T3 - Doenças Inflamatórias do Intestino (1)

Question 1

Dx Inflamatórias do Intestino?

Answer 1

$ Dx Celíaca
$ Dx de Chron
$ Colite Ulcerosa

Dxs crónicas mediadas imunologicamente e que resultam de uma ativação crónica ou recidivante da resposta imune, que leva a uma inflamação do tubo digestivo, em indivíduos geneticamente predispostos

Question 2

Etiologia e Patogénese?

Answer 2

$ Presdiposição Genética
$ Fatores relacionados com o hospedeiro
$ Fatores exógenos
$ Fatores ambientais

HITS
- Estímulos Inflamatórios (vírus)
- Microbioma Instestinal
- Nutrientes
- Combinação de vários fatores

Question 3

Dx Celíaca - Definição?

Answer 3

$ Dx crónica multissistémica, imuno-mediada, caraterizada pelo desenvolvimento de enteropatia (intestino delgado) após exposiçãpo ao glúten da dieta num indivíduo geneticamente predisposto
$ Carateriza-se pela presença de autoanticorpos especificos
$ Tratamento consiste na implementação de uma dieta sem glúten - Tx para toda a vida e eficaz na maioria dos doentes, jno entanto numa percentagem pode ter recorrência ou persistência dos sintomas
$ Prevalência ~1%, grande % não diagnosticada (estima-se 80%) - dx rara
$ Dx implica elevado nível de suspeição dada a heterogeneidade de sintomas

Question 4

Dx Celíaca - Epidemiologia?

Answer 4

$ Doença com destribuição global, afetando tods as faixas etárias
$ Idade média de diagnóstico: 38 anos, 20% dx> 60 anos
$ Prevalência ~1% (grande variabilidade geográfica), com gradiente Norte/Sul
$ Incidência crescente nos últimos 30-40 anos
$ Predomínio sexo feminino
$ Aumento de dx de casos não clássicos, enquanto que a incidência de casos clássico tem vindo a diminuir
$ Países com elevado consumo de trigo são aqueles onde a prevalência da doença celíaca é mais elevada

Question 5

Dx Celíaca - Definições?

Answer 5

$ Dx Assintomática - indivíduos sem sintomas á data do dx
$ Dx Sintomática - individuos com sintomas (extra)gastrointestinais atribuiveis a ingestao de gluten
$ Dx Não Clássica - manifestações clínicas extraintestinais na ausência de má absorção (anemia ferropénica, infertilidade, elevação das transamínases)
$ Dx Potencial - individuos com serologia positiva, mucosa intestinal normal, e risco acrescido de desenvolvimento de DC - mucosa normal e risco aumentado

Question 6

Dx Celíaca - Patofisiologia?

Answer 6

$ A ingestao de gluten vai fazer com que haja uma ativaçao da resposta imunologica, quer inata, quer adaptativa, ao nível do ept protetor do trato GI, em individuos que ja tem estes fatores geneticos, nomeadamente no HLADQ2 e DQ8, e que tambem na presença de outros fatoes ambienteais que pdem tambem despoletar toda esta alteração imunologica
$ Isto, tudo vai fazer com que haja uma resposta imunologica local, com a chamada de linfocitos intra-epiteliais, com atrofia vilositaria e com ativação dos linfocitos e produção de auto-atc. O que faz com q haja toda aquela panoplia de manifestações sistemicas e GI
$ Os produtos da degradação do gluten, nomeadamente a glidaina vai ultrapassar o epte desencadear a cascata imunológica

Question 7

Enteropatia Celíaca?

Answer 7

$ Atrofia das vilosidades
$ Hipertrofia das criptas
$ Infiltrado inflamatório com linfócitos T e plasmócitos
$ Aumento dos linfócitos intraepiteliais

Question 8

Dx Celíaca - Caraterísticas Clínicas?

Answer 8

$ Podemos ter alterações variadas, que vão desde apenas úlceras na cavidade oral até alterações no SNC
$ Dx Clássica - atraso no crescimento, puberdade tardia, baixa estatura. letargia e perda de peso, diarreia, distensão abdominal, flatulência, nausea, desconforto abdominal
$ Dx Não Clássica - anemia por defice de ferro, vitB12 e ac folico, osteopenia, osteoporose ou osteomalácia, alterações das provas hepáticas, dermatite herpetiforme
$ Sintomas mais raros - asplenia funcional, convulsoes, ataxia, neuropatia periférica, infertilidade, cefaleias, estomatite aftosa recorrente

Question 9

Dx Celíaca - Diagnóstico?

Answer 9

Manifestações Clínicas + Serologia específica + Biópsias do ID compatíveis + resposta a dieta sem glúten

Question 10

Dx Celíaca - Anticorpo tecidular transglutaminase - IgA tTG?

Answer 10

$ Anticorpo que deve ser pedido e que é pedido tanto para o dx como para o rastreio
$ Serologia indicada para dx, juntamente com doseamento de IgA total (indivíduos com défice de IgA podem ser negativo)
$ >3N, altamente sugestivo de DC
$ Falsos negativos podem ocorrer em casos de enteropatia ligeira, após início de dieta sem glúten e coexistência de défice de IgA
$ DC seronegativa : elevada probabilidade pré teste de DC + biópsias compatíveis + serologia negativa na ausência de défice de IgA + haplótipo + exclusão de outras causas de enteropatia

Question 11

Sensibilidade e Especificidade dos testes serológicos para a Dx Celíaca?

