T4 - Patologia Pancreática Benigna e Maligna (1)

Question 1

Doenças Benignas?

Answer 1

– Pancreatite Aguda
– Pancreatite Crónica
– Lesões Císticas do Pâncreas

Question 2

Doenças Malignas?

Answer 2

– Tumores Neuroendócrinos
– Cancro do pâncreas
. adenocarcinoma

Question 3

Pancreatite Aguda?

Answer 3

$ Processo inflamatório agudo do pâncreas
$ Envolvimento variável de estruturas / tecidos vizinhas
$ Possível envolvimento de orgãos à distância

Question 4

Pancreatite Aguda - Epidemiologia?

Answer 4

$ 210000 casos/ano (EUA)
$ Aumento da incidência acompanha a epidemia de obesidade e litíase biliar
$ ~20% - Pncreatites graves
$ 2% mortalidade global
- idosos
- comorbilidades
- disfunção orgânica

Question 5

Pancreatite Aguda - Fisiopatologia?

Answer 5

$ Mecanismo subjacente a pancreatite aguda diz respeito à autodigestão do pâncreas provocada pela ativação prematura intrapancreática das proteases, nomeadamente o tripsinogénio
$ Esta ativação resulta numa indução de uma resposta inflamatória com morte celular por necrose ou apoptose e reduçao do fluxo sanguineo pancreatico
$ A lesão celular pancreática promove a libertação de várias citocinas e quimiocinas que vão atraiar celulas inflamatórias da circulação, incluindo neutrófilos e macrófagos - os mediadores inflamatórios destas cels vao intensificar a inflamação do pancreas e vao dar inicio a um reposta inflamatória sistémica que poed culminar na falência de orgãos - choque , insf, renal e respiratória

Question 6

Pancreatite Aguda - Etiologia?

Answer 6

$ Litíase BIliar
$ Álcool
– Hipertrigliceridemia
– Fármacos
– Trauma
– Infeções Víricas (CMV, EBV)

$ A causa pode não ser esclarecida e os casos idiopáticos aumentam com a idade
$ Após 50 anos uma PA pode ser caso inaugural de carcinoma hepático

Question 7

Pancreatite Aguda - Diagnóstico?

Answer 7

$ Pelo menos dois dos seguintes critérios:
– Dor abdominal persistente - epigastro / Hip.D
– Amílase e/ou Lípase >3xN
– Exame de imagem consistente com o diagnóstico (Eco ou TAC ou RMN)

Question 8

Pancreatite Aguda - Predição de Gravidade - Scores?

Answer 8

$ Definição de prognóstico
$ Incluem dados clínicos, radiológicos e laboratoriais
$ Melhor alocação de doentes e recursos

$ Score de Ranson - usado as 0h e 48h de admissão
$ No entanto os melhores marcadores para prever a gravidade na admissão e as 48h são:
– presença de sindrome de resposta inflamatoria sistemica
– falencia organica
– hemoconcentração
– score APACHE II superior a 8

Question 9

Pancreatite Aguda - Classificação de Gravidade?

Answer 9

Classificação de Atlanta
$ Ligeira - ausencia de disfunçoes de orgao ou complicaçoes sitemicas
$ Moderada - disfunçao de orgao que resolve em 48h ou complicaçoes locais/sistemicas sem disfunçao de orgao
$ Grave - disfunçao de orgao >48h

Na 2ª fase de evolução da pancreatite, apos 7-10 dias, a classificação de gravidade é clínica (persistencia de falencia de orgaos) e tambem morfológica (desenvolvimento de pancreatiet intersticial ou necrotizante)

Question 10

Pancreatite Aguda - Classificação?

Answer 10

$ Intersticial (edematosa):
– 80-85% casos
– ligeira/auto-limitada
– moratlidade baixa
$ Moderada:
– falência orgânica <48h
– complicações locais
$ Grave:
– falência multiorgânica persistente (>48h)
– 15-20% total de PA
– 20% de mortalidade

Question 11

Pancreatite Aguda - Terapêutica?

Answer 11

Avaliação inical e estratificação:
– avaliação hemodinâmica e ressuscitação
– definição de nível de cuidados
– admissão dos doentes com falência orgânica em UCI

Question 12

Pancreatite Aguda - Terapêutica - PA Ligeira?

Answer 12

$ Fluidoterapia EV agressiva
– 250-300 ml/h (sobretudo nas 1ªs 24 horas)
– lactato de ringer ou SF
– titular com base do débito urinátio ou alterações da ureia/creatinina
$ Suporte
$ Analgesia
$ Dieta Zero (mas retomar precocemente…)
– SNG em aspiração (se ileus ou vómitos)
$ Por noma não necessários:
– Antibióticos (nao utilizar de forma profilática)
– CPRE

Question 13

Pancreatite Aguda - Terapêutica - PA Grave?

