T3: Traumatismos articulares Flashcards
Traumatismos articulares cerrados
- Como se pasa?
- (3) tipos?
Como
- un traumatismo el movimiento articular es forzado más allá de sus límites fisiológicos
- ola articulación es forzada en un movimiento que no posee
= las estructuras cápsuloligamentosas pueden lesionarse por tracción
1) esguince -> la lesión no se acompaña de pérdida de la congruencia articular
2) luxación -> se pierde la congruencia articular permanentemente la lesión
3) fractura-luxación -> además hay rotura de los elementos óseos de contención
Esguince
- Frecuencia?
- Etiologias (3)?
- Relacion con la edad: niño, adulto, anciano?
La lesión traumática más frecuente en la práctica clínica (5-10% de todos los traumatismos)
Etiologias
- Frecuente -> en el tobillo durante una torcedura
- Casi siempre -> traumatismo indirecto que provoca tracción cápsuloligamentosa
- Excepcional -> golpe directo
Relacion con la edad
- Niño -> cápsula y ligamentos tienen gran elasticidad y absorben grandes fuerzas de tracción. El mismo mecanismo traumático encuentra un punto más débil en la vecindad articular como es la fisis. Producen epifisiolisis
- Joven - adulto -> mas frecuente. Producen esguince
- Anciano -> debilidad osteoporótica de sus huesos, antes se produce una fractura ósea por arrancamiento que una lesión ligamentosa
Esguince
- Localizaciones frecuentes?
las articulaciones con mayor sobrecarga funcional + los ligamentos tienen mayor protagonismo en la estabilidad articular -> tobillo, rodilla, raquis cervical, metacarpofalángicas
Esguince
- Grados (3)?
1) esguince leve (Grado I) -> grado mínimo de rotura fibrilar que no repercute en la resistencia cápsuloligamentosa
2) esguince grave (Grado II) o rotura parcial -> la lesión fibrilar es amplia, con disminución importante de la resistencia cápsulo-ligamentosa Si la reparación no es adecuada pueden evolucionar a una elongación del ligamento
3) rotura completa (Grado III) -> la solución de continuidad del ligamento es total y suele acompañarse de inestabilidad articular
Esguince
- Tipos (3)?
1) distensión ligamentosa -> se producen lesiones fibrilares muy dispersas y aunque el ligamento parece macroscópicamente íntegro, existe una elongación
2) esguince fracturario -> el ligamento se arranca arrastrando una pequeña escama ósea
3) fracturas osteocondrales (pequeños) -> las superficies articulares pueden golpearse entre sí provocando fuerzas de cizallamiento en las superficies articulares
Esguince
Cicatrizacion:
- Lig. capsulares y extrarticulares?
- Lesiones graves?
- lig. intracapsulares?
Lig. capulares y extrarticulares
- reacción inflamatoria de la fase desasimilativa (hacia 7-10d) = hemorragia, edema e infiltrado celular
- depues 7-10d = proliferación vascular y fibroblástica
- a los 3 semanas = cicatriz conjuntiva muy celular, pero con fibras de colágena escasas y muy desorganizadas (debil)
- a los 3 meses = madura suficientemente para recuperar su normal resistencia
Lesiones graves
Necesita protege el ligamento de los estiramientos durante este tiempo de maduración de la cicatriz
-> si no = quedar elongado
Lig. intrarticulares
- la cicatrización espontánea habitualmente no se produce
- > escasa vascularización
- > a la presencia del líquido sinovial que impide la formación de hematoma y tejido de granulación
Esguince
Clinico
- Signo?
- diferentes fases (3)?
- diferente segun la lesion?
DOLOR (íntimamente relacionada con la rica inervación sensitiva ligamentosa)
*puede ser más intenso que en una fractura
* no tiene relación directa con la gravedad de la lesión
1) En el momento del traumatismo
- dolor intenso localizado
- una impotencia funcional antiálgica
2) fase de atenuación
- desde unos minutos hasta aproximadamente 6 horas
- enfermo reincorporarse a la actividad que estaba desarrollando
3) fase de dolor a nuevo
- vuelve el dolor intenso, continuo, profundo
- no cede con el reposo
Segun la lesion -> no es un factor de prediccion!!
