T13: Enfermedades ortopédicas del pie Flashcards
Patologia del antepie
- Que signifia un dolor del antepie?
- Pat. musculosqueleticas del antepie
- Enfermedad vascular perifierica
- Dolor referido/irradios (compressiones nerviosos del raquis, ..)
- Problemas poliarticular (artritis reuamtoide)
Patologia del antepie
- Reparticion de cargas de metatarsianos?
- 10 -> doble de carga, sobre los sesamoides
- 20, 30, 40 -> carga normal
- 50 -> carga normal, en toda la longitud
-> desequilibrio entre la reparticion de las cargas = metatarsaalgia
Patologia del antepie
- Formula digital (3)?
Según la longitud de los dedos
1) Pie egipcio -> primer mayor que segundo, despues desciendo
- mas frecuente, en 70%
- predispone al hallux rigidus o hallux valgus
2) Pie cuadrado -> primer = segundo, despues desciendo
- menos frecuente con 10%
3) Pie griego -> primer < segundo, otros disminuyendo
- 22%
- menos trastornas, se adapta el mejor a los calzados
Patologia del antepie
- Formula metatarsal (3)?
Según la longitud relativa entre 1º metatarsiano y 2º
La longitud de los metatarsianos va decreciendo desde el 2º al 5º
1) Index plus: primer > segundo
- 15%
- más propenso a metatarsalgia del primer metatarsiano
2) Index plus-minus: primer = segundo
- 28%
3) Index minus: primer < segundo
- 56%
- mas propensa a metatarsialgia centrales por insuficiencia del primer met.
Patologia del antepie
- Para que son favorecidos la mayoria de trastornos del antepie?
- Ejemplos ?
La mayoria de trastornos son favorecidos por un uso inadecuado de calzado!
Tacon alto = sobrecarga de la ccabeza de los metatarsianos
Zapato de punta estrecha = evita la participacion de los dedos en la marcha, favoricciendo la sobrecarga las cabezas de las metatarsianos
- 80% de casos = mujeres
- primer medido = siempre la modificacion del calzado!
Metatarsalgia
- Clasificacion (3) y patologias?
1) Sobrecarga total del antepié
- Deformidades que aumentan la carga en las cabezas de los metatarsianos
- Pie cavo
- Pie equino
2) Reparto desigual de la carga
a) Sobrecarga del primer radio (metatarsalgia del primer dedo)
- Hallux rígidus (artrosis metatarsofalángica).
- Sesamoiditis.
b) Insuficiencia del primer radio (metatarsalgia de los radios centrales)
- Primer radio corto.
- Primer radio en varo.
- Debilidad de las partes blandas que impiden que el apoyo del primer metatarsiano sea firme.
- Hallux valgus, que se incluye en el apartado de deformidades de los dedos.
c) Fracturas de estrés. Muchas veces secundaria a una insuficiencia del primer radio.
d) Enfermedad de Freiberg (necrosis de la cabeza del segundo metatarsiano).
e) Deformidades de los dedos (metatarsalgia central) (se estudian deformidades de los dedos)
- Hallux valgus.
- Deformidades de los dedos 2º a 5º.
3) Metatarsalgia neurítica = compresion de nervio interdigital
Metatarsalgia
- Clinca?
- Radio?
Clinica
- dolor en la vertiente plantar de la cabeza de los metatarsianos durante la bipedestación o la marcha
- deformidades
- manifestaciones clinicas proprias de la enfermedad
- callo difuso plantar (hiperkeratosis) sobre las cabezas de los metatarsianos en una sobrecarga de los metatarsianos centrales (DD = verruga plantar, mas ampila, sin dolor al pellizcamiento)
Radio
- dorsoplantar : da mucho informacion
- oblicula : formula metatarsal
Metatarsalgia
- TT?
Primer = corrección del calzado (siempre)!
