T11: Patologia ortopédica de la rodilla Flashcards
Que participa a la estabilidad de la rodilla?
Los elementos de rentencion (ligamentos, meniscos) exclusivamente
-> estas structuras se lesionan con frecuencia
- Que signifia un dolor de la rodilla?
- Como influye sobre DD de un dolor de rodilla?
- dolor realmente en la rodilla o los structuras adyacente (bolsa, tendones)
- dolor referido:
- > con frecuencia = una patología de cadera con frecuencia da dolor irradiado desde la cara interior del muslo hasta la rodilla o solamente dolor en la rodilla
- > compresiones radiculares L3-L4
DD de dolor de rodilla
- > dificil
- localización del dolor es imprecisa
- no hay signos clínicos externos
- la exploración no muestra puntos dolorosos concretos
- las maniobras provocativas de dolor son negativas
- la exploracion de la rodilla debe ser extensiva -> y extenderla a la cadera y raquis para descartar un dolor irradiado
Dolor de la rodilla
- Historia clinica?
- edad
- > pacientes jovenes y deportivas = problemas meniscales, ligamentosos o patología inflamatoria periarticular
- > pacientes mayores = proceso degenerativo o una necrosis ósea
- afectación poliarticular -> problema reumatica
- presencia de un derrame intraarticular -> proprio de procesos intrarticulares
- características del dolor
- > dolor de ritmo artrosico = patologías degenerativas
- > dolor progresivo con la actividad fisica = inflamatorias periarticulares
- dolor en ciertas posturas -> estructuras comprimido o en tension
- localización del dolor
- > dolor irradio a hueco poplito = casi siempre patología intraarticular
- > dolor en cara interna = propio de los trastornos de menisco medial, necrosis condílea o problemas de ligamento medial
- > dolor en cara externa = propio de trastornos de menisco externo o ligamento lateral
- > dolor anterior = problemas de la articulación femoropatelar
Dolor de la rodilla
- Exploracion clinica (4)?
Inspección en bipedestación
- presencia de una alteración del eje de la rodilla (varo, valgo)
- una atrofia de cuádriceps
- una actitud de la rodilla en flexión
- valorar presencia de derrame articular
La marcha
- inestabilidad en el apoyo monopodal
- una claudicación antiálgica
La movilidad de la rodilla
- > afectada en procesos degenerativos o inflamatorios intraarticulares por retracción cápsuloligamentosa
- > en casos extremos por deformidades oseos
La palpacion
- > exhaustiva
- > buscar los puntos dolorosos (especialmente por patologias periarticular9
Dolor de la rodilla
- Pruebas diagnosticos (4)?
Estudio de liquido sinovial
-> analisis en derrame articular
Radio
- > en proyecciones anteroposterior y perfil (para los ejes articulares y el pinzamiento de la interlinea articular = signo de procesos degenerativo)
- > para la valoracion del pinzamiento articular = la proyección anteroposterior debe realizarse en ortostatismo, en carga, con el paciente de pié
RM
- > muy util por la rodilla por: lesiones meniscales, ligamentosas, necrosis óseas y estado del cartílago articular
- > pero no de manera sistematica
Artroscopia diagnostica
-> solo para la toma de biopsia sinovial
Patologia periarticular
- Cuales son los patologia periarticulares de la rodilla (5)?
- Inflamación de la grasa de Hoffa (hoffitis)
- Bursitis de los tendones de la pata de ganso
- Síndrome de fricción de la cinta iliotibial
- Tendinitis del poplíteo
- Tendinitis del bíceps
Patologia periarticular
- Frecuencia?
- Diagnostico?
- Que son la mayoria de los casos: en quien, provocados porque?
- TT normalemente?
Patologias relativamente frecuente
Diagnostico
- > muy dificil de valorar
- > no hay datos clínicos específicos
- > muchos problemas son solo funcionales (pruebas complementarias negativas)
- > en la mayoria de casos el diagnostico es clinica
Mayoria de casos (excepto bursitis prerotuliana)
- > procesos inflamatorias
- > aparecen en pacientes jovenes deportistas
- > provocados por sobreuso y fricción en movimientos reiterados en una actividad deportiva
- > mas frecuentes = bursitis y tendinitis
TT
- inicio = reposo y antiinflamatorio
- casos resistentes = infiltraciones locales
Inflamación de la grasa de Hoffa
- Que es?