- lesiones parciales = muy dolorosas !!
- roturas completas = doler poco porque las vías sensitivas quedan interrumpidas, pueden pasar desapercibidas
Esguince
- Inspeccion?
- Palpacion?
- Movilidad?
Inspeccion
- tumefacción periarticular (edema +/- hemorragia), es proporcional a la gravedad de la lesion
- infiltración hemática de la piel horas o días después
Palpacion
- punto doloroso sobre el ligamento lesionado
Movilidad (dolor durante ne es represntativa de la gravedad de la lesion, completa = poco dolor)
- Activa = conservada, aunque puede estar bloqueada por el espasmo reflejo antiálgico
- Pasiva = siempre provoca dolor en los movimientos que repiten la fuerza traumática
* Rotura completa = inestabilidad articular
* lesión de los ligamentos intraarticulares = dolor, limitacion de la movilidad + hermatros (=signo precoz)
Esguince
Diagnostico
Las manifestaciones clínicas suelen ser suficientemente expresivas para hacer el diagnóstico
El análisis del mecanismo de producción nos orientará sobre cuál es la estructura ligamentosa afecta.
A preguntar el mecanismo = traumático agudo, caída o torcedura
Esguince
- Imagenes (3)?
1) radiografía simple -> obligada para descartar una lesión ósea, incluidas la fractura osteocondral o un esguince fracturario
2) estudio radiográfico de estrés -> por los esguinces producidos por traumatismos violentos con sospecha de inestabilidad. A buscar el bostezo articular.
* en pequeñas art -> anestésico local, incluso sin anestesia
*en grandes art. -> bajo anestesia general
*debe ser comparativa de las dos articulaciones simétricas
3) RM -> ver con exactitud la localización y extensión de las lesiones ligamentosas (pero no es necesario).
*Solo en la rodilla se realiza sistemáticamente la RM para ver las lesiones de los ligamentos intraarticulares
Esguince
- TT segun el grado?
Grado I
a) c_on dolor moderado y edema discreto_, aunque no cicatricen las fibras lesionadas no hay pérdida funcional
- infiltración reiterada de anestésico local para bloquear el dolor
b) con dolor intenso, edema importante e infiltración hemática de la piel, la rotura fibrilar suele ser importante
- inmovilización para facilitar la cicatrización y evitar dolor cronico
- 3 semanas de TT
*primera semana = un vendaje compresivo y reposo (evitar edema)
*depues = inmovilización con vendaje semirrígido
Grado II
- inmovilización es como en el esguince leve*
- 4-6 semanas de inmovilizacion*
- 3 meses de TT*
- posteriormente -> dispositivos ortopédicos (protejan la articulación de un nuevo traumatismo y a una rehabilitación de los músculos que protegen los ligamentos lesionados)
Grado III
- en algunas articulaciones se puede tratar como en los esguinces grado II
- en la mayoria -> la sutura quirúrgica (permite recuperar la tensión adecuada)
- con diaagnostica tarde -> se recurre al refuerzo con plastias de fascia o tendón, ocasionalmente plastias artificiales
*inconveniente = no se recupera la capacidad de generar reflejos protectores de la articulación -> necesita DIA PRECOZ!!
- rotura de los ligamentos intraarticulares -> la reparación quirúrgica con injertos
Luxación
- (3) tipos?
1) luxación -> lesión capsuloligamentosa es amplia y se pierde la normal relación de las superficies articulares de forma completa y permanente (perdida de la congruencia!)
2) subluxación -> la pérdida de relación es solo parcial
3) inestabilidad articular -> la pérdida de congruencia articular es solo temporal durante la actividad articular
Luxación
- Mas frecuente en quien?