- calzado ancho
- almohadilla de apoyo retrocapital inmediatamente detrás de las cabezas de los metatarsianos
- puede mejorar todos las metatarsalgias
Quirurgia
- si calzado no funciona
- para corregir las deformidades
Metatarsalgia por fractura de estras
- Que es?
- Donde es frecuente?
- Predisposicion?
- Etiologias?
- Clinica?
- Radio?
- Otras PDI?
- TT?
= enfermedad de Deutschlander
Frecuencia: 2 > 3 > 4 = 5
Predisposicion
un desequilibrio del apoyo metatarsal, especialmente cuando se trata de un índex minus
Etiologias
- fuerzas reiteradas durante el deporte, frecuentamente despues de marcha prolongada
- Debilidad osea por osteoporosis, afecta las mujeres despues de marcha prolongada
- un postoperatorio de cirugía del pie (alteracion temporal del apoyo metatarsal)
Clinica (normalmente por el diagnostico)
- dolor imprecisa sobre la metafisa
- > aumenta con actividad
- > disminuye con reposo
- tumefaccion local en fases avanzadas
- presion local = dolor intenso
Radio
- inicio = normal
- 2-3 semanas = línea radio-traslúcida a nivel diafisario medio rodeada con gran reacción perióstica
Otras
- Tc99 : positiva a los 5 dias
- RM : puede confirmar, pero no necesaria
TT
- reducir la actividad
- usar calzado protector de suela rígida o bien una plantilla con almohadilla de apoyo retrocapital
- formas agudas que no mejoran: inmovilización enyesada 4 semanas
Metatarsalgia neuritica
- Que es?
- Localizacion frecuente?
- Frecuente en quien?
- Etiologia?
- Clinica?
- Exploracion?
- TT?
= neuroma de Morton
Cursa con dolor neurítico en el antepié, provocado por una compresión del nervio interdigital por el ligamento intermetatarsiano a nivel de las cabezas de los metatarsianos
Localizacion frecuente (80%): tercer espacio metatarsiano, entre el 3º y 4º metatarsiano, en el nervio interdigital del tercer espacio intermetatarsiano (rama del plantar in-terno y externo)
Frecuente: 5x en mujeres, la 5ª y 6ª década de la vida
Etiologia
- traumatismo repetido favorecido por el calzado
- mayor movilidad de las cabezas metatarsianas centrales
= fibrosis perineural
Clinica (= diagnostico)
- dolor urente en antepie, en el espacio interdigital
- > acentua con marcha y bipedestacion
- > disminuye a quitar el zapato y frotarse el antepié
- hipo- / parestesia a veces
Exploracion
- presion sobre espacio afectado = dolor
- compresion transversal de los metatarsianos = dolor
TT
- Inicio = conservador
- calzado ancho de suela rígida y almohadilla de apoyo retrocapital*
- AINES*
- infiltraciones locales con anestésico y corticoides en el espacio, si medidas antes son ineficientes
- cirurgia (despues de 3-4 infiltraciones, en intervalos de 15 días sin resolver) -> sección del ligamento intermetatarsiano o resección del pseudneuroma (de preferencia)
Metatarsalgia por necrosis de la cabeza metatarsiana
- Que es?
- Localizacion frecuente?
- Frecuente en quien?
- Etiologia?
- Clinica?
- Exploracion?
- Radio?
- TT?
= enfermedad de Freiberg o enfermedad de Köhler II
= osteonecrosis
Localizacion: la cabeza del 2º metatarsiano > menor frecuencia a las cabezas de 3º o 4º
Normalemente en mujeres, entre 16 y 20 años
Etiologia
problema isquémico influenciado por la sobrecarga mecánica, con microtraumatismos que alteran la microcirculación ósea
con frecuencia en bailarinas
Clinica
- asintomatica muchos años
- si sintomas, dolor en el dorso del pie
- ligero edema
Exploracion
- palpacion de la cabeza = dolor
Radio
- cabeza ancha y aplanada
- un fragmento osteocondral separado del resto de la epífisis, o una fragmentación de esta
- fases avanzadas = radio de artrosis
TT
- plantilla retrocapital y un calzado de suela rígida
- casos rebeldes: limpieza articular con resección de la membrana sinovial y los osteofitos
Hallux rigidus
- Que es?
