T15: Traumatismos vertebromedulares Flashcards
Traumatismos vertebromedulares
- Como se pasa en jovenes y ancianos?
Jovenes
- 4x hombres
- accidentes viales, accidentes deportivos o caídas desde altura
Ancianos
- mas en mujeres
- por traumatismos de menor intensidad, con gran influencia de la osteoporosis
Traumatismos vertebromedulares
- Cuales zonas son de mas riesgo?
- Localizacion?
Zonas mas movils = zonas de mas riesgo para fracturas y luxaciones
Localizaciones
- en segmento occipito-atlas-axis
- raquis cervical C5-C6
- el tránsito toracolumbar a nivel de T11-T12 y L1
Traumatismos vertebromedulares
- Cuando un raquies es estable?
Cuando peude
- soportar fuerzas de compresión anterior a través de los somas vertebrales
- fuerzas de tensión en los elementos posteriores del arco
- fuerzas de rotación por la integridad de sus carillas y aparato ligamentoso
- > lesion de estos elementos = inestabilidad mecanica
Traumatismos vertebromedulares
- (4) conceptos de inestabilidad?
1) Fracturas estables mecánicamente y neurológicamente
- sin progresion de la deformidad
2) Fracturas inestables solo mecánicamente
- la deformidad progresa
3) Fracturas inestables neurológicamente
- la lesion neurologica progresa
4) Fracturas inestables mecánicamente y neurológicamente
- las mas grave
- casi todas fracturas-luxcaiones
- evoluciona a la deformidad y lesion neurologica
Lesiones osteoligamentosas
- Que puede lesionar (7)?
- (3) tipos de lesiones?
Puede lesionar
- los cuerpos vertebrales
- arcos posteriores
- articulaciones facetarias
- apófisis laterales y espinosas
- disco intervertebral
- estructuras ligamentosas, tanto anteriores como posteriores
Lesiones
- fracturas
- luxaciones
- fractura-luxacion
Lesiones neurológicas
- Como se hace?
- (3) tipos?
Fractura o fractura-luxacion que somete los elementos neurales a compresión, tracción o cizallamiento
- Lesiones de las raíces nerviosas.
- Lesiones medulares incompletas.
- Lesiones medulares completas
Lesiones de las raíces nerviosas
- Cuando se produce?
- Recuperacion?
Se produce
- en fracturas de las carillas articulares y de los pedículos
- alto % recuperan
Lesiones medulares incompletas
- Frecuencia?
- (4) tipos y clinica?
Poco frecuente
1) Síndrome medular central
- afecta solo las fibras centrales
- mantiene: sensibilidad + actividad motor distal, así como la actividad de los esfínteres vesical y anal
2) Síndrome medular anterior
- paralisis motor completa
- perdida de sensibilidad tactil + termica
- propriocepcion conservada!
3) Síndrome de Brown-Sequard o hemisección medular
- afecta a uno cordon de un lado
- conserva: motor voluntario del lado contraltateral, sensibilidad del mismo lado
4) Síndrome medular posterior
- raro
- pierde el sentido cenestésico o posicional de sus extremidades
Lesiones medulares completas
- Donde?
Por encima de la 2ª vértebra lumbar
Por encima = lesiones de la cola de caballo
Traumatismos vertebromedulares
- Lesiones producidas por
- > flexion?
- > flexion-rotacion?
- > compresion axial?
- > hiperextension?
- > compresion lateral?
- > distraccion?
Flexion
- acuñamientos vertebrales anteriores
- severo = lesiones ligamentosas posteriores y apófisis espinosas
Flexion-rotacion
- fractura anterior por compresión del cuerpo vertebral
- una fractura de las carillas articulares con frecuente luxación
Compresion axial
- estallido del cuerpo vertebral con frecuente penetración de fragmentos óseos en el canal medular
- zona toracico (cifosis) = afecta mas columna anterior
- zonas cervical y lumbar (lordosis) = afecta mas la medila y posterior
Hiperextension
- fracasar el ligamento longitudinal anterior y el disco intervertebral
- frecuente = fractura arrancamiento de un pequeño fragmento anterior del cuerpo vertebral
Compresion lateral
- colapso asimétrico del cuerpo vertebral + extension a la articulación facetaria correspondiente
Distraccion
- tipico de lesión en raquis lumbar por el cinturón de seguridad durante un choque frontal
- fractura de Chance = lesion de las apófisis espinosas y ligamentos posteriores y se extiende al disco intervertebral o al cuerpo de la vértebra con un trazo horizontal
Traumatismos vertebromedulares
- Como es el diagnostico?