- Cuando (2)?
- Clinica?
Es un proceso inflamatorio del paquete adiposo situado por debajo del tendón rotuliano
Por
- pratica deportica
- tambien en mujeres en el periodo post-menstruación
Clinica
- diagnostico
- dolor a ambos lados del tendón rotuliano + fenomenos inflamatorios
- exploracion de la rodilla normal
Bursitis de los tendones de la pata de ganso
- Que es?
- Clinica?
- Pruebas?
- TT?
Un cuadro frecuente de inflamación extraarticular que afecta a la bolsa serosa que facilita el deslizamiento de los tendones de la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto anterior)
Clinica = dolor en la cara medial de la tibia (DD = las lesiones meniscales mediales
Pruebas = radio + RM -> descartar otras patologías
TT
- medidas antiinflamatorias
- casos resistentes = infiltraciones
Síndrome de fricción de la cinta iliotibial
- Como se inicia?
- Clinica?
Inicia
-> Actividades como la carrera de fondo pueden producir la irritación de esta estructura (structura que se desliza durante la flexion de la rodilla)
Clinica = dolor a la palpacion + en extension en >300
Tendinitis del poplíteo
- Clinica?
Clinica
- molestias en la cara posterior de la rodilla, llega a impedir el deporte
- palpacion = punto doloroso en la interlínea articular a nivel del ligamento colateral lateral (DD = lesiones de menisco externo, necesita RM para destacarla)
Tendinitis del bíceps
- Afecta que?
- Como inicio?
- Clinica?
- Diagnostico?
- TT?
Afecta al tendón del bíceps femoral que se inserta en la extremidad proximal del peroné
-> se produce por sobrecarga deportiva
Clinica = dolor en la cara externa de la rodilla, se acentua con marcha y correr
Diagnostico = sencillo con la palpacion, accesible + fácilmente diferenciable de otras estructuras
TT = reposo y antiinflamatorios
Osteonecrosis
- Frecuencia?
- Cuales zonas son mas afectadas?
2eme en frecuencia (despues de cadera)
Localizacion
- mas frecuente = cóndilo medial en su zona de carga
- menos frecuente = el cóndilo lateral y en la meseta tibial
- “lesiones en espejo” = simultáneamente en cóndilo medial y meseta tibial interna
Osteonecrosis
- Etiopatogenia (2)?
- Se produce en quien normalmente?
Etiopatogenia
1) idiopática
- > mas frecuente
- > suele ser unilateral
2) secundaria (lupus eritematoso sistémico, corticoterapia, alcoholismo, hiper-lipemias, …)
- > mas extensa
- > suele ser bilateral
- > afecta otras localizaciones oseas
Epidemiologia
- 3x mas en mujeres*
- tipica en edad avanzada (80% de >60 años)*
Osteonecrosis
- Clinica?
- Exploracion?
- inicio brusco, muy bien identificado por el paciente (suele coincidir con un gesto banal como subir o bajar un escalón, o entrar o salir de un automóvil)
- dolor intenso en la zona medial de la rodilla
- claudicacion antalgica importante
- dolor a la movilidad
- clinica = similar a la rotura del menisco interno = DD -> dolor a la palpación en cóndilo medial
Exploracion
- dolor a punto de dedo en el paramenisco interno y cóndilo medial
- movilidad = dolorosa, a veces acompagnado de hidrartros
Osteonecrosis
- Radio: estadios (5)?
Estadio I
- ausencia de signos radio
- histologia = ve la isquemia medular
Estadio II
- leve aplanamiento de la placa ósea subcondral
Estadio III
- una zona radiotrasparente rodeada de un halo escleroso = define bien la zona de necrosis
Estadio IV
- delimitación de la zona de necrosis por un halo de mayor densidad
- colapso óseo
- formación de algún fragmento de hueso subcondral aparentemente desprendido
Estadio V
- cambios artrósicos
- aplanamiento del cóndilo
Osteonecrosis
- Otras pruebas de imagen y como nos ayuda?