Answer 13

$ DIeta 0, analgesia, fluidoterapia…
$ Antibióticos (infeçao comprovada, colangite ou necrose infetada)
$ Monitorização contínua (sinais vitais, diurese)
$ Nutrição entérica por sonda naso-gástrica/jejunal (menores riscos)

Question 14

Pancreatite Crónica - Definição?

Answer 14

$ Episódios recorrentes de inflamação , substituição do parenquima pancreatico por fibrose
$ Reorganização fibrótica do pâncres leva a Insuficiência endócrina e exórcrina progressivas

Question 15

Pancreatite Crónica - Complicações?

Answer 15

– Dor abdominal
– Insuf. Exócrina (risco de malnutrição)
– Insuf. Endócrina
– Osteoporose
– Risco de Ca do pâncreas
… má correlação com os achados imagiológicos / grau de fibrose

Question 16

Pancreatite Crónica - Classificação?

Answer 16

$ T - Tóxica ou metabólica;
$ I - Idiopática;
$ G - Genética (CFTR, SPINK1, PRSS-1(tripsinogenio))
$ A - Autoimune;
$ R - Recorrência de pancreatite aguda;
$ O - Obstrutiva

Question 17

Pancreatite Crónica - Hx Natural?

Answer 17

$ Fase Precoce (primeiros 5 anos) - episódios de pancreatite aguda, dor e hospitalização
$ Fase Intermédia (5-10 anos) - iníco de alterações morfológicas pancreáticas
$ Fase Tardia (>10 anos) - manifestações clínicas de insuficiência exócrina e endócrina

Question 18

Pancreatite Crónica - Diagnóstico?

Answer 18

$ Combinação de sintomas com estudos laboratoriais e/ou imagiológicos
– recomendaçoes da sociedade europeia de gastroenterologia referem que pelo menos 1 teste de insuf pancreatica exocrina deve ser feito para o Dx de PC, sobretudo qnd exames de imagem sao nao conclusivos

Question 19

Pancreatite Crónica - Avaliação da função pancreática?

Answer 19

$ Elastase fecal - dx indireto preferido para a identificação de disfunçao pancreatica exocrina
$ Teste respiratório TG marcados 13C ou 14C - ingestao de refeiçao com gordura com carbono marcado, aops digestao da gordura plea lipase , o Co2 marcado e absorvido e libertado pelos pulmoes
$ Teste de bentiromida - peptido sintetico ligado ao acido PABA, ligaçao desfeita pela quimiotripsina, sendo PABA excretado na urina como arilaminas; se apos ingestao de bentiromida a excreçao de arilaminas for menor do que 50% temos diagnostico de insuf. pancretica exocrina

Question 20

Pancreatite Crónica - TAC?

Answer 20

$ Indicated to assess complications and the need for further interventions
$ Key imaging modality:
– non-invasive
– relatively inexpensive
– readily available

Question 21

Pancreatite Crónica - RMN?

Answer 21

$ Useful in established CP to evaluate disease progression:
– better than CT for ductal changes
– evaluation of pancreatic fistula
– biliary complications
– IV secretion increases the diagnostic potential of MRCP, may quantify exocrine function

Question 22

Pancreatite Crónica - EUS?

Answer 22

$ The most sensitive imaging technique to diagnose parenchymal and ductal changes (early CP)
$ Sensitivity >80%, specificity of 100% - very operator dependent
$ Excellente correlation between the number of EUS criteria CP severity/presence of PEI
– Criterios de Rosemont - mais consensuais
– Punção aspirativa - pode ser considerada como o metodo mais fidedigno de deteçao de malignidade
$ Realizar se suspeita de PC e TAC e RMN inconclusivos

Question 23

Pancreatite Crónica - Tratamento?

Answer 23

$ Dor abdominal - multifatorial logo varias modalidades terapeuticas
$ Esteatorreia

Estes dois fatores tem um impacto de px significativo

Question 24

Pancreatite Crónica - Tratamento - Dor?

Answer 24

$ Enzimas
$ Analgésicos simples
$ Analgésicos nivel II : opioides fracos
$ Analgésicos nivel III : opioides fortes
$ Endoterapia
$ Intervenções no plexo celíaco
$ Cirurgia

Question 25

Pancreatite Crónica - Tratamento - Insuf Pancreatica Exocrina?

Answer 25

$ Refeições fracionadas
$ Sem redução do aporte de gorduras
$ Triglicerídeos de cadeia média
$ Suplementação enzimática:
– microesferas revestidas com <2mm
– dose mínima de lipase por refeiçao deve ser 50000 unidades, e metade para os snacks