T9: Cadera dolorosa del adulto Flashcards
Cadera dolorosa
- que tipo puede ser?
- que debemos explorar?
Dolor
- de la cadera
- o dolor irradiado o dolor referido, de las enfermedades del raquis o region abdominopelvico
Si la valoración clínica de un dolor de cadera no muestra signos clínicos locales, es obligada la exploración de raquis, abdomen y pelvis
Cadera dolorosa
- Clasificacion etiologica del dolor (5)?
Cadera dolorosa
- Historia clinica del dolor: que datos son importante y porque?
1) Características de la actividad laboral y deportiva
2) Problemas inflamatorios de otras articulaciones
3) Antecedentes de corticoterapia o alcoholismo
4) Características del dolor.
-> Intensidad, comienzo, relación con la actividad y localización
5) Localización del dolor
- > un dato de gran ayudan al diagnóstico
- > nos orienta de la estructura anatómica afecta
- puede ser anterior, posterior, lateral, medial
- > cada patología tiene una localización preferente
Cadera dolorosa
- Historia clinica del dolor: indicativa de sobreutilizacion?
Sobreutilizacion
- antecedentes de actividad laboral y/o deportiva repetitiva
- aumento de dolor con la actividad fisica
Cadera dolorosa
- Historia clinica del dolor: indicativa de patologia degenerativa
Patologia degenerativa
- antecedantes de actividad laboral y/o deportiva repetitiva
- problemas inflamatorias de otras articulaciones, indicativa de problemas reumaticas
- utilizacion de corticoides o alcoholismo, indicativa de necrosis de la cabeza femoral
Dolor
- aumento con la actividad fisica
- insidioso, progresivo, periodos de remision - exacerbacion = indicativa de artrosis de cadera
- normalmente dolor de ‘ritmo artrosico’: dolor intenso al iniciar la marcha o movilidad, disminuyendo en los primeros minutos de la actividad, y posterior aumento conforme progresa la misma
- dolor mas constante y menos dependiente de la actividad mecánica = indicativa de procesos inflamatorias (como artritis reumatoide)
Cadera dolorosa
- Historia clinica del dolor: indicativa de patologia infecciosa?
Patologia infecciosa
- dolor agudo y de gran intensidad
Cadera dolorosa
- Historia clinica del dolor: indicativa patologia tumoral?
Patologia tumoral
- algunas tumores (como osteoide): un dolor intenso incluso en reposo y especialmente nocturno
Cadera dolorosa
- Inspeccion en bipedestacion
- > que podemos ver (5)?
- atrofias musculares
- tumoraciones
- deformidades del pelvis
- las actitudes fijas de la cadera
- el acortamiento del miembro afecto.
Cadera dolorosa
- Inspeccion en bipedestacion
- > que indica una rotacion externa de la cadera?
- frecuente en los procesos degenerativos avanzados
- se manifiesta por un apoyo del pie en rotación externa
Cadera dolorosa
- Inspeccion en bipedestacion
- > que indica un flexo de la cadera?
- propio de los procesos infecciosos de cadera
- menos frecuente: en procesos degenerativos
- compensacion en una hiperlordosis lumbar (observar lateralmente al paciente)
- debemos realizar la manobria de Thomas
Cadera dolorosa
- Inspeccion en bipedestacion
- > como ver un acortamiento del miembro?
- se detecta al observar en la cadera por detrás el nivel de las cretas ilíacas
- muestra una báscula pélvica con descenso de la hemipelvis del miembro acortado
- a determinar si es realmente un acortamiento o el resultado de una actitud anormal de la cadera o del raquis
Cadera dolorosa
- Inspeccion a la marcha:
- > que observamos?
- > signos de marcha antalgica, debilidad muscular y marcha de Trendelemburg?
Observamos las fases de apoyo de ambos miembros
Marcha antalgica
-> apoyo acortado en el tiempo en uno de los miembros
Debilidad muscular
-> apoyo prolongado en el tiempo
La debilidad muscular frecuente es en el gluteo medio = MARCHA DE TRENDELEMBURG
- > cuando los musculos gluteos medio (mas frecuente, asocia el ilíaco al trocánter femoral ) y menor fracasan = deviacion del centro de gravedad al lado contrario de la lesion durante la marcha. La fuerza de gravedad haria que el pelvis y el cupero se inclinan.