- Como?
Mas frecuente -> en el joven y adulto joven
Mecanismo de producccion
- casi siempre es indirecto
- muy pocas veces se producen por impacto directo
Luxación
- Lesiones debido al traumatismo en los 2 vertientes articulares?
1) En el vertiente articular -> cápsula articular y los ligamentos sufren desgarros
2) En el vertiente contrario -> los ligamentos y la cápsula quedan íntegros y tensos. por lo que el miembro toma una postura típica para cada luxación, facilitando el diagnóstico clínico.
- > los segmentos óseos son desviandos siempre en la misma dirección
Luxación
- Complicaciones con los segmentos oseas?
1) lesiones vasculares y de los nervios periféricos por compresión o por tracción
- > segmentos óseos desplazados pueden lesionar las partes blandas periarticulares, músculos y tendones
2) luxación abierta con exposición de la cavidad articular - > desplazamientos óseos pueden ser tan severos que abran el tejido celular y la piel
3) fractura luxación - > fracasan también los elementos de contención, por:
*más frecuentemente, porque uno de los extremos óseos golpea sobre los elementos de contención
*una fractura por arrancamiento de la inserción del ligamento
4) fracturas osteocondrales
- > las superficies articulares, al golpear en una prominencia ósea o un reborde articular opuesto
Luxación
- Que pasa tra la luxacion? Evolucion?
- Que pasa despues si se mantiene durante dias?
Despues de la luxacion = espasmo muscular
Cuanto más tiempo transcurre, mayor es el espasmo y mayores las dificultades para la reducción
Despues de unos dias:
- los músculos que han quedado acortados se retraen
- en la cavidad de el segmento oseo -> se rellena de hematoma que progresivamente es sustituido por tejido fibroso = el segmento oseo no puede volver
- luxación inveterada = la luxación no puede reducirse con manipulación cerrada
Luxación
- Clinica?
Bastante evidente = lesión de diagnóstico sencillo
En politraumatizados o se producen simultáneamente fracturas en su proximidad = frecuencia inadvertida
- Percepcion clara = sensacion de dislocacion
- Inmediatamente = dolor, deformidad e impotencia funcional
- > Dolor : tiene su origen en la porción cápsuloligamentosa íntegra que queda a tensión tras la luxación, y cede de forma inmediata una vez reducida
Luxación
- Inspeccion?
- Movilidad?
Inspeccion = muchos casos se pueden diagnosticar solo por la inspección
- la alteración del perfil anatómico de la articulación, salvo articulaciones muy profundas
- segmento óseo luxado forma parte del esqueleto de un miembro
*acortado
*pocas veces alargado
*generalmente muestra deformidades rotatorias y en abducción o aducción
Movilidad (=imposible)
- Activa + pasiva = bloqueadas y son sumamente dolorosas
Luxación
- Imagenes
estudio radiológico
- debe ser obligado -> determinar si es una luxación típica o una fractura-luxación, si existen fracturas a distancia como ocurre con cierta frecuencia
- niño -> una epifisiolisis en vez de una luxación
Luxación
Que son:
- Luxacion recidivante?
- Luxacion habitual?
- Luxacion voluntaria?
Luxacion recidivante
- la inmovilización ha sido inadecuada
- las lesiones eran tan graves que han cicatrizado con elongación
= inestabilidad articular origen de dolor y déficit funcional, con la posibilidad de que la luxación vuelva a aparecer ante traumatismos de mucha menor entidad del que produjo la primera luxación
Luxacion habitual
La laxitud ligamentosa puede ser de tal magnitud que se produzca la luxación ante mínimos traumatismos o con movimientos habituales de la articulación
Luxacion voluntaria
Esta laxitud puede ser tal que el propio individuo sea capaz de reproducir la luxación cuantas veces quiera mediante simples contracciones musculares voluntarias que ya ha aprendido, y de la misma forma es capaz de reducírsela
Luxación
- 3 etapas de TT?