Gamma
- en fase inicial, muestra una zona de hipercaptación (puede ayudar)
RM
- tambien en fase inicial, muestra muy bien la zona de necrosis medular y permite valorar simultáneamente el menisco (se prefiere a la gamma)
Osteonecrosis
- Diferencia en la clinica entre necrosis limitadas y ampilas?
Necrosis limitadas
- posible revascularizacion (a veces solo parcial)
- no produce un colapso oseo y la clinica cede en algunas semanas
Necrosis ampilas
- las molestias iniciales ceden a el dolor funcional mecanica
- + imagenes radio segun los 5 estadios
Osteonecrosis
- TT
- > depende de que?
- > etapas de TT?
Depende de los estadios radio!
Inicio = fase I-III = sintomatico, buen resultados cuando condilo <40% afectado
- antiinflamatorios*
- descarga con uso de bastón*
- recomender una perdida ponderal*
- ayuda funcional = tratamientos fisioterápicos
- puede ayudar = cuñas laterales, pronadoras (externa) o supinadoras (interna), en la suela del zapato, para desviar la carga de la rodilla a la vertiente lateral o medial
TT quirurgico = segun la evolucion + extension
En fase I-III
- lesiones que afectan >50% del condilo = TT quirurgico = perforaciones óseas de descompresión para mejorar el dolor + posible revascularizacion
En fase IV-V
- osteotomía valguizante para descargar la vertiente medial articular afecta*
- artroplastia unicompartimental o total de la rodilla (en función de la edad del paciente)*
Gonartrosis
- Frecuencia?
- (2) tipos?
la artrosis sintomática más frecuente del miembro inferior
- artrosis idiopáticas o primarias (mayor frecuencia)
- normalemente bilateral
- en contexto de artrosis generalizado
- artrosis secundarias a traumatismos o a alteraciones del eje femorotibial
- mala distribucion de las cargas de la articulacion
Gonartrosis
- Artrosis de compartimento femorotibial interno, externo y todos compartimientos: se asocia a que, evolucion, como se tolera?
artrosis del compartimento femorotibial interno
- asocia a genu varo
- mas rapida evolucion
- mal tolerado
artrosis del compartimento femorotibial externo
- asocia a genu valgo
- evolucion mas lenta
- se tolera mejor
artrosis que afecta por igual a todos los compartimentos (interno, externo y femoropatelar) = artrosis tricompartimental
- el eje de carga de la rodilla no está alterado
- por eso, es de evolucion mas lento
- es el mejor tolerado
Gonartrosis
- Clinica?
Dolor
- sintoma inicial con ritmo artrosico: al inicio de la marcha (= estiramiento de la cápsula retraída), que se mejora en siguentes minutos, para aumentar de nuevo depues (= dolor osteoscopo por hiperpresión intraósea por estasis venoso)
- la localizacion depende del tipo de artrosis: dolor medial = interne, dolor lateral = externo, dolor difuso = tricompartimental
- dolor en hueco poplíteo = mayoria de los casos
- cede con el reposo
- episodos de dolor intenso = claudicacion, no ceden con el reposos, con derrame articular = fase de sinovitis
- en artrosis de compartimiento medial: cierta posiciones pueden desencadenar
Perdida de movilidad con la progresion, espacialmente la flexion!
Colapcion del hueso = mayor deformidad, posibilidad de subluxacion (= globuloso, inestable a la marcha)
Sincope articular por bloqueo, por los cuerpos libres intraarticulares
Gonartrosis
- Radio: con la evolucion?
- primer signo = pinzamiento de la línea articular, valorado con la radiografía Ap en ortostatismo
- posteriormente = esclerosis subcondral, quistes subcondrales (poco frecuentes, pequeños, casi siempre en tibia)
- bastante temprana = reacción osteofitaria (especialmente el femur)
- fases tardias = cuerpos libres intraarticulares y la articulación se subluxa
Gonartrosis
- De que depende el TT?
- Porque?
Depende de las lesiones radio + clinia
-> porque hay discrepancia importante entre el estado clínico y el deterioro radiográfico
Gonartrosis
- TT conservador
- > indica en quien?
