T7 - Doenças Hepáticas Auto-Imunes (1) Flashcards
Hepatite Imune?
► Inflamação crónica do fígado, de etiologia desconhecida, resultante da perda de tolerância imunológica do próprio ao tecido hepático
► Afeta tanto crianças como adultos.
► Curso da doença é progressivo, normalmente flutuante com períodos de remissão intercalados com períodos de agudização.
Hepatite Imune - Caraterísticas?
► Hepatite periportal
► Sexo feminino (jovens)
► Autoanticorpos
► Hipergamaglobulinemia
► Icterícia
► Amnorreia
► Leva ao desenvolvimento de um estadio de doença hepática terminal, nomeadamente cirrose.
► Carateriza-se por ser uma hepatite de interface com um infiltrado linfoplasmocitário na biópsia hepática, hipergamaglobulinemia e autoanticorpos séricos muito caraterísticos.
Hepatite Imune - Epidemiologia?
► Distribuição mundial
► Prevalência : 170 casos / 1.000.000
► Incidência : 1.9 / 100.000 / ano
► Mulher : Homem : 4 :1 – 10: 1
► Distribuição bimodal: 10-30 anos e 40-50 anos
► Pode aparecer em qualquer idade.
► Afeta todos os grupos étnicos e todas as regiões geográficas, mas é mais frequente no sexo feminino.
► Inicialmente parecia afetar fundamentalmente idades precoces, mas há evidência de que tem um segundo pico em idades mais avançadas, nomeadamente acima dos 60 anos (sendo igual em homens e mulheres).
Incidência e prevalência estão a aumentar.
► Incidência e curso clínico variam com o grupo etnico: mais frequente e mais grave nos Aborígenes da América do Norte comparativamente aos caucasianos.
► Os Afro-americanos têm evolução mais rápida para cirrose.
► Asiáticos têm prognóstico pior.
► Isto pode refletir diferenças na predisposição genética e nos estímulos ambientais, bem como classes socioeconômicas que podem atrasar o acesso aos serviços de saúde e, assim, ao diagnóstico.
Hepatite Imune - Etiopatogenia?
► O que se presume é que ocorre num indivíduo geneticamente predisposto, quando é estimulado por um antigéneo ambiental > vai despoletar uma resposta autoimune mediada por células T, e que são dirigidas para antigéneos hepáticos, levando a um processo inflamatório crónico e progressivo, cujo estadio final é o desenvolvimento de fibrose e de cirrose
► Susceptibilidade genética
– Associação HLA DR3 e DR4
– Outros polimorfismos (CTLA-4, TNF alfa2, TNFRSF6,…)
– Modificadores do fenótipo clínico (DR4- doença menos severa, idade mais tardia, menor recidiva)
► Não existe associação familiar; prevalência familiar aumentada de dças autoimunes
► Factores ambientais
– Mimetismo molecular (perda da “self-tolerance”) (infecções:VHC, CMV, HSV1, fármacos, produtos “naturais”)
Autoimmune Hepatitis - Presentation Spectrum?
► Incidental finding. aumento ALT/AST
► Extra-hepatic symptoms
► Drug induced - Autoimmune-like hepatitis
► Acute Severe or Acute Liver Failures
► Overlap Syndromes (PBC, PSC)
► Inactive ‘burned out’ cirrhosis
Autoimmune Hepatitis - Clínica?
► A clínica é muito heterogénea, tem um curso flutuante de atividade da doença> manifestações são
muito variadas.
► Pode ir de assintomática, até casos graves de hepatite aguda, ou então ser diagnosticada numa fase tardia de cirrose.
► O diagnóstico deve então ser pensado em qualquer indivíduo com sinais e sintomas de doença hepática, quer seja numa fase aguda, quer numa fase mais avançada da doença.
► Na maior parte das vezes o ex fisico é normal ou pode revelar uma ligeira icterícia de pele e das escleróticas e um ligeiro aumento do fígado e do baço.
► Mais raramente podem apresentar uma evolução aguda grave ou fulminante com coagulopatia e elevação muito marcada das transamínases, conduzindo a uma falência hepática aguda e com necessidade de transplantação
► Quando é diagnosticada pode então já estar numa fase descompensada e com complicações de descompensação da cirrose (com encefalopatia, ascite ou hemorragia por varizes)
Hepatite Imune - Manifestações Clínicas?
