  • anafilaxia
  • neurogênico

Hipodinâmico (DC diminuído, RVS alta)

  • cardiogênico
  • obstrutivo
  • hipovolêmico (hemorrágico ou por desidratação)

Obs: toda forma de choque evolui eventualmente com componente inflamatório/distributivo.
Mediadores inflamatórios e catecolaminas -> disfunção miocárdica.

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6
Q

Avaliação clínica da perfusão

A

Três janelas da perfusão:

  • estado mental
  • pele (livedo, enchimento capilar, extremidades frias e pegajosas)
  • diurese (oligúria)

Obs: grau de intensidade de livedo observado no joelho se correlaciona com prognóstico

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7
Q

Avaliação laboratorial da perfusão

A
  • lactato (> 2 mmol/L ou 18 mg/dL)
  • saturação venosa mista de O2 (SVC)
  • base excess
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8
Q

Diagnóstico presuntivo

A

Quadro clínico de choque:

  • hiperdinâmico: extremidades quentes, pressão de pulso alargada
  • hipodinâmico: extremidades frias, pressão de pulso reduzida
  • > obstrutivo: turgência jugular, ausculta pulmonar limpa
  • > cardiogênico: turgência jugular, edema pulmonar
  • > hipovolêmico: ausculta pulmonar limpa, PVJ reduzida
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9
Q

Tratamento

A
  • identificação e tratamento precoce da causa de base
  • suporte hemodinâmico
  • boas práticas de medicina intensiva
    (VM, nutrição enteral assim que possível, menor uso possível de sedativos, profilaxias, controle glicêmico)
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10
Q

Suporte hemodinâmico

A
  • expansão volêmica (expansão empírica inicial: máx 20-30ml/kg cristalóide)
    Depois, avaliar fluido - responsividade = aumento 10-15% no DC após 500mL em até 30 min ou após elevação dos MMII ou eco ou desafio hídrico (pior).

RL melhor SF exceto em hiponatremia ou alcalose.
Valores máx de fluido: séptico 5L e hemorrágico 3L.

  • concentrado de hemácias (manter > 9)
  • inotrópico
  • vasopressor

Em casos selecionados: vasodilatadores (em choque cardiogênico) ou suporte mecânico extra-corpóreo.

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11
Q

Mecanismo de ação das drogas vasoativas

A
  • noradrenalina: maior efeito a1 (vasoconstrição) => aumenta muito RVP e o DC
  • adrenalina: efeito alfa 1 e beta 1 => aumenta RVS e DC
  • dobutamina: maior efeito b1 e também b2 (vasodilatação periférica) => aumento DC e diminui RVP
  • dopamina (efeito dose dependente): dose baixa +DC, dose média ++DC, +RVS, dose alta ++RVS, +DC
  • vasopressina: receptores V1 na musculatura vascular => aumenta RVS e RVP
  • milrinone: inibidor PD-3 => +DC, -RVS, -RVP
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12
Q

Doses das DVA

A
- vasopressor de 1a escolha: noradrenalina 
(0,1-0,2 microg/kg/min)
1 ampola = 4mg/4mL
4 ampolas em 236 mL -> 64 mcg/mL
1mL/min = 1 mcg/min
- inotrópico de 1a escolha: dobutamina
(2,5-20 microg/kg/min)
1 ampola = 20 mL = 250 mg
1 ampola em 230 mL SF -> 1mg/mL
- associação no choque distributivo: vasopressina
(0,01-0,04 U/min)
1 ampola = 1 mL = 20 U
2 ampolas em 98 mL -> 0,4U/mL
- segunda escolha em choque cardiogênico: adrenalina
(2-20 microg/min)
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13
Q

Choque hemorrágico

A
  • choque hipovolêmico com ou sem exteriorização de sangue
  • etiologias: trauma, hemorragia digestiva, aneurisma roto de aorta, gravidez tubária rota
  • tríade letal: coagulopatia (por consumo), acidose metabólica, hipotermia (vasoconstrição)

Classificação

  • I: perda <750ml, sem alteração de sinais vitais
  • II: perda 750-1500ml, aumento FC, PA normal
  • III: perda 1500-2000ml, aumento FC, queda PA
  • IV: perda >2000ml, aumento FC, queda PA, letargia, confusão, oligúria

Tratamento:
- evitar >3L cristalóides
- transfunsão hemoconcentrados
- corrigir Ca, pH e temperatura
- ácido tranexâmico 1g ataque + 1g infusão contínua em 8h
Somente adm até 3h do trauma, depois disso, piora risco de mortalidade.
- tratar foco de sangramento (cirurgia, endoscopia, endovascular, etc)

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Perfectly
14
Q

Choque obstrutivo

A
  • achados clínicos relevantes: ausculta pulmonar normal, turgência jugular (nem sempre), bulhas abafadas (tamponamento), pulso paradoxal, B3
  • etiologias: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, TEP maçico

Pneumotórax hipertensivo: dx clínico, tto punção com gelco 14 no 2o espaço intercostal

Tamponamento cardíaco:

  • dx clínico (tríade de Beck) e ecocardiográfico (VD colapsado, derrame)
  • tto: drenagem cirúrgica, na emergência pericardiocentese a beira-leito

TEP maçico

  • dx: angioTC (Eco beira-leito em casos extremos)
  • tto: trombólise ou trombectomia mecânica ou cirúrgica
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15
Q

Choque anafilático

A
  • é um choque distributivo
  • tto: adrenalina EV 0,01-1 microg/min (se não estiver chocado, fazer IM) + expansão 20-30ml/kg + corticóide + anti-histamínicos
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