- > en que consiste?
TT conservador
- en fases iniciales*
- en pacientes de mucha edad con artrosis de evolución lenta*
En que consiste
- perdida ponderal: papel por en la mejoria clinica y evolucion
- AINES: por mejorar las sintomas
- fisioterapia: permite mantener la movilidad de la rodilla (con la potenciación del músculo cuádriceps)
- infiltraciones intraarticulares
- > con hialuronatos = efecto analgesico,
- > con corticoides = muy eficaz, mejora las molestias inflamatorios, puede lesionar el cartilago (artropatía corticoterapia) -> entonces solo en casos de artrosis muy avanzadas + en ancianos en los que se ha desestimado el tratamiento quirúrgico + en número menor de 3 por año
-
Gonartrosis
- TT quirurgico
- > se utiliza en quien?
- > que es el motivo para la intervencion?
Las formas sintomáticas con evidentes lesiones radiográficas y respuesta al tratamiento conservador insuficiente
El motivo = dolor, el paciente decide el momento de la intervencion
Gonartrosis
- Cirurgia de reconstruccion
- > cuando se utiliza?
- > que consigue?
- > supervivencia?
- > como se hace?
- > componente femoral y tibial?
Indicacion
- > TT de eleccion por los buenos resultados a medio-largo plazo
- > normalemente por pacientes >65 años
- > en pacientes mas jovenes con casos graves
Consigue = una articulación indolora y con movilidad amplia (100-110° de flexión)
Supervivencia
- más del 90% a los 10 años
- 80% a los 15 años
Como se hace
Habitualmente con prótesis de recubrimiento de las superficies articulares (extirpacion del cartilago + menor cantidad posible de hueso)
Componente femoral
- metalica
- reproduce la curvatura fisiológica de los cóndilo
Componente tibial
- bandeja metalica
Gonartrosis
- TT con protesis
- > (2) otros protesis y cuando se utilizan?
prótesis más constreñidas
- limitan la movilidad de rotación y desplazamiento de la tibia sobre el fémur
- casos con importante defecto óseo o una incompetencia de los ligamentos
- principalmente en la cirurgia de revision = recambio de protesis + resecciones tumorales
- mayor tasas de fracaso
prótesis unicompartimentales
- cuando la artrosis se limita un compartimiento
- pero indicaciones muy limitadas
Gonartrosis
- (3) otros opciones quirurgicos?
Perforaciones y desbridamiento articular
-> corta duracion
Limpieza articular
- > eliminando osteofitos, cuerpos libres y restos necróticos, por artroscopia
- > intensa rehabilitacion posterior
- > resultados aceptables a corto plazo (1-3 años)
- > se utiliza en pacientes jovenes para gagnar tiempo
Osteotomía
- > coreccion de ejes, especialemente la coreccion del eje femorotibial (hipercorrigirla por transmitar la carga al lado sano)
- > buscando un regenerado de fibrocartílago en la superficie articular afecta
- > efecto analgesico (se reorganiza la vascularización ósea y disminuye la presión intraósea, responsable del dolor osteoscopo)
- > se utiliza por casos de artrosis con genu varo o genu valgo, que afectan a un solo compartimento y con buena movilidad articular en pacientes menores de 60 años
- > mejoria clinica, duracion de 3-10años
- osteotomía metafisaria tibial de sustracción de cuña externa = por artrosis de compartimiento medial, mas sencilla, mas facil de consolidacion
- osteotomía de sustracción interna en la metáfisis femoral = el genu valgo
Patologia del aparator extensor
- Cuales son (3)?
- Tendinitis del tendón rotuliano
- Enfermedad de Osgood Schlatter
- Síndrome de dolor anterior de rodilla, condromalacia rotuliana.
Tendinitis del tendón rotuliano
- frecuencia?
- causa?
- donde es?
- clinica?
- prueba?