1) Reduccion
2) Reposo de la articulacion, hasta que se complete la cicatrizacion
3) Rehabilitacion
Luxación
- Como debe ser la reduccion (2)?
- En las grandes y pequenas art. ?
- Como se hace la reduccion (2)?
Reduccion
- Precoz -> para liberar al sujeto del dolor y evitar que progrese el espasmo muscular dificultando la reducción
- Indolora -> cualquier maniobra que ejecutemos produciendo dolor se verá seguida de una respuesta inmediata de espasmo muscular que se opone a la reducción
Articulacions
- Grandes -> debe realizarse bajo anestesia general para evitar el dolor y conseguir una buena relajación muscular
- Pequenas o en los casos de que la luxación es atendida en la primera hora -> puede realizarse la reducción sin anestesia
Como hacer la reduccion (con buena relajación del paciente y evitando el dolor, conseguiremos la reducción con simples maniobras)
- tracción-contracción
- se recurre a maniobras que reproducen el recorrido del segmento óseo luxado en sentido contrario
Luxación
- Reduccion siempre cerrado?
Reduccion siempre cerrado? -> NO
luxaciones irreductibles -> puede quedar alguna estructura interpuesta entre los segmentos óseos, generalmente tendones o músculos. requieres una reducción abierta retirando los elementos interpuestos
Luxación
- Como debe ser la reduccion?
Debe ser ESTABLE
- > de lo contrario la articulación quedará con una inestabilidad crónica que pondrá en juego el futuro de la articulación
- > Si no se consigue la estabilidad se procederá a la reconstrucción quirúrgica de los elementos estabilizadores lesionados
Luxación
- cuanto tiempo dura el reposo articular?
Reposo articular
- > durante el tiempo suficiente para conseguir la cicatrización adecuada de las estructuras lesionadas
- > muy variables según la articulación afecta
- * lesiones de elementos de retención = 3-4 semanas*
- * elementos de contención = 6-12 semanas*
Luxación
Porque se hace la rehabilitacion?
Rehabilitacion
- recuperar la movilidad
- sobre todo para potenciar los músculos estabilizadores de la articulación
Luxación
Cual estudio hacemos depues de la reduccion?
- estudio radiográfico post-reducción* :
- comprobar que se ha recuperado la congruencia articular
- si existe alguna fractura que no se observó en la radiografía inicial de la luxación
Luxación
TT en:
- Fractura luxacion?
- Luxacion inverterada?
- Luxacion recividante?
Fractura luxacion
-> la reducción y fijación interna de las estructuras óseas lesionadas
Luxacion inverterada
- > una reducción quirúrgica abierta: desocupando la cavidad articular del tejido neoformado y liberando los segmentos óseos de las partes blandas que se oponen a la reducción, generalmente músculos retraídos.
- > extremos óseos están muy deteriorados porque la luxación se ha mantenido mucho tiempo: hay que recurrir a intervenciones de artroplastia de resección, artroplastias de sustitución o artrodesis, según la articulación
Luxacion recividante
- > problemas de estabilización de la articulación
- > tratamiento es quirúrgico: tensado de las estructuras distendidas y refuerzo con nuevos elementos de retención mediante plastias tendinosas, transferencias musculares, etc y en algunos casos construyendo elementos de contención con topes óseos
Herida articular
- Que es?
- Donde se localizan?
Una herida articular es toda solución de continuidad tisular que establezca comunicación entre la cavidad articular y el exterior (abierto!!). Se incluyen:
- las luxaciones*
- fractura-luxaciones abiertas.*
Localizacion
- > preferentemente en las articulaciones más superficiales
- > la rodilla (50%), seguida del codo (25%) y el tobillo (12%)
Herida articular
- Heridas de fuera a dentro?
- Heridas de dentro a fuera?