- > para eviter la caida, el paciente debe desplazar el cuerpo hacia la cadera afectada
- > “marcha de pato” = marcha de Trendelemburg bilateral
- > la marche se asocia al signo de Trendelemburg = la imposibilidad de mantener el cuerpo erguido en el apoyo monopodal, inclinándose la pelvis hacía el otro lado y el cuerpo hacia el miembro apoyado
Cadera dolorosa
- Inspeccion en decubito
- > que podemos ver (4)?
- > como se hace
- deformidades y tumoraciones -> mas evidentes en los obesos, que en bipedestacion
- acortamiento de uno de los miembros
- las actitudes rotacionales
Valoracion corecto
- pelvis está en posición anteroposterior pura
- perpendicular al eje mayor de la mesa de exploración
Cadera dolorosa
- Medicion de la dismetria
- > como se cuantifica?
- > puntos de referencia con ventajes y desventajes?
- > test para valor si es tibia o femur?
Dismetria de los membros -> medición con cinta métrica de la distancia entre dos puntos anatómicos de referencia en ambos miembros
Punte de referencia distal = punta del maléolo interno
Puntos de referencias proximales
- las espinas ilíacas anterosuperiores
- > mediccion mas directa
- > un muslo grueso puede curvar la cinta métrica y falsear la medición
- el ombligo
- > mas facil
- > puede ser falsa por presencia de una curvatura de raquis (controlar que el raquis es en posicion neutra)
- el apéndice xifoides
Mediccion por cualquier origen (pélvico, raquídeo o de los miembros) = ombligo, o la apéndice xifoides
M_ediccion por miembro_ = espina ilíaca anterosuperior
Diferenciar origen tibial o femoral = se coloca al paciente en flexión de caderas de 45 y de rodillas de 90
- rodilla mas baja = acortamiento del tibia
- rodilla mas atras = acortamiento del femur
Cadera dolorosa
- Palpacion: en bipedestacion?
- hernias inguinales
Cadera dolorosa
- Palpacion: en decubito supino (9)?
- adenopatias
- pulso femoral
- Cresta ilíaca.
- Espina ilíaca anterosuperior, zona de inserción del músculo sartorio y por debajo de ella la salida del femorocutáneo.
- Espina ilíaca anteroinferior, zona de inserción del tendón de recto anterior.
- Lateralmente el trocánter mayor.
- Medialmente el pubis.
- Medialmente psoas, el trocánter menor y los aductores.
- Con la cadera en flexión se palpa muy bien el isquion por detrás
Cadera dolorosa
- Palpacion: en decubito lateral (4)?
- El trocánter mayor y su bursa.
- El tensor de la fascia lata.
- El nervio ciático por detrás del trocánter.
- También puede palparse por detrás la tuberosidad isquiática
Cadera dolorosa
- Palpacion: decubito prono (4)?
- Las crestas ilíacas posteriores.
- Articulaciones sacroilíacas.
- Coxis.
- Isquion
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: extension?
- en decubito prono
- normal = 20
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: flexion?
- decubito supino
- primera a desctacar = contractura en flexion
- flexion en decubito supino -> es borrada por una hiperlordosis lumbar compensatoria, despegándose el raquis lumbar del plano de la mesa de exploración (poner la mano entre la mesa y el raquis). A explorar con la rodilla en flexion (para relajar los músculos isquiotibiales)
- Manobria de Thomas: borra la lordosis lumbar compensatoria y pone de manifiesto el flexo de cadera; consiste en flexionar al máximo la cadera contralateral con lo que se borra la lordosis lumbar y el flexo de la cadera afecta se hace evidente
- normal = 120-140
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: abduccion?
- decubito supino
- normal: variable de 45-60, en deportivas 90
- rodilla en extension, fijar el pelvis con la mano (no producir falsa abduccion de la cadera)
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: aduccion?
- decubito supino
- normal: 30
- rodilla en extension, fijar el pelvis con la mano
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: rotaciones (2)?
- en extension de rodilla
- > evita los molestias de la rodilla en patologia poliarticular
- o en flexion de rodilla y cadera a 90
- > se mide mejor su amplitud
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: rotacion interna?