No es facil
normalemente (40%-50%) paciente con traumatismos múltiples y lesiones de riesgo vital inmediato = dificultad para la valoracion global del paciente
en 20-30% diagnsotico tardio
Traumatismos vertebromedulares
- Que signos hacemos pensar a una fractura vertebral?
- Que hacemos?
- un dolor raquídeo localizado espontáneo, que se agudiza con los intentos de movilización, de posiciones anómalas del cuello o tronco
- la presencia de parestesias, disestesias, paresia
- parálisis en miembros
inmovilización de urgencia
traslado del paciente para su diagnóstico y tratamiento definitivo
Traumatismos vertebromedulares
- Que puede provocar el trauma?
- En que consiste?
- Cuando es terminado?
Shock medular
= la supresión transitoria de la función medular provocado por el edema causado por el traumatismo
- recuperacion del reflejo bulbocavernoso a las 24 horas = fin del shock
- podemos valorar si la lesion es ireversible!
Traumatismos vertebromedulares
- Como debe ser la valoracion?
- Que es importante?
Debemos valorar
- función motora, reflejos osteotendinosos y contracción voluntaria de grupos musculares = nivel de lesion
- exploracion neurologica = cada 30 minutos (en los primeros horas, hay variaciones importantes)
- gran importancia = la valoración de la sensibilidad perianal, tono rectal y flexión del primer dedo del pie = preservacion = lesión incompleta
Traumatismos vertebromedulares
- Que podemos hacer despues de 24-48h?
- = valoracion definitiva de la lesion medular*
- clasificacion segun escala de Frankel*
Grado A. Lesión neurológica completa.
Grado B. Sensación distal a la lesión conservada.
Grado C. Actividad motora no funcional.
Grado D. Actividad motora funcional completa.
Grado E. Normalidad
Traumatismos vertebromedulares
- Radio:
- > cuando?
- > proyecciones?
- > que podemos ver en las proyecciones?
- > criterios de inestabilidad?
Cuando el paciente es inmovilizado
Estudio radio simple, con al menos una proyección anteroposterior y otra lateral
- siempre realizar radio cervical con traumatismo craneoencefalica
Anteroposterior
- comprobar la altura del cuerpo vertebral
- angulaciones por fractura asimétrica por compresión*
- desplazamientos rotatorios*
- trazos de fractura en las láminas*
- apófisis transversas*
- apófisis articulares*
Perfil
- la pérdida de altura del cuerpo vertebral
- desplazamiento anteroposterior vertebral*
- fractura*
- separación de las apófisis espinosas*
- la invasión en el canal medular de fragmentos por fractura del muro posterior vertebral*
Oblicula
- valorar las fracturas de pedículos y láminas
Criterios de inestabilidad
- Listesis (desplazamiento anteroposterior) >3’5 mm.
- Cifosis > 110.*
- Separación interespinosa.*
- Pérdida de cobertura articular >50%.*
- > a completar radio con TAC/RM
Traumatismos vertebromedulares
- Que podemos ver con el TAC?
TAC
- fracturas que no se observan en la radiografía simple,
- muestra los fragmentos desplazados en el canal medular
- pone en evidencia las alteraciones medulares y hematomas
Traumatismos vertebromedulares
- Que podemos ver con RM?
RM = metodo de eleccion para valorar un paciente con daño medular o radicular
Muestra
- lesiones nerviosas
- imagen global de las diferentes estructuras
Traumatismos vertebromedulares
- (5) etapas del TT?
1) Proteger a la médula de una lesión ulterior al traumatismo
- 10% de los pacientes sufre agravación de sus lesiones neurológicas por manipulaciones incorrectas
- necesita una inmovilizacion corecta!