Answer 11

$ Temos o anticorpo anti-transglutaminase que é aquele que deve ser pedido dada a sua elevada sensibilidade e especificidade
$ O anti-edomísio foi abandonado porque é dependente do operador e pode dar resultados falsos positivos
$ Os anticorpos anti-gliadina só devem ser pedidos no caso de défice de IgA, em casos muito pontuais, porquetambém podemos pedir IgG da trasnglutaminase tecidular, que deve ser utilizada quando temos um défice de IgA

Question 12

Dx Celíaca - Biópsias?

Answer 12

$ 4 biópsias em D2 e 2 no bolbo
$ Quanto à demonstração histopatológica de enteropatia do tubo digestivo é o critério standard para confirmar o dx de DC nos adultos~
$ Classificação de Marsh modificada
- De acordo com o nº de linfócitos, o aspeto das criptas e vilosidades divide-se em 4 subgrupos
- Normal - classificação 0
- 3c mais grave, ausência total de vilosidades com hipertrofia acentuada das criptas e com um infiltrado inflamatório muito intenso

Question 13

Dx Celíaca - Genotipagem HLA-DQ2/DQ8?

Answer 13

$ Não realizada por rotina, não deve ser feito em todos os doentes
$ Exclusão de DC em indivíduos com serologia negativa mas endoscopia e/ou clínica sugestivas
$ Se negativo, exclui doença (VPN 100%)
$ Pode também ser usado em certas doenças com risco aumentado de DC (S. Turner ou S. Down)
$ O estudo genético pode ser utilizado em determinadas circunstâncias em indivíduos com uma discordância entre os achados serológicos e os achados patológicos

Question 14

Dx Celíaca - Abordagem e Terapêutica?

Answer 14

1. Dieta Isenta de Glúten
   - Única terapeutica eficaz
   - Principais fontes: trigo, centeio, cevada
   - 70% dos doentes mehoria ~4 semanas após dieta isenta de glúten
   - Normalização do crescimento / desenvolvimento infantil
   - Normalização do título de anticorpos
   - Melhoria histológica com início após alguns meses - resolução completa pode levar anos!
2. Abordagem a Doença Óssea
   - Densitometria óssea ao diagnóstico
   . normal - repetição se outrso fatores de risco presentes
   . osteopenia / osteoporose - suplementação com cálcio e vitD - repetição após 2 anos de dieta sem glúten

Question 15

Dx Celíaca - Follow-up?

Answer 15

$ Avaliação da resposta clínica à dieta e doseamento de anticorpos 3-6 meses após dx
$ Avaliação clínica e serológica anual
$ Avaliação endoscópica após > 1 ano de dieta isenta de glúten, preferencialmente > 2 anos

Question 16

Dx Celíaca - Não Respondedores?

Answer 16

$ Persistência de sintomas, sinais ou alterações laboratoriais apesar da adesão a uma dieta sem glúten >6M
$ 20%: Não respondedores primários vs Não respondedores secundários
- Não ‘compliance’ ciom dieta (inadvertida / oculta)
- Erro diagnóstico
- Intolerância a dissacarídeos, SII, SIBO, colite microscópica
$ Biópisa duodenal
»» normalização&raquo_space;» procurar doenças associadas
»» atrofia vilositária&raquo_space;» DC refratária vs outras causas de enteropatia
$ Se diarreia persistente e serologia negativa&raquo_space;» colonoscopia para exclusão de colite microscópica

Question 17

Dx Celíaca Refratária?

Answer 17

$ 1-2% dos casos de DC
$ Persistência ou recorrencia de sintomas e da enteropatia apesar de adesão a uma dieta isenta de glúten
$ Diagnóstico de exclusão
$ Tipo 1, que apresenta infiltrado de LT de morfologia normal
$ Tipo 2, que apresenta infiltrado de LT aberrantes com clonalidades dos TCR

$ Pior prognóstico (sobrevida aos 5 anos 50%)
$ Tipo 1 resposta a CCT / IS, não existe consenso quanto ao tratamento da Tipo 2
$ Maior risco de Jejunoileite Ulcerativa e Linfoma cels T associado à enteropatia

Question 18

Jejunoileíte Ulcerativa?

Answer 18

$ Complicaçõa rara da DC caraterizada por ulceração e estenoses no Delgado, fundamentalmente no jejuno
$ Associa-se ao linfomDiarreia, perda acentudada de peso, dor abdominal. obstruçao intestinal e hemorragia apesar da dieta isenta de gluten
$ Terapêutica cirúrgica das áreas mais afetadas
$ Risco de desenvolvimento de linfoma difuso ou multifocal
$ Sobrevida aos 5 anos < 50%

Question 19

Dx Celíaca - Prognóstico?

Answer 19

$ Excelente, se diagnóstico precoce e adesão a dieta sem glúten
$ Sobrevida aos 5 anos semelhante a população geral
$ Função absortiva restaurada e desaparecimento dos sintomas apos inicio de dieta

$ Risco aumentado de doenças linfoproliferativas, especialmente linfoma T associado à enteropatia e adenocarcinoma do delgado