- decubito supino
- normal: 30-40
- extension de rodilla = girando el miembro hacia adentro
- flexion de rodilla = se mide desplazando la tibia externamente
Cadera dolorosa
- Exploracion de la movilidad: rotacion externa?
- decubito supino
- normal: 45
- rodilla en extension: se mide girando el miembro hacia fuera
- rodilla en flexion: desplazando la tibia internamente
Cadera dolorosa
- Valoracion del psoas?
- debe relajar los restos de los flexores, paciente sentado con las piernas colgando
- flexion no posible = lesion del psoas
- flexion contra resistencia provoca dolor = bursitis anterior o una inflamación del tendón
Patologia extra-articular de cadera dolorosa
- Inflamación de la bolsa trocantérea
- > frecuencia?
- > clinica?
- > exploracion?
- > radio?
- > TT?
= bursitis trocantérea
- bastante frecuente, especialmente en las mujeres
Clinica + exploracion
- dolor en trocánter mayor
- irradiado a la cara externa del muslo
- aumenta al subir y bajar escaleras + a la rotacion externa de la cadera
- palpacion = dolor del trocanter mayor
- movilidad = dolor en rotacion externa
Radio
- ocasionalmente = calcificaciones en la bolsa
TT
- leve = antiinflamatorios y medidas fisioterapéuticas
- intenso = las infiltraciones de la bolsa
- algunos casos rebeldes = cirugía de extirpación de la bursa
Patologia extra-articular de cadera dolorosa
- Cadera en resorte lateral
- > frecuente en quien?
- > como se hace?
- > clinica?
- > TT?
- frecuente en mujeres
- un salto o chasquido cuando la fascia lata, tensa y fibrosa, salva el trocánter mayor en los movimientos de flexo-extensión con la cadera en aducción y rotación interna
Clinica
- molestias
- algunos casos se acompañan de bursitis trocantérea secundaria dolorosa
TT = si dolor o la paciente lo solicita = cirurgia
Patologia extra-articular de cadera dolorosa
- Meralgia parestésica
- > que es?
- > clinica?
- > TT?
síndrome de compresión del nervio femorocutáneo que emerge de la pelvis bajo el ligamento inguinal, justo por dentro de la espina ilíaca anteroposterior
Clinica
- dolor punzante o quemante
- parestesias e hipostesia, en la cara externa del muslo por debajo del trocánter mayor
TT
- antiinflamatorios
- casos rebeldes: infiltraciones locales*
Patologia extra-articular de cadera dolorosa
- Patologia de la sinfis pubica
- > a que pensar con dolor?
- > osteopatia dinamica del pubis: en quien, porque, clinica, radio, TT?
Dolor en el sinfisis pubica = osteítis púbica
osteopatía dinámica del pubis
- > en futbolistas
- > desequilibrio de los músculos abdominales rectos anteriores y aductores de cadera, con estrés mecánico en la sínfisis púbica
Clinica
- > solo clinica en prinicipio (sin singnos radio)
- > dolor, al fin de la actividad deportiva, a la palpacion, en la inserción proximal de los aductores del muslo, dolor provocado a la aducción de la cadera contra resistencia
Radio (tardio)
- -> heterogénea*
- -> osteoesclerosa*
- -> osteolítica*
TT
- fisioterapia
- fases avanzadas y resistentes = cirurgia*
Patologia extra-articular de cadera dolorosa
- Bursitis y lesiones tendinosas del psoas
- > bursitis: en quien, frecuencia, clinica, TT?
- > lesiones tendinosas: en quien, clinica, destacar que
- inflamación de la bolsa serosa del iliopsoas* (bursitis del iliopsoas)
- cuadro muy poco frecuente
- se asocia a la práctica deportiva
- dolor inguinal medial durante el ejercicio
- ceden con el reposo y antiinflamatorios
lesiones traumáticas del iliopsoas, esguinces o avulsión del trocánter menor
- lesiones deportivas
- dolor agudo inguinal medial que aumenta con la marcha y la flexión de la cadera
- destacar procesos apendiculares e inflamaciones pélvicas retroperitoneales, que pueden tambien producir dolor y contractura del iliopsoas.