2) Tratar la lesión medular
- combatir: edema, isquemia = minimizar el daño
- corregirse la hipotensión con fluidos y vasopresores
- corticoides en primeros 8h
3) Corregir la deformidad raquídea
- region cervical = tracción craneal mediante compás craneal
- region toraco-lumbar = reducción es eminentemente quirúrgica utilizando una técnica instrumental
4) Descompresión de la médula
- decompresion quirurgica = compresión medular por fragmentos desplazados desde un soma en sentido posterior, las láminas o las carillas articulares, cuando hay un hematoma epidural compresivo, o bien, proyectiles de arma de fuego alojados en el canal medular
- region cervical = via anterior
- columna dorsal = toracotomía y costotransversectomía
- toracolumbar = posterior o anterolateral
5) Mantener la estabilidad del segmento lesionado
- inmovilizacion mediante corsés ortopédicos u ortesis
- cervical = halo-chaleco, collaretes rígidos o blandos
- toracico + toraco-lumbar = corsés de apoyo en tres puntos o de alkatene
- todos inestabilidades = intervencion quirurgico
Fracturas de atlas
- Frecuencia?
- (4) tipos?
- Clinica?
- Diagnostico?
- TT?
5%
1) Fractura del arco anterior.
2) Fractura del arco posterior, producida por flexión, es la más frecuente.
3) Fractura que atraviesa la masa lateral de un lado.
4) Fractura por estallido
Clinica
- dolor en region suboccipital
- rigidez del cuello
- importante limitacion de movilidad
- poco frecuente la afectacion medular
Diagnostico
- TAC
- radio antero-posterior con boca abierta
TT
- Fracturas de arco posterior -> inmovilización simple con collarete cervical
- Otros -> estabilizarlas mediante tracción con halo durante 6-8 semanas
- Persistencia de inestabilidad = fusion
Fracturas del axis
- Que se fractura con frecuencia?
- (3) tipos?
- Clinica?
- Diagnostico?
- TT?
- Fractura especial?
10% las de la apófisis odontoides
- Tipo I. Fractura por avulsión de la punta por encima del ligamento alar.
- Tipo II. Fractura en la unión de la apófisis con el cuerpo (75% de ellas).
- Tipo III. Fractura que afecta fundamentalmente al cuerpo del axis.
Clinica -> como atlas
Diagnostico
- radio de perfil = se ve la fractura
- radiografía anteroposterior con boca abierta = mas evidente
- TAC = obtener la mejor información
TT
- Tipo I y II = tracción craneal con compás durante 2 semanas + inmovilización con ortesis hasta los 3 meses/un halo-chaleco y posterior ortesis rígida
- Tipo II = mas dificil de consolidacion, para alta tasa de pseudoartrosis = recomendable intervencion quirurgico
“Hangman’s fracture” o fractura del ahorcado
- la fractura a nivel de la pars interarticularis del arco posterior asociada a otras fracturas de localización más baja, generalmente de apófisis espinosas
- TT = collarete rígido
Luxaciones atlanto-axoidea y occipito-atlantoidea
- Que provoca?
Muerte
Fracturas y fracturas-luxaciones C3-C7
- (2) tipos de lesion?
Según la intensidad de la lesión distinguimos:
- Esguince cervical.
- Fracturas y fractura-luxaciones.
Esguince cervical
- Que es?
- Cuando son los mecanismos de lesiones?
- Que esta lesionado?
la lesión traumática de las estructuras ligamentosas del raquis cervical por un mecanismo de flexión o extensión
Mecanismo de produccion mas frecuente = la extensión-flexión brusca en el curso de un accidente vial = Whiplash
Hiperextension = estructuras anteriores se distienden
- desgarros en los músculos esternocleidomastoideos o en los escalenos = hematoma retrofaríngeo
- hemorragias intra-parietales en el esófago
- lesiones por distensión de la cadena simpática cervical
- formas intensas = rotura del ligamento vertebral anterior con protrusión discal anterior C5-C6
Flexion = tracción de las estructuras posteriores
- nuchae
- musculatura posterior
- ligamentos interespinosos
Esguince cervical
- Clinica?