► Astenia 85%
► Icterícia 77%
► Dor abdominal 48%
► Prurido 36%
► Anorexia 30%
► Polimialgias 30%
► Diarreia 28%
► Febre 18%
► Manifestações de HTP, se cirrose
► Manifestações de outras doenças AI associadas (10-50%): tiroidite de Hashimoto, AR, DM, psoriase, anemia hemolitica AI,…
Hepatite Imune - Diagnóstico?
► Exclusão de outras causas de doença hepática
► Alterações laboratoriais : aumento TGO e TGP, hipergamaglobulinemia (elevação selectiva IgG) autoanticorpos
► Histologia
Hepatite Imune - Diagnóstico? (2)
► O diagnóstico assenta em alterações das provas hepáticas que refletem uma lesão hepatocelular com uma subida das aminotransférases em graus variáveis - pode haver uma elevação ligeira ou uma elevação mais expressiva quando temos uma atividade inflamatória mais acentuada com maior destruição hepatocelular.
► Pode também haver elevação da FA e da GGT, mas é uma elevação muito menor do que as transamínases,e portanto a elevação não exclui o diagnóstico de hepatite autoimune.
► Para além disso, como sinal quase patognomónico para o diagnóstico (ou necessário para o diagnóstico) é uma elevação generalizada das gamaglobulinas na sua fração IgG (marca caraterística) que aparece em 90% dos doentes.
► Outra marca - presença de autoanticorpos, que dependendo de quais estão presentes, também vai ser possível diferenciar 3 subtipos de hepatite autoimune.
► Os procurados são os anti-nucleares, antimúsculo liso, anti- LKM e os anti-LPS.
► Para além disso, é também importante termos uma biópsia hepática (é pré-requisito para estabelecer o diagnóstico) - para além de fazer o diagnóstico é importante para nos guiar nas opções terapêuticas, tanto na
instituição da terapêutica como na sua suspensão.
Hepatite Imune - Histopatologia?
► Confirmação histológica é um pré-requisito para o diagnóstico
► A histologia permite também fazer diagnósticos diferenciais de outras doenças que possam existir ou que possam ser as causadoras das alterações nas provas hepáticas
► Hepatite de interface
► Necrose zonal central / perivenulite da veia central
► Espaços portais alargados com infiltrado linfoplasmocitário
► Emperipolese e formação de rosetas de hepatócitos
► A avaliação histológica é fundamental para estabelecimento diagnóstico, diagnóstico diferencial, estadiamento da doença, indicação para tratamento e avaliação prévia á suspensão do tratamento
Hepatite Imune - Subtipos - HAI-1?
► Mais frequente (90% dos casos);
► ANA, anti-musculo liso ou anti-SLA/LP
► Associação a HLA DR3, DR4 e DR13;
► Qq idade de apresentação com gravidade clínica e histológica variável
► Boa resposta ao tratamento mas com taxas de recidiva variáveis após suspensão da terapêutica e necessidade de terapêutica de manutenção prolongada
Hepatite Imune - Subtipos - HAI-2?
► 10% dos casos;
► Anti-LKM1, anti-LC1 e anti-LKM3
► Associação com HLA DR3 e DR7
► Apresentação na idade pediátrica ou adulto jovem
► Apresentação clínica e histológica com doença aguda, grave e avançada
► Falência terapêutica mais frequente e recidivas frequentes após suspensão do tratamento
► Terapêutica de manutenção prolongada
Hepatite Imune - Subtipos - HAI-3?
► Anti- SLA/LP, Anti-Ro52 +
► Semelhante á HAI – 1
► Provavelmente mais grave
Hepatite Imune - Critérios Diagnóstico?
Atendendo à dificuldade de diagnóstico pela falta de critérios patognomónicos, foram propostos diversos sistemas de pontuação para ajudar ao dx de HAI
Hepatite Imune - Indicações para Tratamento?
► Idealmente, todos os doentes com uma HAI são candidatos a tratamento, temos é que saber qual é o melhor timming para esse tratamento
► Doentes com HAI que não são tratados têm um mau prognóstico com uma mortalidade que pode chegar aos
40% aos 6 meses
► Doentes tratados com terapêutica imunossupressora têm um prognóstico muito mais favorável
► Transamínases ≥ 10 N
► Transamínases ≥ 5N e γ-globulina ≥ 2N
► Necrose em ponte ou multiacinar
► Transamínases > 2N e hepatite interface
► Estas são as recomendações Americanas, as recomendações Europeias preconizam que deve ser oferecido tratamento a todos os doentes com HAI ativa desde que não tenham contra-indicações ou risco acrescido de
efeitos adversos pelos Corticóides ou pela Azatioprina