Fuera a dentro
- heridas punzantes
- heridas incisas con bordes limpios
- heridas contusas propias de accidentes viales y laborales que lesionan gravemente los tejidos periarticulares
- > heridas por arma de fuego son las heridas contusas más graves por la amplia lesión tisular y la inclusión de cuerpos extraños
Dentro a fuera
- las producidas por fragmentos óseos en su desplazamiento en el curso de luxaciones o fracturas articulares
- > heridas limpias en la gran mayoría de los casos
Herida articular
- Clasificaion?
Según Hampton
- Tipo I
- > lesiones de partes blandas son reducidas
- > Suelen ser heridas punzantes o incisas
- Tipo II
- > una lesión moderadamente grave de las partes blandas con atrición y contaminación leve, así como una lesión discreta del hueso y/o del cartílago articular
- > Suelen ser algunas de las heridas incisas, las contusas y las luxaciones abiertas
- Tipo III
- > Presentan gran lesión de las partes blandas, incluso con pérdida de sustancia. Sufren gran contaminación, inclusión de cuerpos extraños, y gran destrucción ósea y cartilaginosa.
- > Suelen ser lesiones por aplastamiento
Herida articular
- Evolucion -> formas leves, graves?
- Gran peligro?
Formas leves
-> evolucionan favorablemente y se recupera la función articular
Formas graves
- > con frecuencia se complican con necrosis tisular o infección, dando como secuelas:
- adherencias y retracciones capsulares que limitan la movilidad de modo permanente
- elongaciones cápsuloligamentosas con inestabilidad articular
Peligro de INFECCION GRAVE -> muy alto y puede destruir totalmente la articulación
Herida articular
Clinica (segun la clasificaion)?
- Tipo I
- > herida cutánea
- > un ligero dolor e impotencia funcional
- > en las siguientes horas: hidrartros e hinchazón articular
- > Examen radio: suele ser normal, aunque ocasionalmente pueden verse bolsas de aire (neumartros)
Tipo II y III
- > aspecto de lesión grave: las partes blandas están contundidas, hay espasmo muscular y, si la brecha cápsuloligamentosa es grande, puede existir movilidad articular anormal
- > inspeccion: fluir el líquido sinovial con sangre a través de la herida, incluso puede observarse directamente la cavidad articular
- > examen radio: es obligado para descubrir posibles fracturas articulares asociadas, cuerpos extraños o neumartros
Herida articular
TT del tipo I?
Tipo I
- actitud debe ser expectante
- la inmovilización por un período corto de tiempo con cobertura antibiótica de amplio espectro y profilaxis antitetánica
- si existen cuerpos extranos -> deben extirparse quirúrgicamente, por artroscopia si es posible, seguido de un profundo lavado e inmovilización
- inmovilización: debe limitarse al periodo inflamatorio agudo e iniciar la movilidad activa lo antes posible, de lo contrario se facilitan las rigideces articulares
Herida articular
TT del tipo II?
-> una limpieza quirúrgica rigurosa con la escisión de todos los tejidos desvitalizados, extracción de cuerpos extraños y eliminación de coágulos
- > resección de la cápsula articular debe ser limitada con el fin de poder cerrarla luego
- > aspecto bueno de la capsula -> se debe cerrar la herida, dejando un drenaje simple o con aspiración el menor tiempo posible
- > utiliza también la cobertura antibiótica, la profilaxis antitetánica y la inmovilización
Herida articular
TT del tipo III?
-> instaurarse un tratamiento similar a las del Tipo II solo si se tratan precozmente (seis horas) y las condiciones lo permiten
- > hay una pérdida de sustancia, o han transcurrido más de 6 horas: después de la limpieza se cierra solo la sinovial y se cubre el resto con apósitos para permitir la granulación y los posteriores injertos
- > se completa el tratamiento con una inmovilización y antibioterapia
Gravedad extrema -> se da por perdida la articulación y se procede a una resección de los extremos articulares. Ulteriormente se puede hacer una cirugía de fusión articular o de artroplastia, según el caso.