Dolor
- despues de la colision = simple molestia a la movilidad del cuello
- dia siguente = dolor: irradia de forma imprecisa desde el cuello hasta los hombros o mas preciso referido a la nuca, que se irradia distalmente a la región interescapular o al área infraclavicular
Palpacion = contractura de los músculos esternocleidomastoideos, escalenos y los trapecios
Movilidad pasiva = dolorosa
Otros sintomas
- sensación vertiginosa
- acúfenos
- visión borrosa
- disfagia
10 dias = regreso de los sintomas, cede el espasmo y recuperacion de la movilidad
Esguince cervical
- Radio?
Proyeccion lateral = hasta la desaparición, de la normal lordosis del raquis cervical (por contraccion)
Esguince cervical
- TT?
Dolor intenso + limitacion de la movilidad
- dejar al paciente en cama con la movilidad de la cabeza protegida
- antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares
Despues de una semana en formas intensas + en formas menos intensas
- collarín en ligera flexión unas semanas
- seguido de rehabilitacion
Fracturas y luxaciones vertebrales
- Cuando se pasa?
- Que tipo de lesion segun el movimiento
Cuando el traumatismo es a alta energia
Flexion lateral
- fractura por aplastamiento unilateral
Flexion
- fractura acuñamiento de la vertiente anterior del soma vertebral (si > 50% de la altura vertebral = fractura inestable)
Compresion axial +/- flexion-extension
- estallido de cuerpo vertebral, con la posibilidad de invasión del canal medular por fragmentos óseos y lesión medular
- muchos inestables
Hiperextension +/- rotacion o flexion + rotacion
- lesiones de los pedículos y las carillas articulares posteriores
- frecuente con luxaciones
- alto indice de lesiones medulares
Fracturas y luxaciones vertebrales
- TT?
Sospecha de fractura = inmovilización inmediata, antes de cualquier movilización o estudio de imagen
Desplazamiento de la fractura = reducción mediante tracción progresiva con compás craneal
Fractura esstable = tratamiento con inmovilización con collarete cervicotorácico, hasta conseguir la consolidación
Fractura inestable
- reduccion aceptable = halo-chaleco
- reduccion no aceptable o grado de inestabiliad alto = tratamiento quirúrgico
Fracturas del raquis toracio
- Donde es?
- Que pasa durante este tipo de fracturas y porque?
- Frecuencia?
de T1-T10
-> paraplejia completa (por fractura o fractura-luxacion con compresion medular) por canal medular estrecho + pobre vascularizacion
fracturas y fracturas-luxaciones del raquis torácico son apenas el 25%
Fracturas del raquis toracio
- (3) tipos de lesiones?
1) Fractura por acuñamiento del cuerpo, cuando el mecanismo traumático es de flexión pura.
- lesion estable
- sin lesion medular
- traccion medular
2) Fractura por estallido, cuando el mecanismo de flexión es intenso con una compresión axial sobreañadida
- menos frecuente
- mas graves
- cuerpo vertebral migra dentro del canal medular
3) Fractura-luxación, cuando al mecanismo de flexión se añade un componente de rotación
- fracaso de los ligamentos interespinosos y las carillas articulares
- lesion medular grave
Fracturas del raquis toracio
- Clinica?
- Imagenes?
fracturas por acuñamiento sin complicacion neurologica
- dolor localizado, se acentua con rotaciones y una intensa contractura paravertebral antiálgica
- dolor iradia a la dermatoma corespondiente
- respiracion superficial (antalgica)
- palpacion = puede ver el nivel de lesion
Radio
- proy. lateral -> muestra la localización y el grado del acuñamiento
- TAC -> si el hundimiento vertebral es importante
Fracturas del raquis toracio
- TT?
- fracturas por acuñamiento <20% con corsé de tres puntos con apoyo torácico
- fracturas mas desplazadas = TT quirurgico
- la fractura tiene un gran acuñamiento y hay invasión del canal medular por fragmentos óseos = quirurgico, para extraer los fragmentos
- algunos casos de fractura-luxación = a veces estabilizacion posterior
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- Donde?
- Frecuencia? -> porque?
- Mecanismos de produccion?
T11 - L1
Son las fracturas vertebrales más frecuentes
- carillas de orientación intermedia = incapaces de resistir a los fuerzos de rotacion
- menor resistencia de los ligamentos interespinosos
= zona mas debil, con mayor inestabilidad de los lesiones
Mecanismos
- flexión con compresión
- flexión con rotación
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- Clasificacion segun la estabilidad (3)?
