T7 - Doenças Hepáticas Auto-Imunes (3) Flashcards
Colangite Esclorosante Primária?
► Doença colestática crónica
– inflamação, fibrose e destruição progressiva dos ductos biliares intra e extra-hepáticos
– cirrose biliar secundária
► Curso clínico progressivo caracterizado por remissões e recidivas
► Ocorrem estenoses curtas, circunferenciais e multifocais dos dutos biliares intercaladas com dilatações a montante das estenoses
► Aspeto característico em rosário
Colangite Esclorosante Primária - Epidemiologia?
► Incidência 0.5-1.25 casos/100.000 - <2/100.000
► Prevalência 6-20 casos/100.000 - Prevalência de 1/10.000
► Existe um gradiente geográfico, na direção Sul e Este, com prevalências 10x inferiores ao Norte/Oeste
► 70% 🡪 ♂ - Doença tipicamente do sexo masculino. Associação com a DII
– % diferentes na DII com razão ♂/♀ mais baixa (0,72:1)
► 25-45 anos - Afeta os homens numa fase precoce da vida com uma idade média de ~40 anos
– idade média 39 anos
– ♀ ao diagnóstico são mais velhas
► Caucasianos
► Prevalência aumentada em familiares de 1º grau de doentes com CEP
Colangite Esclorosante Primária - Etiopatogénese?
► Em indivíduos geneticamente predispostos/suscetíveis em que está predisposição está associada a moléculas da classe do HLA, vai haver um fator desencadeante que vai ser responsável por um insulto às células epiteliais da árvore biliar (infeção, toxina externa, fármaco).
► Isto vai levar a uma resposta inflamatória biliar que vai persistir por falta de controlo imunológico do próprio e que leva a destruição progressiva dos ductos biliares conduzindo a uma colestase crónica, uma cirrose biliar secundária e finalmente ao risco acrescido de colangiocarcinoma
Colangite Esclorosante Primária - Etiopatogénese - Componente Genético?
► associação/clustering familiar
► haplótipos protectores e favorecedores
► mútiplos loci HLA de susceptibilidade
– doença incomum apesar dos haptótipos associados à CEP serem relativamente comuns
– HLA B8 e DR3
► polimorfismos do gene FNT
► polimorfismos no MHC
Colangite Esclorosante Primária - Etiopatogénese - Componente Imunológico?
► associação com outras doenças auto-imunes (DM tipo1; doença Graves; psoriase, AR, LES, sarcoidose, doença celiaca)
► desregulação imunológica – disfunção LTs, abnormal LT homing
► síndromes de sobreposição
► predominância ♂ (2:1)
► inexistência de auto-anticorpos específicos
► sem resposta clínica consistente a terapêutica imunosupressora
Colangite Esclorosante Primária - Factores de risco / Preditivos?
► Existem alguns fatores de risco ou fatores preditivos da probabilidade de um diagnóstico de CEP, nomeadamente:
– o sexo masculino,
– a coexistência de uma DII e um
– haplótipo HLA B8
► O que faz com que todos os individuos com alterações colestáticas devam ser avaliados, especialmente se tiverem algum destes fatores de risco.
► Sabe-se que existe uma associação importante com a DII, embora apenas 2.5-7.5% com DII venha a desenvolver CEP.
► Todos os indivíduos com alterações colestáticas das provas hepáticas devem ser avaliados
► Deve ser excluída CEP em todos os indivíduos com DII e alterações das provas hepaticas, embora apenas 2.5-7.5% tenha ou venha a desenvolver a doença
DII associada a CEP?
► Existem algumas características particulares da DII associada a CEP, nomeadamente:
● o reto encontrar-se na maior parte das vezes poupado, ao contrário do que é comum na DII isolada
● maior prevalência de ileite de refluxo
● Normalmente a DII tem um curso mais ligeiro ou mesmo quiescente
● Restante tabela
► O sangramento por estas varizes periestomais tem grande dificuldade de controlo hemorrágico.
► O risco de neoplasia Colorretal é significativamente superior aos indivíduos que têm DII isolada e está relaciado com a duração, extensão e atividade da doença.
► Mais frequentes no colon proximal e no desenvolvimento de lesões síncronas.
► Colonoscopia de vigilância anual
– iniciar após diagnóstico de CEP; continuar mesmo após tx hepático
CEP - Classificação?
► CEP pequenos ductos: caracteristicas histológicas típicas de CEP, mas com colangiograma normal
– 5-20% dos doentes
– estadio mais precoce, com progressão numa % pequena de doentes, melhor prognóstico
► CEP grandes ductos: estenoses típicas da árvore biliar diagnosticadas no colangiograma
– Padrão de rosário (estenoses multifocais misturadas com áreas de calibre normal e dilatações pós-estenóticas)
– Exclusão de cirurgia biliar prévia, colelitíase, colangiocarcinoma
► O diagnóstico é com base histológica - é mandatória a realização de uma biópsia hepática.
► A associação com o HLA e com a DII é semelhante à que ocorre com a CEP de grandes ductos, o que sugere uma etiologia comum às duas variantes
CEP - Apresentação Clínica?
► Metade dos doentes são assintomáticos.
► Na metade sintomática, o sintoma que é mais frequentemente reportado é a fadiga, que não parece ter relação com a atividade da doença.