- TT?
una de las patologías periarticulares más frecuentes
Rodilla del saltador -> relacion con los deportes donde salto, descandena por la contraccion violenta del quadriceps repetida
Se localiza en el origen del tendón rotuliano en el pico de la rótula, afectando con más intensidad a las fibras posteriores
Clinica
Inicio = dolor localizado durante la pratica deportiva
Progresivamente = impide la pratica deportiva, produce molestias en actividades normales
RM -> muestra claramente la lesion, ya en inicio
TT
Inicio = conservador
- reeducación deportiva
- fisioterapia
- antiinflamatorios
- infiltraciones con corticoides -> alto riesgo de tener una rotura en esta tendon
Quirurgico = en casos resistentes
- reparación con perforaciones óseas de la inserción
- escarificaciones del tendón
Enfermedad de Osgood Schlatter
- Que es?
- Aparece en quien?
- Que juega un papel?
- Clinica?
- Radio?
- Evolucion?
- TT?
- una osteocondrosis del núcleo de osificación de la tuberosidad anterior de la tibia*
- > en niños y adolescetes que hacen deportes con contracciones intensas del cuadriceps, especialmente futbol
- > tracción reiterada e intensa de la inserción tibial del tendón rotuliano juega un papel fundamental = apofisitis de tracción
Clinica
- tumefacion local
- dolor, mas durante el deporte
- molestias si continua la actividad deportiva
Radio = fragmentación del núcleo de osificación y esclerosis heterogénea
Evolucion
- la recuperación de la normalidad de la apófisis
- algunos casos = queda como secuela una prominencia ósea muy evidente una vez completada la osificación
TT
- el reposo deportivo
- la administración de antiinflamatorios
- excepcionalmente queda un núcleo óseo independizado del resto de la tibia (dolor) -> necesita intervencion quirurgico
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Frecuente en quien ?
- Que practican?
- Como aparece?
Frecuente en jovenes y adolescentes
Que pratican deporte como senderismo, montañismo o bicicleta de montaña, a veces con un traumatismo agudo
Aparece como un dolor referido a la cara anterior de la rodilla, sobre la patela, en la actividad deportiva y la sedestación prolongada (signo de la butaca), y al subir y bajar escaleras
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- DD con que? -> que es?
- Cuantos paciente la presentan realmente?
- Diferencia entre los 2?
Se confunde en muchos casos con condromalacia rotuliana
Condromalacia rotuliana
- reblandecimiento del cartílago articular
- inicio = edematoso, con la superficie íntegra (condromalacia cerrada)
- posteriormente = fibrilación y fisuración (condromalacia abierta)
- finalmente = ulcaracion
50% con sindrome de dolor anterior presentan condromalacia
Sin. de dolor anterior de la rodilla = clinica
Condromalacia rotuliana = cambios anatomopatológicos
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Etiopatogenia?
Oscuro
Factores mecanicos juegan un papel, pero no siempre
- muchos pacientes con actividades deportivas con sobrecarga mecanica
- otros pacientes con mala biomecania (patela de situación alta, rotación externa tibial, valgo de rodilla acentuado o ángulo Q aumentado)
- indice de fracaso de cirurgia es muy alta!
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Clinica?
Dolor
- constante
- sordo
- profundo
- en cara anterior de la rótula y tendón rotuliano con toda la palma de la mano
- refiere tambien dolor en la vertiente interna sobre la inserción del tendón del semitendinoso
- mas intenso en la carrera, el salto, al subir escaleras, cualquier actividad que conlleve una potente contracción del músculo cuádriceps
- dolor en sedestacion prolongada, paciente que se leva con frecuencia o estira las piernas
- ocasionalmente = dolor intenso punzante y fugaz
- muchos casos con crepitación femoropatelar
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Exploracion?
- compresion dolorosa de la rotula
- aleta rotuliana externa dolo y a la tracción desplazando la rótula internamente
- desplazamiento manual arriba y abajo = dolor
- a ver si existe defectos anatomicos de la rodilla (rotación externa tibial y genu valgo, ángulo Q aumentado o aleta rotuliana externa tensa)
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Radio?
- valora las alteraciones anatomicas
- radio de perdil = valora si hay patela alta
- radio axial + TAC = valora si hay subluxacion de la rodilla
Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- TT?
Fundalmente fisioterapia
Cirurgia con alto taso de fracaso -> solo se indica hay un claro defecto anatómico que altera la biomecánica de la articulación