1) Columna anterior, formada por el ligamento vertebral anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral y la porción anterior del anulus fibroso.
2) Columna media, constituida por el ligamento vertebral posterior, mitad posterior del cuerpo vertebral y la porción posterior del anulus fibroso.
3) Columna posterior, formada por el arco neural con las facetas articulares, ligamento amarillo, ligamentos capsulares facetarios y ligamento interespinoso
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- Clasificaion segun mecanimso de produccion (4)?
1) Fracturas por compresión
- fallo en la columna anterior
- estabilidad (por columna media)
2) Fracturas por estallido
- falla la columna anterior y media
- inestabilidad mecanica
3) Lesiones del cinturón de seguridad
- un fallo en las columnas posterior y media por fuerzas de distensión creadas por el mecanismo de flexió
- fractura de Chance = el trazo de fractura pasa por la apófisis espinosa, resistiendo los ligamentos interespinosos y fractura el soma hasta el ligamento vertebral anterior
4) Fracturas-luxaciones
- mas grave
- fracasan las tres columnas de Denis
- desplazamiento del vertebro sobre el otro
- por flexión-rotación, cizallamiento o flexión-distracción
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- Clinica?
- Radio?
Clinica
- Dolor intenso, se acentua con la movilizacion
- Clinica = de lesion neurologica (valoracion cada 2 a 6h)
- > es una lesion traumatica = lesión del cono medular y posible lesión de las raíces lumbares
- > lesion del cono medular = mal prognostico
- > lesiones radiculares = pueden recuperarse
- Palpacion = contractura paravertebral intensa
Radio
- perfil = son fácilmente visibles los trazos de fracturas y los desplazamientos
TAC
- para determinar la complejidad de la fractura y el estado de la columna posterior
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- TT conservador?
- Inmovilizacion inmediata = evitar que las lesiones neurológicas progresen, o que aparezcan en algunos casos
Conservador
- primera fase por para fracturas estables con acuñamiento menor de 200 y hundimientos menores del 50% de la altura vertebra
- > reposo en cama en decúbito supino con cuña posterior que lleve al raquis a la lordosis
- > seguido para un yeso modelado o una ortesis en lordosis (hiperextensión) del raquis por un periodo de 8-12 semanas
Fracturas del raquis toraco-lumbar
- TT quirurgico?
Objetivos = reducir la fractura, fijarla y liberar la compresión medular
En : algunos fracturas estables, indicación principal son las fracturas inestables y/o compromiso neurológico
Cirurgia
- via anterior por: hay invasión del canal medular de más de un 60 % o los fragmentos invasivos son grandes, cuando hay invasion medular!!
- via posterior: cuando la invasión de fragmentos es moderada
- fracaso = una doble vía anterior y posterior con fijacion del segmento lesionada
Fracturas del raquis lumbar
- Donde?
- Prognostico?
L2-L5
Lesion neurologica poco frecuente y de buen prognostico
Fracturas del raquis lumbar
- Clasificacion y diferencia?
- Fractura especial?
Mismo clasificaion que por dorso-lumbar, pero:
- las fracturas suelen ser menos complejas por la mayor resistencia
fractura de las apófisis transversas
- afecta varias vertebras
- se produce por contracción violenta del músculo cuadrado lumba
- clinica : intenso dolor, espasmo muscular = ntranscendentes
Fracturas del raquis lumbar
- Clinica?
- Pruebas?
Dolor localizado en zona afectada
Si daño neurológico -> una parálisis radicular (TAC y RM, para valorar el desplazamiento de fragmentos en el canal medular y el daño neurológico)
Fracturas del raquis lumbar
- TT?
- prestar atención al aparato ligamentoso posterior: el acuñamiento es mayor de 200 de la altura del cuerpo vertebral
- inmovilización en corsé ortopédico o TT ortopedico = si no hay lesion
- colocar un soporte lumbosacro y medicación antiinflamatoria durante unos días = fracturas de las apófisis transversas
- tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior y fijación con tornillos transpediculares = fracturas inestables con lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos mayores del 50 % se recomienda
- reducción y fijación anterior complementaria = algunas fracturas con gran destrucción del soma vertebral
