T5 - Proctologia (1) Flashcards
Queixas proctológicas?
– 5% da população
– 20% durante a vida
– 20% das consultas de Gastrenterologia
– São quiexas bastante comuns e frequentes na nossa população contudo muitas vezes não são referidas espontaneamente pelos pacientes
– São queixas fundamentais de serem inquiridas pelo fato de apresentarem uma correlação direta com um diminuição da qualidade de vida dos doentes
Exame proctológico?
– Inspeção
– Toque Retal
– Anuscopia
Obstipação?
- Distúrbio mais comum na consulta de protologia
- Sexo feminino
- Idosos
- Baixa condição socioeconómica
– Obstipação funcional
– Síndrome de Intestino Irritável associado à variante obstipação
– Obstipação associada ao uso de opioides
– Distúrbios funcionais defecatórios
Obstipação - Introdução?
– Na ausência de sinais/sintomas de alarme e de causas orgânicas aparentes a maioria dos doentes com obstipação têm um distúrbio funcional que afecta o cólon e/ou o aparelho anorretal.
* Obstipação funcional
* Defecação dissinérgica
– Diferenciação com síndrome do intestino irritável com predomínio de obstipação é fundamental
– Dor abdominal - Sintoma predominante
Obstipação - Definição?
2 ou mais dos seguintes 6 critérios:
– straining more than 25% of defecations
– lumpy or hard stools (Bristol type 1 or 2) more than 25% of defecations
– sensation of incomplete evacuation more than 25% of defecations
– sensation of anorectal obstruction/blockage more than 25% of defecations
– manual maneuvers to facilitate more than 25% of defecations
– fewer than 3 spontaneous bowel movements per week
Obstipação - Manifestações clínicas - Sintomas?
Heterogéneos, variáveis, subjectivos e pouco sensíveis:
* Sensação de evacuação incompleta
* Esforço defecatório excessivo
* Digitação, evacuações pouco frequentes
* Fezes de consistência dura ou fragmentadas
* Bloqueio anal
* Desconforto e distensão abdominal
Obstipação - Manifestações clínicas - Sinais de Alarme?
Indicam necessidade de avaliação imediata:
* Início recente dos sintomas
* Idade ≥45 anos
* História familiar de cancro colorretal
* Sangue nas fezes (visível ou oculto)
* Alteração do calibre das fezes
* Perda ponderal e anorexia
* Febre
* Anemia ferropénica
* Dor abdominal persistente
* Massa abdominal
Obstipação - História clínica?
- Os hábitos dietéticos são frequentemente negligenciados
- É fundamental incentivar a ingestão de água e fibras
- Revisão da medicação crónica e de fármacos/suplementos introduzidos recentemente
- Antecedentes obstétricos, cirúrgicos e neurológicos
- Pode ocorrer em simultâneo com incontinência (+ idosos)
- História de abusos na infância, anorexia nervosa e de distúrbios psiquiátricos - defecação dissinérgica
Obstipação - Exame objetivo?
– O exame físico é habitualmente normal
– Avaliação do períneo
– Pesquisar a presença de eritema, mariscas, fissuras ou hemorróidas
— Toque rectal
- Incluindo manobra de aperto e de defecação
- A ausência de relaxamento do esfíncter anal e a descida do períneo → dissinergia do pavimento pélvico
— Reflexo cutâneo-anal → A sua ausência sugere neuropatia associada
Obstipação - Investigação Diagnóstica?
- Exclusão de distúrbios orgânicos e metabólicos:
- 1o passo: sintomas de início recente ou sinais de alarme
- Estudos laboratoriais básicos:
- Hemograma completo
- Electrólitos
- Glicemia
- Função tiroideia
- Estudos endoscópicos: avaliar a mucosa e excluir lesões
- Estudos de imagem (ex: TC abdominopélvica): esclarecimento de massas abdominais
Obstipação - Manometria Anorretal?
– Falência da terapia médica
– Na suspeita de um distúrbio funcional de defecação:
* propulsão defecatória inadequada
* defecação dissinérgica
– Permite distinguir diferentes tipos de distúrbios defecatórios
Obstipação - Tratamento | Princípios Gerais?
- Causas orgânicas ou distúrbios metabólicos – tratamento
- Fármacos potencialmente implicados devem ser suspensos
- Opiáceos, antipsicóticos, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antagonistas dos canais de cálcio, ferro, antagonistas 5-HT3 (ondansetron), antiepilépticos, diuréticos e agentes antineoplásicos
- Alterações do estilo de vida
- Exercício físico regular
- Aumento do aporte de fibras (25-30 g/dia)
- Reforço da ingestão hídrica (>1.5-2 L/dia)
- Habitualmente não suficiente e difícil de cumprir
Obstipação - Tratamento | Laxantes?