- Frecuencia?
- Etiologia?
- Clinica?
- Radio?
- TT?
= Sobrecarga del primer radio
= la artrosis de la articulación metatarsofalángica del primer radio
Frecuencia
- localizacion mas comun de artrosis del pie
- la segunda enfermedad en frecuencia del primer dedo del pie
- 2%, entre las edades de 30 a 60 años, mas en varones
- frecuencia por la intensa pérdida de movilidad de esta articulación desde los primeros estadios de la artrosis
Etiologias
- secundaria
- traumatismos
- inflamacion
- la mayoria de casos = no hay causa, pero existe factores predisponentes
- hiperextensión de la articulación metatarsofalángica*
- excesiva longitud del dedo (pie egipcio)*
- excesiva longitud del primer metatarsiano (índex plus)*
- (+) una sobrecarga mecánica articular con microtraumatismos*
Clinica
- primero = dolor de la articulacion (++ en fase de despegue de la marcha)
- engrosamiento de la articulación por osteofitos
- perdida de la movilidad de la articulacion, sobrecargando el apoyo de la cabeza del primer metatarsiano
Radio
- pinzamiento de la interlinea articular
- formación osteofitaria marginal
TT
- calzado de suela rígida en forma de mecedora (sin extension de la art. en la marcha) = mejora molestias
- + antiinflamatorios
- mala repuesta = cirurgia, una osteotomía de acortamiento del primer radio para disminuir la presión articular, siempre que no exista gran deterioro articular
Sesamoiditis
- Que es?
- Cual es mas afectado?
- Clinica?
- Exploracion?
- Radio?
- TT?
= Sobrecarga del 1º radio
Los sesamoideos pueden sufrir fenomeos de inflamacion o fracturas de estrés por sobrecarga mecánica durante actividades deportivas como la carrera o la danza
El medial se afecta mas
Clinica
- dolor debajo del cabeza del primer metatarsiano
- +/- tumefaccion
Exploracion
- punto sensible a la palpacion, se mueve con el dedo gordo en movimiento de flexion/extension
- dorsiflexion de primer dedo = doloroso
Radio
-> radiografías AP, lateral y axial de los sesamoideo
- aumento de densidad
- fragmentacion
TT
- calzado de suela rígida o una plantilla de apoyo retrocapital
- casos graves: extirpación del sesamoideo,
Hallux valgus
- Que es?
- Frecuencia?
- Mas frecuente en quien?
- Etiologia?
= “Juanete”, primer metatarso varo
desviación en valgo del dedo gordo en la articulación metatarsofalángica
junto a una prominencia en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano (juanete, “bunion”)
Frecuencia
- la deformidad más frecuente de los dedos
- muchos casos con otras deformidades de otros dedos
- x10 mas mujeres
Etiologia
- adquiridos
- primer metatarsiano en varo
- un pie egipcio con un índex minus*
- calzado = determinante, zapato de punta estrecha (el mayor influencia!!)*
- raro congenito
Hallux valgus
- Evolucion de la deformidad?
Evolucion
- tendones extensores y flexores se sitúan como cuerda de arco = favorecen la evolucion de la deformidad
- componente cápsuloligamentoso (medial = elongacion, lateral = retrae) = subluxacion la articulación metatarsofalángica
- primer dedo pierde eficacia en el despegue de la marcha = sobrecarga los metatarsianos 2º a 4º = metatarsalgia
- aumenta de presion en la cabeza del primer metatarsiano = una exostosis (bunion o juanete) + una bursa que puede sufrir procesos inflamatorios
- por la subluxacion: cambios degenerativos de tipo artrósico en esta articulación
- fases avanzadas:
- > desviación lateral del primer dedo desplaza al segundo dedo hacia medial = una deformidad en garra
- > músculo aductor se desplaza medialmente = una deformidad en pronación del primer dedo
Hallux valgus
- Clinica?
