T8 - Prevenção Oncológica (2)

Question 1

Cancro do Esófago?

Answer 1

🡪 Patologia mais rara do que CCR mas com letalidade muito maior. Normalmente só detetada na fase sintomática - doente que faz endoscopia porque tem disfagia - geralmente já avançada e sem grandes opções terapêuticas.
🡪 Rastreio/deteção de lesões precoce não é fácil. Lesões displásicas do esófago não são facilmente detetáveis na endoscopia.
🡪 Fator que contribui para a deteção tardia e prognóstico mais sombrio do que o do CCR.

Question 2

Cancro do Esófago? (2)

Answer 2

🡪 Elevada mortalidade quando diagnosticada em fase sintomática (95% aos 5 anos)
🡪 Carcinoma epidermóide e o adenocarcinoma
🡪 Maior no sexo masculino e aumenta com a idade
🡪 Nas últimas três décadas observou-se um aumento significativo da frequência do adenocarcinoma

Question 3

Cancro do Esófago - Fatores de Risco?

Answer 3

🡪 O Carcinoma Epidermóide normalmente aparece nos 2/3 proximais do esófago.
🡪 Adenocarcinoma aparece no 1/3 distal do esófago, em mucosa do tipo Barrett.

🡪 Diet Alcohol, hot drinks, tobacco smoking - FR Ca Epidermoid
🡪 Acid reflux, obesity, smoking, diet - FR Adenocarcinoma

Question 4

Esófago de Barret e Adenocarcinoma?

Answer 4

🡪 Consideram apenas a diferenciação intestinal porque este tipo de epitélio é que confere um aumento de risco de adenocarcinoma gástrico, o que não se verifica com a diferenciação gástrica.
🡪 Lesão pré-maligna identificável endoscopicamente
– EB resulta das substituição do epitélio pavimentoso por um epitélio cilíndrico com diferenciação intestinal
– Diagnóstico assenta numa correlação endoscópica e histológica

Question 5

EB - Vigilância?

Answer 5

🡪 Todo o epitélio suspeito de EB deve ser biopsado.
🡪 Se confirmação de EB e ausência de displasia, deve ser realizada uma nova endoscopia com biópsias em 3-5 anos.
🡪 Se biópsias demonstrarem lesões indefinidas para displasia, deve ser feita uma otimização da terapêutica IBP e repetição da endoscopia.
🡪 Qualquer displasia, seja baixo ou alto grau, ou adenocarcinoma precoce deve ser tratado endoscopicamente.
🡪 Lesões mais avançadas são tratadas por cirurgia ou outros métodos complementares.

Question 6

Prevenção de Cancro Esofágico?

Answer 6

🡪 Prevenção primária
– Alterações do estilo de vida (ex. Álcool, tabaco, obesidade)
🡪 Rastreio esófago de Barrett
– Refluxo crónico (5 anos), idade >50, homem, obeso, história familiar…
🡪 Prevenção secundária
– Terapias de ablação no esófago de Barrett
– Vigilância endoscópica de certos grupos de risco

Question 7

Neoplasia do Estômago?

Answer 7

🡪 5º neoplasia maligna mais comum
🡪 3ª causa de morte relacionada com cancro

🡪 Este cancro é muito prevalente na Ásia - Japão, coreia do sul - e na América Latina (ocidente da América do Sul).
🡪 Portugal tem uma incidência superior à da média europeia e à da américa do norte.
🡪 A nossa realidade pode assemelhar-se mais à dos países asiáticos do que à dos europeus.

Question 8

Neoplasia do Estômago - Fatores de Risco (Adenocarcinoma)?

Answer 8

🡪 Idade
🡪 Género masculino
🡪 Alimentos (nitratos, conservantes, alimentos fumados…)
🡪 Factores genéticos (síndromes de polipose, mutações ecaderina, familiares 1º grau)
🡪 Tabaco
🡪 Helicobacter pylori

Question 9

Condições Pré-Malignas - Tipo Intestinal?

Answer 9

🡪 Tipo mais comum;
🡪 Para o seu aparecimento há uma série de etapas:
– inicialmente temos uma mucosa gástrica normal, por ação do H. Pylori vai começar a sofrer alterações inflamatórias que levam ao desenvolvimento de gastrite crónica.
🡪 Posteriormente dá-se o aparecimento das condições pré-malignas:
– a gastrite atrófica e a metaplasia intestinal.
🡪 Mucosa gástrica que tenha uma destas duas alterações é um terreno propício para o aparecimento das lesões displásicas.
🡪 Inicialmente displasia de baixo grau, depois alto grau e finalmente carcinoma.

Question 10

Atrofia, Metaplasia e Cancro Rastreio e Follow-Up?

Answer 10

🡪 Prevenção da atrofia e metaplasia
– Erradicação Hp
🡪 Após atrofia ou metaplasia
– Erradicação Hp (melhoria histológica da atrofia, não da metaplasia?)
– Menor incidência de cancro gástrico?
– Follow-up se metaplasia extensa devem ser seguidos endoscopicamente
🡪 Rastreio cancro gástrico
– Após os 40 anos? 2-2 anos?
– Cada 3-5 anos se gastrite auto-imune?
– 10 anos antes familiar mais novo?
– 15-20 anos após gastrectomia parcial?
🡪 Baixa evidência para qualquer dos intervalos do cancro gástrico

Question 11

Atrofia - Diagnóstico Endoscópico?