► O desenvolvimento de prurido pode responder mal ou não responder à terapêutica preconizada para o prurido nas situações colestáticas e pode ser uma indicação para a transplantação hepática.
► Embora a fadiga também seja frequente e tenha uma disfunção autonómica associada, não existem terapêuticas eficazes e não deve ser indicadora de necessidade de transplantação
CEP - Diagnóstico - Estudo Analítico?
Relativamente aos critérios de diagnóstico:
► Em termos analíticos, aquilo que vamos ter são marcadores de colestase, com valores de FA superiores a 3 a 5 vezes o normal, embora numa minoria os valores possam ser normais, o que não exclui o diagnóstico.
► Podemos ter uma discreta elevação das transamínases, as bilirrubinas de uma forma geral estão normais mas podem ser flutuantes quando temos fases de maior atividade da doença ou então quando estamos numa doença evolutiva e nas fases mais avançadas podemos ter uma elevação sustentada da bilirrubina, o que é sinal de mau prognóstico.
► E em termos de marcadores de função hepática, a diminuição da albumina e o prolongamento do tempo de
prótrombina (TP) são indicativos ou de uma disfunção hepática, ou dos défices vitamínicos associados à colestase e ao défice de vitaminas lipossolúveis ou também podem ser justificadas pela atividade inflamatória a nível do cólon na DII associada à CEP
CEP - Diagnóstico - Estudo Analítico? (2)
► Em termos de imunologia, temos num ⅓ dos doentes uma hiperglobulinemia policlonal com subida do IgM na maior parte dos doentes ( cerca de metade dos doentes tem uma IgM aumentada).
► E depois temos os autoanticorpos que podem ser variados e estarem discretamente elevados, sendo aqueles que + frequentemente estão aumentados os anticorpos anti-citoplasma do neutrófilo (ANCA), embora não sejam nem sensíveis nem específicos da doença.
CEP - Diagnóstico - Colangiograma?
► O diagnóstico definitivo de CEP implica um método de imagem que permita excluir outras causas de colangite esclerosante, nomeadamente colangite esclerosante secundária.
► Atualmente o método de imagem de 1ª escolha é a CPRM com uma elevada sensibilidade e especificidade e um custo-eficácia favorável comparativamente à CPRE como método de diagnóstico
► Aquilo que se vê é a presença de segmentos estenosados curtos, anelares e circulares, permite fazer o DX de estenoses dominantes, que são aquelas que têm <1,5 mm no ducto biliar comum (DBC) ou <1 mm no ducto hepático (DH) e que tem de ser feito o DD com colangiocarcinoma
► Permitem também ver o aspecto do envolvimento difuso da árvore intra-hepática que dá aquele aspecto de “árvore podada” e aquilo que nós vemos em termos imagiológicos é que em ⅔ dos doentes nós temos um envolvimento simultâneo da VB intra e extra-hepática, num ⅕ dos doentes um envolvimento dos ductos biliares intra-hepáticos enquanto que o envolvimento exclusivo dos ductos biliares extra-hepáticos ocorre numa minoria dos doentes (5%)
CEP - Diagnóstico - Biópsia Hepática?
► dispensável se achados colangiográficos sugestivos de CEP
► necessária se:
– CEP de pequenos ductos
– sobreposição CEP / HAI
► Em termos de histologia, a biópsia hepática é dispensável se os achados imagiológicos são sugestivos e a informação clínica e serológica é compatível com o Dx.
► No entanto é necessária quando se suspeita de uma CEP de pequenos ductos, em que os achados imagiológicos são normais ou quando se suspeita de um síndrome de sobreposição entre CEP e HAI, uma vez que isso tem implicações em termos de terapêutica.
CEP - Alg Dx?
► Em termos de algoritmo de Dx, quando temos uma colestase crónica é importante a realização de um método de imagem para exclusão de uma causa obstrutiva para a colestase.
► Pede-se os anticorpos anti-mitocondriais (AMA) para exclusão de CBP e na suspeita de uma CEP, o exame a pedir em 2ª linha será uma CPRM que pode ser diagnóstica de CEP ou que pode ser não diagnóstica
► E perante uma suspeita clínica elevada e um método de imagem não invasivo não diagnóstico, pode ser necessária a realização de uma CPRE para confirmação diagnóstica.
► No caso inicial em que temos uma CPRM normal, a biópsia hepática pode ser necessária para o Dx de uma CEP de pequenos ductos
CEP - Hx Natural?
► Doença lentamente progressiva : sobrevida média livre de TX = 12 anos
► Progressão radiográfica em 58% dos doentes em 4 anos
► Complicações: estenoses dominantes, cálculos e colangite
► Progressiva → fibrose biliar evoluiu para uma cirrose hepática e para doença hepática terminal ou colangiocarcinoma na grande maioria dos doentes;
► Doentes assintomáticos → parecem ter melhor prognóstico vs doentes com sintomas ao diagnóstico, mas maior parte desenvolve sintomas ao longo da evolução da doença.
► Hx natural → muito variável e flutuante com oscilações ao longo dos anos dos testes hepáticos de Fosfatase Alcalina e Bilirrubina em que elevações transitórias podem ser causadas por cálculos biliares, por episódios de colangite ou por estenoses dominantes → dificulta a avaliação do estadio da doença e o prognóstico.
