T5 - Proctologia (3) Flashcards
Doença hemorroidária - Introdução?
– 50% das pessoas vão apresentar patologia hemorroidária
– 25% continência anal
– 5% da população apresenta pelo menos um episódio de DH
$$ Pico entre as 5a e 7a décadas de vida (45 aos 65 anos)
$$ Plexos venosos:
* Protecção dos esfíncteres anais
* Sensibilidade anal
* Percepção do conteúdo retal líquido/sólido/gasoso
Doença hemorroidária - Classificação anatómica?
– Canal anal
– Hemorróidas internas
– Linha pectínea
– Hemorróidas externas
– Margem anal
Hemorroidas internas - Classificação?
$$ Grau 1
– Sangram mas não prolapsam e podem ver-se apenas com o anuscópio
$$ Grau 2
– Prolapsam durante a defecação ou com o esforço, mas voltam à posição interna quando o esforço pára
$$ Grau 3
– Estão continuamente prolapsadas mas reduzem-se manualmente com pouco esforço
$$ Grau 4
– São caracterizadas por prolapso irredutível
Doença hemorroidária - Fatores de risco?
- Obstipação
- Diarreia
- Ascite
- Gravidez/Parto
– Engurgitamento vascular/hiperperfusão
– Perda da elasticidade dos tecidos de suporte > prolapso
– Aumento do tónus do esfíncter anal - Envelhecimento
- Obesidade
- Doenças do colagénio
- Condimentos??
Doença hemorroidária - Diagnóstico | Anamnese?
- Retorragia indolor, prolapso/peso anal, prurido, soiling, incontinência, dor e massa palpável
- Manobras digitais para reduzir o prolapso
- Hábitos intestinais, esforço defecatório e ingestão de fibras e água
- Rever medicação habitual
Doença hemorroidária - Diagnósticos diferenciais?
$$ Dor
* Fissura anal
* Infeção perianal ou perivaginal
* Abcesso
* Dermatite perianal
$$ Hemorragia
* Pólipos
* CCR/carcinoma anal
* DII
* Angiectasias/proctopatia rádica
* Úlceras do reto
$$ Prolapso
* Pólipos fibróides do canal anal
* Condilomas anais
* Prolapso rectal/vaginal
* Neoplasia
Doença hemorroidária - Exames complementares de diagnóstico?
- Exame físico e história clínica detalhados…
- Anuscopia é o gold standard
- Sigmoidoscopia flexível e colonoscopia: quando?
– “Flexible sigmoidoscopy should be performed in patients with rectal bleeding.”
– “Colonoscopy is indicated in patients over the age of 50 years (earlier if there is family history of colorectal cancer or another condition predisposing to colorectal cancer) or if any alarm symptom is present.”
Doença hemorroidária - Medidas Comportamentais?
- Dieta
– Fibras (20-30 g/dia) + ingestão de água - Reduzem a hemorragia e o prolapso em 50%
- Exercício físico
- Otimizar a posição defecatória
- Hábitos intestinais adequados TONE (Time 3 min, Once 1x/dia, Nothing sem esforço/sem revistas ou telemóvel, Enough fibra suficiente)
Doença hemorroidária - Tratamento médico | Tópicos?
– Anestésicos, corticóides, hemostáticos, anti-sépticos, anti-inflamatórios, flebotónicos, miorrelaxantes…
– SynalarRectal®, Sheriproct®, Ultraproct®, Proctorrane®
* Aplicar 1-2 x/dia (corticóides máximo 7-10 dias)
* Alívio sintomático temporário
* Eficácia não comprovada
Doença hemorroidária -Tratamento médico?
Bioflavonóides
-Daflon® 500 mg (1-3g/dia)
-Venex® 450 ou 900 mg (900 a 2700 mg/dia)
Reduzem:
- 67% a hemorragia
- 65% o desconforto
- 35% o prurido
- 47% a recidiva
Doença hemorroidária -Tratamento Instrumental e Contra-indicação?
- Hemorróidas internas com sintomas refratários
- Procedimentos instrumentais simples realizados em regime ambulatório
- Base fisiopatológica do tratamento instrumental:
– Provocar fibrose cicatricial que fixe a mucosa aos planos profundos e reduza a vascularização e o prolapso. - Trombose hemorroidária interna ou externa
- Fissura anal
- Supuração anoperineal
- Proctocolite hemorrágica ativa (por ex.: proctite rádica)
- Imunossupressão grave
Doença hemorroidária -Tratamento Instrumental | Laqueação elástica?
Dispositivos usados para aspiração e laqueação
* permitem aspirar o tecido hemorroidário
* sem necessidade de anestesia
* posicionados a 1 cm, ou mais, acima da linha pectínea
– Hemorróidas grau II e III (casos selecionados)
– Menos complicações com resultados semelhantes (vs. hemorroidectomia cirurgia)
Doença hemorroidária -Tratamento Instrumental | Escleroterapia?
– Injeção na submucosa:
* reação inflamatória com trombose intravascular + fibrose
* fixação subsequente do tecido hemorroidário.
– Varias sessões (habitualmente 3)
– Vários esclerosantes: + usado polidocanol (espuma)
– Doentes com risco hemorrágico superior
– Hemorróidas grau I ou II
Doença hemorroidária - Tratamento cirúrgico?
- Grandes componentes hemorroidários
- Associação de componentes externos e internos com prolapso significativo (graus III-IV)
- Tratamento médico conservador e/ou instrumental não determinaram resultados adequados
Hemorróidas externas trombosadas - Tratamento?
$$ Fase aguda (Coágulo sob tensão – dor intensa)
* Drenagem do trombo
* Excisão do plexo venoso
$$ Fase sub aguda (>72 hrs) (Marcado edema, coágulo em reabsorção e fragmentado)
* Gelo
* Anti-inflamatório
* Venotrópico
* “Heparinóide” tópico
