T9 - Endoscopia Digestiva (1) Flashcards
Técnicas Endoscópicas?
◆ Endoscopia digestiva alta
◆ Colonoscopia
◆ Enteroscopia
◆ Polipectomia, mucosectomia e disseção da submucosa
◆ Hemostase endoscópicas
◆ Laqueação elástica de varizes esofágicas
◆ Árgon plasma e Radiofrequência
◆ Próteses metálicas auto-expansíveis (tubo digestivo)
◆ Tratamento da obesidade
◆ Ecoendoscopia
◆ CPRE
Endoscopia terapêutica e de Intervenção?
◆ Endoscopia terapêutica - ato médico terapêutico realizado com recurso a um endoscópio
◆ Endoscopia de intervenção = Cirurgia endoscópica? Endoscopia cirúrgica?
◆ Relação com o conceito cirurgia minimamente invasiva - procedimentos sem incisões ou com incisões mínimas, realizados através de cânulas, endoscópios ou laparoscópios
Imagem endoscópica?
◆ Alta definição (HDTV)
◆ Ampliação da imagem
◆ Cromoendoscopia virtual (NBI, FICE)
Alta Definiçã (HDTV)?
◆ A sua resolução - nº de píxeis por cm2 - é mais elevada.
◆ Imagem com definição muito próxima do real.
Magnificação de imagem?
◆ Magnificação - ampliação de uma imagem, possível através do endoscópico até 3x.
◆ Não está relacionado com a definição de imagem (isso é resolução).
Cromoendoscopia virtual?
◆ Aplicação de determinados filtros nos comprimentos de luz da luz branca.
◆ Esses filtros põem em evidência a microvasculatura da submucosa do tubo digestivo, o que permite definir determinados padrões para lesões benignas ou malignas.
◆ Virtual pelo recurso à tecnologia de utilização de filtros na própria emissão de luz do aparelho e da sua interpretação.
◆ Cromoendoscopia normal - usam-se corantes vitais que são instilados através do endoscópio, na própria superfície mucosa.
◆ Obtemos informação através da reação dos tecidos a esses corantes.
Endomicroscopia?
◆ Obtemos imagens por via endoscópica muito semelhantes ao tecido observado por microscópio de histologia.
◆ Restrito a centros de investigação.
◆ Crescente em determinadas patologias
Endoscopia DIgestiva Alta?
◆ Técnica que permite observar a mucosa do esófago, do estômago e do duodeno (até à 2ª porção).
◆ Exame diagnóstico
◆ Exame de rastreio / vigilância
◆ Exame terapêutico
Indicações para EDA?
◆ Disfagia e odinofagia;
◆ Dispepsia ou pirose persistente e recorrente;
◆ Hemorragia gastrointestinal aguda e crónica;
◆ Anemia;
◆ Esclarecimento de alterações radiológicas;
◆ Vigilância de esófago de Barrett;
◆ Avaliação de sinais de hipertensão portal.
◆ …….
URGENTE
◆ Hemorragia gastrointestinal aguda e crónica;
◆ Ingestão de corpos estranhos;
◆ Avaliação de ingestão cáustica;
Contra-Indicações para EDA?
ABSOLUTASA
◆ Doente não colaborante;
◆ Evidência ou suspeita de perfuração.
RELATIVAS
◆ Durante 3 semanas após enfarte agudo do miocárdio (arritmias);
◆ Deformidade da coluna cervical;
◆ Aneurisma aórtico com compressão esofágica;
◆ Hemorragia gastrointestinal massiva.
◆ ….
Colonoscopia?
◆ Exame diagnóstico
◆ Exame de rastreio / vigilância
– rastreio do CCR: avaliar existência de
– lesões precursoras - pólipos
◆ Exame terapêutico
– Exérese dos pólipos
Indicações para Colonoscopia - Diagnósticas?
◆ Rastreio e vigilância de neoplasias do cólon;
◆ Diarreia crónica de origem inexplicável;
◆ Avaliação de hemorragia gastrointestinal de causa não esclarecida;
◆ Doenças inflamatórias do intestino (colite ulcerosa e doença de Crohn);
◆ Avaliação de anomalias radiológicas;
◆ Anemia ferropénica;
◆ Identificação intraoperatória de uma lesão não aparente no ato cirúrgico
URGENTE
◆ Hemorragia digestiva baixa
Indicações para Colonoscopia - Terapêuticas?