- para saber si es el psoas -> hacer el test
Afecciondes del tercio proximal del femur
- Fracturas
- > personas a riesgo?
- > clinica?
- > 2 tipos? TT por los 2?
En personas:
- ancianos con osteoporosis u osteomalacia
- obesos*
- jóvenes deportistas*
- reclutas*
Clinica = dolor funcional muy incapacitante
1) cortical medial
- > de compresion
- > mejor prognostico
- > TT: descarga y reposo durante 4-6 semanas
2) fracturas que empiezan en la vertiente lateral, en el córtex superior
- > fuerzas de distracción
- > progresion de forma rapida
- > TT: fijación interna
Afecciondes del tercio proximal del femur
- Osteoporosis
- > frecuencia?
- > en quien?
- > clinica?
- > diagnostico?
- > DD?
- > TT?
- muy poco frecuente
- sobre todo en el sexo femenino
- clinica: dolor sordo inguinal, seguido al cabo de 3-6 semanas, de una importante osteopenia regional
- diagnostico: RM, DD con la necrosis de la cabeza femoral
- TT: historia natural es de resolución espontánea en unos meses
Afecctaciones del acetabulo
- Protrusion acetabular
- > que es?
- > en quien?
- > clinica?
- > TT?
- > que es similar?
- un adelgazamiento óseo del trasfondo acetabular con protrusión de la cabeza femoral
- suele ser en mujeres en la 3 decada
Clinica
- bilateral
- intensa dificultad para la abduction y aduccion (hasta que el trocánter mayor contacta con el borde acetabular)
TT = artroplastia total
Similar = en afecciones regionales o generales que debilitan la estructura ósea del cotilo, menos intensos, provocan una osteopenia en el fondo del acetábulo
Afecctaciones del acetabulo
- Rotura del labrum acetabular
- > como (2)?
- > acompagnada de que (2)?
- > que es en pacientes < 50 años?
- > clinica?
- > diagnostico?
- > radio?
- > TT?
Lesiones
- rotura*
- desinserciones en su vertiente anterosuperior, por deportiva* (baile, yoga, etc.)
Acompagnada de alteraciones oseas
- giba dorsal del cuello femoral (que impacta sobre el labrum)
- una sobrecobertura del acetábulo sobre la cabeza femoral
En pacientes <50 años = artrosis de cadera
Clinica
- dolor inguinal, irradiado a la región glútea y posterior del muslo
- > mas dolor despues de mucho tiempo sentado con flexión acentuada de la cadera
- > mas dolor con algunas actividades como andar, correr y subir y bajar escaleras
- ocasionalmente chasquidos y pseudobloqueos
Diagnostico
- clinico
- movimientos: dolor en flexión, aducción y rotación interna en decúbito supino
- diagnostico de confirmacion = artroresonancia (solo despues de alta sospecha clinica)
TT
- inicial = antiinflamatorios y fisioterapia
- no se resuelve = cirugía con el objetivo de reparar oresecar el labrum, además delas prominencias óseas (de preferencia cirugía artroscópica)
Necrosis de la cabeza femoral del adulto
- Anatomia patologica?
- primero = muerte celular
- > entre 6-12 = células hematopoyéticas
- > entre las 12 y 48 horas = las células óseas
- > 48 horas = adipocitos
- > permite el diagnostico precoz con RM (cambio de señal)
- inicialmente = conservacion de la estructura osea (= imagen radio normal)
- alrededor de la necrosis = intento de reparacion con neoformacion oseo limitante (otras veces fibroso) = aumento de densidad tardio en radio
- cuando se produce fragmentación y el colapso del tejido necrótico = degenracion del cartilago (mantenido antes por la sinovial) = proceso de artrosis secundaria
Necrosis de la cabeza femoral del adulto
- Radio: evolucion?
primer manifestacion = mayor densidad de localización polar superoexterna (por la reacción osteoformadora del hueso limitante)
Fragmentacion y colapso del hueso necrotico
- “línea creciente” = una línea de fractura en el hueso subcondral, más visible en la proyección radiográfica axial. Signo de malo prognostico
Colapso trabecular con hundimiento y deformidad de la cabeza femoral
- mayor densidad por la impactación trabecular y aumento de la reacción ósea limitante
- Hasta bien avanzado este proceso la línea articular se conserva por la supervivencia del cartílago articular
finalmente = lesion del cartilago articular
- como un proceso artrósico avanzado, con deformidad de la cabeza femoral importante
- casos extremos = casi amputacion
Necrosis de la cabeza femoral del adulto
- RM?