Dolor!!
- en el bunion +/- bursitis
- con metatarsalgia = en las cabezas de los metatarsianos
- con cambios artrosicos = en la articulación metatarsofalángica
- en garra por rozamiento sobre el dorso de la articulación interfalángica proximal = en el segundo dedo
-> normalmente suficiente para el diagnostico + estetica
Hallux valgus
- Radio?
En dorsoplanatar
- > valoracion de la deformidad osea
- > mediccion del metatarsofalángico (valor normal <150) y el intermetatarsiano (valor normal <100)
- > evluacion de la subluxcaion de los sesamoideos, alteraciones en la cuneometatarsiana y la aparición de cambios degenerativos en la articulación
Hallux valgus
- TT?
Inicio
- educacion del paciente = para formas leves-moderadas
- ortesis separadoras nocturnas = para disminuir la velocidad de progresión de la deformidad
Cuando las sintomas lo justifican = cirurgia (unico efectivo)
- Actuación sobre partes blandas
- Resección de la base de la primera falange -> en artrosis avanzada metatarsofalángica
- Osteotomías
- > Valguizante del primer radio para corregir un ángulo intermetatarsiano aumentado entre el 1º y 2º
- > Varizante de la falange proximal para corregir el ángulo metatarsofalángico
- Artrodesis metatarsofalángica: en artrosis avanzada en jóvenes o fracasos de otras cirugías
Juanete de sastre
- Que es?
- Etiologia?
- Clinica?
- TT?
Es una deformidad de la articulación metatarsofalángica del 5º dedo, análoga al juanete (hallux valgus)
- la prominencia en el lado lateral de la cabeza del 5º metatarsiano
- la desviación medial del 5º dedo
Etiologia
- congénita (lo más frecuente)
- asociado a una insuficiencia del primer radio con hallux valgus = pie triangular
Clinica
- dolor
- problemas para trovar calzado confortable
- frecuente = higromas sobre la parte externa de la cabeza del 5º metatarsiano
TT
- uso de calzado apropiado, de caja anterior ancha y espaciosa
- almohadillas plantares
- sintomas persistentes: extirpación del juanetillo o la osteotomía de realineación del 5º metatarsiano
Dedo en garra
- Que es?
- Frecuencia?
- Como se presenta?
- Clinica?
- TT?
Deformidad con
- articulación metatarsofalángica se sitúa en extensión,*
- interfalángica proximal en flexión*
- la interfalángica distal puede estar en flexión o en extensión*
- puede ser en todos los dedos pero, segundo (+++) > tercero
Deformidad mas frecuente del segundo!
Puede ser
- aislada, con dedo mas largo, calzado juega un papel
- asociada a otros problemas del pie (pie cavo, hallux valgus, pie reumático etc.)
Clinica
- muy molesto -> la zona más prominente de la articulación interfalángica proximal roza con el calzado y produce callosidades dolorosas, incluso úlceras
TT
- formas no estructuradas = una trasposición de flexores a extensores
- las formas estructuradas = cirugía mediante artrodesis interfalángica proximal
Dedo en martillo
- Que es?
- Frecuencia?
- TT?
= dedo en maza
una hiperflexión de la articulación interfalángica distal que produce roce y callosidad en el pulpejo
Deformidad mas frecuente en 50
TT -> en las que producen molestias = ciru-gía de artrodesis, en este caso interfalángica distal
Talalgia
- Que es?
- (2) tipos? -> donde es el dolor, el origen?
los cuadros dolorosos que se localizan en el talón
1) Talalgias posteriores o proximales
- dolor entre el tercio distal del tendón de Aquiles y la cara posterior de la tuberosidad mayor del calcáneo
- origen de dolor: en el propio tendón y las estructuras blandas adyacentes, o tener origen óseo
2) Talalgias distales.