◆ Remoção de corpos estranhos;
◆ Excisão de pólipos do cólon;
◆ Dilatação por balão de lesões estenosantes;
◆ Tratamento de hemorragias por angiodisplasias, neoplasias, ulcerações ou póspolipectomia;
◆ Descompressão de megacólon agudo não tóxico ou de volvo sigmoideu;
◆ Tratamento paliativo de neoplasias estenosantes ou hemorrágicas;
◆ Marcação de neoplasia para localização cirúrgica.
Contra-Indicações para Colonoscopia?
◆ Durante 3 semanas após enfarte agudo do miocárdio (arritmias);
◆ Colite fulminante (ex. secundária à agudização de DII);
◆ Hemorragia digestiva baixa cataclísmica;
◆ Diverticulite em fase aguda ou complicada de abcesso.
Complicações da EDA e da Colonoscopia?
Endoscopia digestiva alta
◆ Perfuração: 0,03-0,1%
◆ Hemorragia (com biópsia): 0,03%
Colonoscopia
◆ Perfuração do cólon: 0,01-0,3%
◆ Hemorragia (polipectomia): 0,26%-1,5%
◆ Mortalidade: 0,0001-0,0003%
Polipectomia Endoscópica?
◆ Remoção de um pólipo. 2 principais tipos de pólipo:
– Sésseis: base de implantação larga
– Pediculados: pólipo está inserido na parede do tubo digestivo através de um pedículo com um eixo fibrovascular
◆ Usam-se ansas diatérmicas: “abraça-se” o pedículo do pólipo e depois usa-se uma corrente eletrocoagulação que vai fazer secção, corte e coagulação desse pedículo
◆ No local onde estava inserido o pólipo fica a Escara pós-polipectomia.
◆ Devem ser recuperados para posterior exame
◆ Os pólipos sésseis estão implantados porque têm origem na mucosa do cólon (têm base de implantação larga) mas podem ser também removidos por ansas diatérmicas.
◆ Mas a remoção é mais complicada do que a de lesões pediculadas.
Mucosectomia Endoscópica?
◆ Previamente à exérese do pólipo, há uma injeção no espaço submucoso, de uma solução (habitualmente soro fisiológico com ou sem agente vasoconstritor como adrenalina, muito diluído e para diminuir o risco de hemorragia).
◆ Cria-se uma bolsa de líquido que vai elevar a mucosa e vai ser mais fácil “abraçar” o pólipo para a sua remoção.
◆ Reduz o risco de perfuração da parede intestinal.
Disseção da submucosa?
◆ Descrita inicialmente em 1988 para tratamento do cancro gástrico precoce;
◆ Atualmente expandida a todas as áreas do trato GI;
◆ Permite resseção em bloco, com intenção curativa, de lesões de maiores dimensões e mais profundas, quando comparada com a mucosectomia endoscópica
◆ Assemelha-se a um procedimento de cirurgia mini-invasiva.
◆ Faz-se na mesma a injeção no espaço submucoso com soro fisiológico ou com solução com carga oncótica mais elevada (porque é um procedimento mais demorado e assim permanece mais tempo no espaço).
◆ Depois com recurso a vários utensílios como facas de disseção, vai se fazendo uma disseção circunferencial que permite resseção em bloco da lesão, respeitando as margens laterais e verticais.
Hemostase Endoscópica?
◆ Na HDA dividimos as causas em dois grandes grupos:
– doença péptica (úlcera gástrica ou duodenal, doença erosiva)
– hemorragia por hipertensão portal (varizes esofágicas ou gástricas, gastropatia de hipertensão portal)
◆ Na HDB é principalmente causada por doença diverticular.
◆ Os divertículos que mais sangram são os do cólon direito.
◆ Outra importante causa são as lesões vasculares, nomeadamente angiectasias.
Hemostase Endoscópica? (2)
◆ Medidas térmicas:
– Electrocoagulação – mono, bipolar
– Calor (Heater probe)
– Árgon plasma
– Laser
◆ Medidas mecânicas:
– Clips
– Laqueação elástica
◆ Injecção:
– Adrenalina
– Soro hipertónico
– Álcool
– Esclerosantes (polidocanol, etanolamina)
– Colas (cianoacrilato)
◆ Hemospray
◆ A terapêutica endoscópica reduz o risco de persistência e de recidiva hemorrágica, a necessidade de transfusões, a necessidade de cirurgia e a mortalidade
Laqueação Elástica de Varizes Esófagicas?