- puede hacer el diagnostico precoz
- cambio de señal a los 48h (antes de sintomas)
- estados avanzados = se distingue muy bien el área de necrosis
Necrosis de la cabeza femoral del adulto
- Gamma?
Gammagrafía con Tc99
- diagnostico antes de la radio
- aumento de captación en la cabeza femoral en una zona más o menos amplia alrededor de la necrosis
- hipocaptación en el área de necrosis
Necrosis de la cabeza femoral del adulto
- Clasificacion mas utilizada? porque?
FICAT -> segun clinica, radio y RM
Por TT mas conveniente
Necrosis de la cabeza femoral
- TT: segun los fases?
Fase I y II
- “Forage” o “Core descompression”
- > una perforación de 1 cm de diámetro desde la vertiente externa hasta el foco de necrosis
- > disminución del dolor por relajación de la presión intraósea y la posibilidad de revascularización desde hueso vecino
- > mejora la sintomatología clínica (80-90%) y retrasa la evolución a los siguientes estadios
- > no suele ser un tratamiento definitivo, pues la revascularización no se produce
- injertos óseos con pedículo vascular o no
- > introducidos despues del forage
- > reforzar mecánicamente la zona con la incorporación del injerto
- > resultos desigules (algunos estudios con mejores resultos)
osteotomías de la extremidad superior del fémur
- > modificar las relaciones entre el casquete cefálico dañado y la cobertura acetabular
- > trasladando las cargas mecánicas a zonas de hueso no afectadas por la necrosis ósea
- > resultos buenos en las necrosis postraumáticas limitadas
- > no en las secundarias e idiopáticas (hueso ya alterado)
Fase III y IV
prótesis de sustitución total
- > excelentes resultados
- > con el tiempo requerirán en muchos casos recambio
Artrosis de la cadera
- Evolusion de la radio?
- inicion = disminución de la interlínea articular = disminución del grosor del cartílago articular
- posteriormente = aumento de densidad = pérdida del cartílago produce una sobrecarga, que produce un refuerzo del hueso subcondral
- con el refuerzo = aparicion de microfracturas = quistes óseos subcondrales (mas frecuente en la cabeza femoral)
- signos avanzadas
- > osteofitos (en cabeza + acetabulo) = formación ósea en los bordes de inserción capsular
- > 2 signos tipicos en el region anteroposterior del acetabulo = del alero en el reborde superolateral y el del umbral en el borde infero-medial
- finalmente = destrucción de la cabeza con reabsorción parcial (a veces)
Artrosis de la cadera
- TT: inicio, con dolor incontrolable
Inicio
- antiinflamatorios no esteroides*
- reduccion ponderal*
- diversas modalidades de fisioterapia y cinesiterapia*
- modificación de las actividades habituales*
- inyección intraarticular de corticoides (pero riesgos como aceleración del deterioro articular, infección)*
En _dolor incontrolable y de intensidad tal que limite significativamente la funció_n = cirurgia!
- osteotomía
- > para unos años
- > se utiliza poco por su efecto transitorio
- > solo en pacientes muy jóvenes con ángulo cervicodiafisario alterado
- artrodesis
- > solucion definitiva para el dolor
- > pero bloquea completamente la movilidad, solución que ningún paciente acepta
- artroplastia total de sustitución
- > solucion ideal, elimina todo dolor y limitacion de movilidad
- > un componente para el acetábulo y otro para la cabeza y cuello femoral
- > fijacion: con cemento acrílico quirúrgico (mal calidad oseo) o de preferencia sin cementar, recubriendo el metal de una superficie porosa o de hidroxiapatita (buen calidad oseo) para facilitar el crecimiento oseo
- > pacientes ancianos: es cerámica o metal para la cabeza femoral y polietileno para el componente acetabular
- > pacientes jovenes: se prefieren ambas superficies de cerámica por su menor desgaste