Todas as seguintes opções são relativamente baratas e facilmente disponíveis, podendo ser usadas isoladamente ou em combinação:
Laxantes osmóticos (em particular o PEG) são 1a opção
* Aumento da quantidade de água nas fezes
* Nível de evidência mais elevado em relação à sua eficácia, mesmo com o uso prolongado
* Perfil de segurança excelente
Obstipação - Tratamento | Laxantes (2)?
Laxantes estimulantes (sene, bisacodilo) - Promovem contração intestinal
* São também boas opções iniciais e baratas
* A utilização crónica de antraquinonas (sene) associa-se ao desenvolvimento de pseudomelanose cólica
Linaclotida
* Agonista do receptor C da ciclase do guanilato
* Aumenta a concentração intracelular do GMP cíclico
* Aumento da secreção de cloro e água para o lúmen intestinal
* Aprovado para o tratamento da obstipação crónica (145 ug/dia) e da SII (290 ug/dia)
Fisura anal - Classificação?
- Primária (idiopática)
- Secundária
- Típica
- Atípica
- Aguda
- Crónica (superior a 6-8 semanas)
– Achados associados:
-Papila hipertrófica
-Marisca cutânea sentinela - Lateral (fora da linha média), múltiplas, grande, irregular
- Etiologias a investigar:
Doença de Crohn, VIH, tuberculose, sarcoidose, sífilis, gonorreia, herpes, leucemia, cancro anal, trauma, doenças dermatológicas (psoríase)
Fisura anal - Etiologia?
$$ Fissura anal típica (maioria são primárias)
- Linha média, regular, insuspeita, habitualmente única
* Comissura anal posterior (90%)
* Comissura anal anterior (mulher 25%; homem: 8%)
* Comissura anal anterior e posterior simultaneamente (3%)
$$ Fissura anal atípica
- Lateral (fora da linha média), múltiplas, grande, irregular
* Etiologias a investigar: Doença de Crohn, VIH, tuberculose, sarcoidose, sífilis, gonorreia, herpes, leucemia, cancro anal, trauma, doenças dermatológicas (psoríase)
Fisura anal - Diagnóstico?
Trauma na anoderme
* Obstipação
* Diarreia
* Penetração anal
- Hipertonicidade do EAI
- Hipoperfusão da comissuras anterior e posterior
Diagnóstico
* História clinica:
- Fatores precipitantes
- Dor perianal (90%) + retorragia
* Exame proctológico
- Inspeção e toque retal
- Anuscopia (na maioria das vezes contraindicada)
Fisura anal - Tratamento médico?
$$ Não específico
* Remoção do fator causal
* Redução do espasmo do EAI (banhos de assento)
* Dieta rica em fibras + laxantes
$$ Específico
* Tx tópica:
- Nitratos (cefaleias e tonturas) – 8 semanas 2 a 3x dia – Retogesic®
- Bloqueadores dos canais de cálcio (menos efeitos adversos vs nitratos)
Ex: Diltiazem e nifedipina - Dilitiazem (Anotrit®)
Fisura anal - Tratamento instrumental | Toxina botulínica?
- Refratários ou intolerantes a tx tópica
- Evita cirurgia em 60-80% dos casos
- Custos elevados (não é 1o linha de tx)
- Bloqueio de transmissão colinégica»_space; diminuição da tonicidade do EAI
- Tx de cicatrização de 60-80%
- Efeitos adversos
- Equimose no local da punção
- Incontinência para fezes (0-5%) ou gases (18%)
Fisura anal - Tratamento cirúrgico - Indicações?
- Fissura anal crónica refratária ao tratamento médico
- Fissura anal atípica
- Diagnósticos diferenciais
- Suspeição clínica»_space; biopsias
- Fissura anal complicada
- Abcesso ou fístula
- Tratamento com drenagem e abertura do trajeto fistuloso
- Fissura anal aguda incapacitante e com instabilidade clínica»_space; ELI (esficterectomia lateral interna)
Fisura anal - Tratamento cirúrgico - Técnicas?
- Discussão com doente
- Técnicas distintas
- Esficteroctomia anal
- Anoplastia com retalho
- Dilatação anal
- Fissurectomia