◆ Aplicação de anéis elásticos em varizes previamente aspiradas para o interior de um cilindro de plástico incorporado na extremidade distal do endoscópio
◆ Importância crescente relativamente à escleroterapia :
– Facilidade de utilização;
– Menor taxa de complicações;
– Possibilidade de obliteração total das varizes com menor número de sessões de tratamento.
◆ Alternativa ao tratamento farmacológico na profilaxia 1ária em doentes de alto risco.
◆ Terapêutica de eleição na profilaxia 2 ária.
Árgon Plasma?
◆ Método de não contacto - aplicação de energia eléctrica, promovendo a sua destruição ou hemostase.
◆ Vantagens:
– Possibilidade de administrar o feixe em vários ângulos;
– Tratamento mais rápido de grandes superfícies;
– Menor risco de complicações relativamente ao laser.
Indicações:
◆ Hemostase em hemorragia por lesões vasculares:
– Proctite rádica;
– Ectasia vascular do antro.
◆ Destruição de tecido adenomatoso residual após polipectomia.
◆ Tratamento da obstrução tumoral
Radiofrequência?
◆ Esófago de Barrett:
– fator de risco para adenocarcinoma do esófago
– principal indicação; complicação de DRGE de longa data; substituição do epitélio esofágico normal por um metaplásico que pode evoluir para displasia e depois carcinoma
◆ Morbidade e mortalidade significativa associada a esofagectomia.
◆ Tratamentos endoscópicos menos invasivos:
– Radiofrequência.
– Ablação circunferencial primária através de um eletrodo bipolar tipo balão
. remoção da mucosa de Barrett e displasia
. prevenção da progressão da doença
. menor risco de estenose esofágica associada à terapia fotodinâmica e a coagulação com argon plasma.
Prótese metálicas auto-expansíveis do tubo digestivo?
◆ Introduzidas em 1990.
◆ Tratamento de estenoses malignas do esófago, gastro-duodenais, biliares e colo-rectais.
◆ Vantagens sobre as próteses de plástico:
– Facilidade de introdução;
– Maior patência;
– Menor taxa de complicações;
– Possibilidade de colocação de próteses adicionais para tratamento de complicações.
◆ Desenvolvimentos técnicos:
– Próteses recobertas;
– Próteses com vávula anti-refluxo;
– Próteses removíveis.
◆ São colocadas sobre a forma compacta e em 24-48h expandem pela força radial e vão dilatando a estenose de forma progressiva até atingirem o seu calibre máximo.
◆ Há próteses que são cobertas p.e. com uma liga de silicone que são úteis no tx de lesões estenosantes associadas a fístulas.
PMAE - Indicações no Esófago?
◆ Tratamento paliativo da disfagia em doentes com neoplasias do esófago.
◆ Encerramento de fístulas tráqueo-esofágicas.
◆ Encerramento de descências pós-cirúrgicas.
◆ Tratamento “life-saving” de HDA varicosa.
PMAE - Neoplasia do Cólon?
◆ Sobretudo tumores do cólon esquerdo que se apresentam mais frequentemente de forma oclusiva.
◆ Estes doentes muitas vezes se forem operados, não podem ser submetidos a reconstrução cólica no imediato pela discrepância no calibre do lúmen cólico a montante e a jusante do tumor (estenose)
◆ A cirurgia consiste numa Operação tipo Hartmann - resseção do segmento com tumor e confecção de um colostomia a montante e num 2º tempo o trânsito é reconstituído.
◆ Tumores avançados, metastizados. - prótese vai permitir que o doente tenha alguma qualidade de vida, com possibilidade de ter um trânsito intestinal patente e não necessita de ficar com uma ostomia durante o resto da sua vida para resolver a oclusão
◆ Estes doentes podem ser candidatos a colocação de prótese num contexto de urgência, mantem a patência do lúmen e permite que o cólon descomprima e o doente possa ser candidato a cirurgia eletiva para remoção da lesão e anastomose num 1º tempo.
Encerramento de Fístulas?
Fístula esofagobrônquica num doente com neoplasia pulmonar, que foi resolvida através de colocação de prótese mecânica recoberta que permitiu oclusão da fístula ao fim de dois meses.