Answer 11

🡪 Mucosa mais alaranjada, com algumas pregas - mucosa normal
🡪 Pregas gástricas diminuídas (na imagem esquerda - nota-se na pequena curvatura, face posterior e anterior do corpo gástrico; drt - ausência total)
🡪 Acentuamento do padrão vascular submucoso

Question 12

Atrofia - Diagnóstico Serológico?

Answer 12

🡪 Medição pepsinogénio I e II no sangue
🡪 Atrofia (maior risco, possível EDA e inclusão em programas de rastreio):
– Diminuição PGI
– Níveis PGII estáveis
– Diminuição ratio PGI / PGII
🡪 Medição PGs e status serológico Hp - Método ABCD

Question 13

Metaplasia - Diagnóstico Endoscópico?

Answer 13

🡪 Limitações do diagnóstico endoscópico de metaplasia
– Menor sensibilidade e especificidade que o diagnóstico histológico
. Sensibilidade 20-30%
. Especificidade 88-92%
– Quando vemos áreas esbranquiçadas podemos dizer com alguma segurança e especificidade que estamos perante metaplasia intestinal
🡪 Na metaplasia intestinal precoce muitas vezes é difícil identificar estas áreas por isso baixa S.

Question 14

Condições Pré-Malignas?

Answer 14

🡪 Como “estadiar” a gastrite
🡪 Número de biopsias?
🡪 Biopsias referenciadas
– Protocolo Sidney

🡪 Para o dx de atrofia ou de metaplasia, as biópsias são fundamentais.
🡪 Existem inúmeros protocolos que diferem no número de biópsias gástricas que preconizam.
🡪 Considera-se que devem ser realizadas pelo menos 2 biópsias do antro, na pequena e na grande curvatura, e 2 biópsias no corpo também na pequena e na grande curvatura, em recipientes separados e devidamente identificadas.

🡪 Sidney System
🡪 Estadiamento histológico da gastrite
🡪 Não reflecte prognóstico nem risco de cancro gástrico

Question 15

Atrofia e Metaplasia - Classificação Histológica?

Answer 15

🡪 OLGA
– estratificação de risco consoante a presença de atrofia
🡪 OLGIM
– estratificação de risco consoante a presença de metaplasia intestinal

🡪 Para que a anatomia patológica reflita o prognóstico e o risco de cancro é necessário fazer uma ligação entre as biópsias colhidas no antro e as colhidas no corpo e efetuar um score em função da gravidade dos achados.

Question 16

Lesões Pré-Malignas?

Answer 16

🡪 Qualquer morfologia
– 0-Ip/s, 0-IIa/b/c, 0-III
– Lesões precursoras – normalmente tipo 0-II
🡪 Alteração subtil da coloração da mucosa
– Área esbranquiçada, eritema…
🡪 Pápula, erosão, cicatriz…
🡪 Perda de visibilidade do padrão vascular submucoso
🡪 Espessamento ou interrupção das pregas
🡪 Hemorragia espontânea

Question 17

Lesões Displásicas - Tratamento?

Answer 17

🡪 Estadiamento da lesão se for maligna; nas lesões benignas muitas vezes basta o aspeto endoscópico e faz resseção endoscópica da lesão.
🡪 Se essa resseção for curativa (da lesão benigna) faz endoscopias anuais para pesquisa de lesões metácronas (novas lesões que possam aparecer; dts com lesões displásicas têm grande risco de aparecimento de novas lesões

🡪 Quando não se identifica nenhuma lesão suspeita e se fazem biópsias aleatórias (segundo o protocolo de Sidney para pesquisa de atrofia e metaplasia intestinal) e é encontrada displasia - devemos fazer nova endoscopia de qualidade à procura dessa lesão que foi identificada nas biópsias.
🡪 Se novamente não for encontrada, temos de fazer um re-estadiamento da gastrite e um follow up de acordo com o resultado histológico

Question 18

Terapêutica Endoscópica?

Answer 18

🡪 Dissecção Endoscópica da Submucosa
🡪 Indicação Geral: lesão neoplásica (displásica/ maligna) sem evidência de invasão profunda da submucosa (>sm1)
🡪 Se tivermos lesão maligna com invasão profunda da submucosa e das restantes camadas, essas lesões não passíveis de remoção endoscópica, tem de ser tratamento cirúrgico.

Question 19

Preveção Cancro Gástrico?

Answer 19

🡪 Identificação de condições e lesões pré-malignas
– Vigilância e terapêutica precoces
🡪 Terapêutica das condições pré-malignas?
– Atitude preventiva
– Erradicação Hp
🡪 Terapêutica das lesões pré-malignas – ESD
– devem ser removidas por disseção endoscópica da mucosa
🡪 Follow-up dos doentes pelo risco de neoplasias metácronas
– todos os doentes que alguma vez apresentaram lesão neoplasica, pré-maligna ou maligna, devem ser seguidos indefinidamente pelo menos com endoscopias anuais

Question 20

Take Home Messages?

Answer 20

🡪 Os tumores malignos são a segunda causa de morte em Portugal sendo os do tubo digestivo os mais frequentes;
🡪 É possível intervir na modulação de fatores de risco e identificação da doença em fases iniciais ou mesmo de lesões precursoras;
🡪 O rastreio de CCR é uma estratégia eficaz na redução da mortalidade associada a esta neoplasia;
🡪 Os doentes com queixas de refluxo crónicas devem realizar uma endoscopia para despiste de esófago de Barrett
🡪 É fundamental a identificação das condições e lesões premalignas para redução da incidência do cancro gástrico
🡪 O rastreio dos cancros bilares e pancreáticos apenas deve ser aplicado a certos grupos de risco
🡪 A cirrose hepática é a condição pré-maligna mais importante no desenvolvimento do cancro do fígado