- dolor en la zona plantar del talón
- origen de dolor: en la fasciaplantar, panículo adiposo de la almohadilla del talón, el propio calcáneo o alguna ramificación del nervio plantar externo
Aquileitis
- Que es?
- Frecuente en quien?
- Donde es la lesion?
- Etiologia?
- Clinica?
- Pruebas?
- TT?
= dolor sobre el tendon de Aquiles
-> forma de talalgia posterior
Frecuente en: deportistas (corredores) y en bailarinas de ballet
Lesion puede ser
- tendinitis insercional o entesopatía de inserción: en la inserción tendinosa
- en el proprio tendon, zona más delgada y peor vascularizada que se extiende desde 2-3 cm a 6-7 cm de la inserción distal
- tenemos un tendinosis con alteraciones anatomopatologicas o una tenocelulitis
Etiologias
- microtraumatismos durante el deporte
- lesiones por sobreuso
- factores predisponentes: el pie plano, valgo del talón y tendón de Aquiles corto
Clinica
- dolor: durante actividad fisica, marcha, carrera
- inflamacion local (a veces)
- palpacion = dolor
- tendinosis avanzad, palpacion = tendon duro + engrosada
Pruebas
Diagnostico completo con eco o RM - > cambios de inflamacion peritendinosa y la de tendinodis
TT
- modificaion de las actividades deportivas
- un zapato con tacón elevado
- ejercicios para elongación progresiva del mismo
- electroterapia
- infiltraciones con corticoides, pero a evitar porque riesgo de rotura tendinosa
- fracaso de TT conservador = quiurgica -> limpieza quirúrgica del paratendón inflamado y escarificaciones longi-tudinales del tendón, o plastias de refuerzo (en debilidad intensa)
Bursitis aquilea
- Que es?
- Etiologia?
- Clinica?
- Radio?
- Pruebas?
- TT?
2 bolsas del tenon de Aquiles
- bolsa preaquílea: separa tendon-piel
- bolsa retroaquílea: separa tendón de Aquiles-la tuberosidad del calcáneo
- > ambos pueden sufrir inflamacion doloroso!
- > forma de talalgia posterior
Etiologia
- enfermedades sistemicas: la gota y artritis reumatica
- causa mecanica (mas frecuente): roce del calzado con un contrafuerte alto y duro
- deformidad de Hagdlund = prominencia de la tuberosidad posterolateral del calcáneo, facilita la compresión y roce con el calzado
- tendinitis de insercion = afeccion simultanea de la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo con microroturas tendinosas y calcificaciones
Clinica (diagnostico)
- dolor
- inflamacion
- bursitis preaquílea = tumoracion evidente
Radio
- detectar el espolón de Hagdlund
RM y eco -> muestra bursitis
TT
- empleo de calzado adecuado
- antiinflamatorios no esteroideos
- ejercicios de elongación del Aquiles
- mala repuesta = cirurgia -> extirpación de las bolsas, así como de la prominencia ósea del calcáneo, si existe
Talgias posterior
- Causa mas frecuente en nino?
- > cuando aparece?
- > radio?
- > TT?
- Causa en calcaneo?
- > radio?
- > TT?
Causa mas frecuente en nino = enfermedad de Sever
- > osteocondrosis, una apofisitis por tracción
- en ninos de 8-11 años, antes de fusionarse la apófisis posterior con el calcáneo
Radio = aumento de densidad y fragmentación del núcleo apofisario posterior del calcáneo
Normalmente de resolucion espontanea
TT: reposo (para molestias), un alza en el talón para relajar el tendón de Aquiles
Causa en el calcaneo = fractura por fatiga
- deportistas
- radio: una línea de aumento de densidad, que aparece tardíamente
- TT: reposo y cambio de la actividad deportiva
Talalgia distal
- Donde es el dolor?
- Cuando es frecuente?
- Factores predisponentes?
- Factores desencadenantes?
Dolor en la zona plantar
Frecuente: entre los 40 y 60 años
Factores predisponentes
- estática del pie (pie plano y pie cavo)
- un acortamiento del tendón de Aquiles
Factores desencadenantes
- microtraumatismos de repetición por actividad deportiva
- marcha o bipedestación prolongada
- sobreuso
- calzado inadecuado
Talalgia distal
- Clinica?
- Origen de dolor (2)?
- progresivo
- dolor intenso al inicio de la marcha, remitiendo parcialmente tras los primeros pasos
- con el tiempo = dolor muy intenso
- cuadro dura meses o un año
Origen de dolor
- almohadilla adiposa plantar
- fascia plantar
Talalgia distal
- (4) cuadros de la talalgia distal?
espolón calcáneo
- frecuente
- en la insercion de la fascia plantar en el calcaneo por microtraumatismos de traccion, forma entesitis que tiende a la osificación
radio = excrecencia ósea,
- dolor = a la presión en la zona plantar interna de la tuberosidad mayor del calcáneo
- sin relacion con sintomatologia
inflamación de la fascia plantar en medio del arco plantar
- menos frecuente
- dolor = a la palpación en la bóveda tensando la fascia mediante extensión forzada del primer dedo
problema inflamatorio afecta a la almohadilla plantar
- dolor = mas posterior + superficial
- duele el pellizcamiento lateral de la grasa
el atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral
- cuadro poco frecuente
- dolor = irradio en el quinto dedo
- palpacion = se reproduce dolor en zona medial
Talalgia distal
- TT?
Inicial
- antiinflamatorio
- reducción ponderal
- modificación de la actividad deportiva o laboral
- ejercicios de elongación del tendón de Aquiles y de la fascia plantar
- uso de plantillas de descarga de la zona plantar
Segundo escalon
- infiltración local, por vía medial, de corticoides y anestésico local
- número de 2-3 con intervalo de 15 días
80-90% -> se resuelve con TT conservador
si no = cirurgia
- afecta a la fascia plantar = la sección cerca de su inserción
- se trata de un atrapamiento del nervio plantar = se recurre a su liberación y neurolisis
Sindrome del tunel tarsiano
- Que es?
- Etiologia?
- Clinica?
- Diagnostico?
- TT?
un cuadro de atrapamiento del nervio periférico, o síndrome canalicular -> afecta al n. tibial posterior por su paso por el tunel tarsiano (pasa tambien vena y arteria tibial posterior, flexor común de los dedos y del primer dedo)
Etiologia = conflicte de espacio
- traumatismos
- quistes sinoviales
- tenosinovitis
- anomalías de los músculos
Clinica
- dolor plantar difuso -> especialmente durante actividades, en reposo = fases avanzadas
- parestesia hasta los dedos
- signo de Tinel = percusión sobre el túnel reproduce el dolor y hormigueos
Diagnostico = estudio electroneurográfico
TT = tratamiento quirúrgico con apertura del retináculo flexor
Rotura del tendon de Aquiles
- Frecuencia?
- Donde se localiza?
- Se produce en quien con frecuencia?
Rotura tendinosa mas frecuente
Donde = 3-4 cm de la inserción en el calcáneo, donde el tendón es más del-gado y la vascularización más precaria
En quien
- varones adultos, 40-60 años
- ante un esfuerzo moderado
- a veces aparece en el deportista tras una contracción violenta de los gemelos en la carrera o el salto
- separación de los cabos tendinosos es poco importante, no más de 2-3 cm
Rotura del tendon de Aquiles
- Clinica?
- Diagnostico?
- Pruebas?
Clinica (diagnostico)
- dolor intenso inicio brusco, a modo de latigazo
- seguiendo de impotencia de flexión plantar contra resistencia
- alteracion de marcha de puntillas
- subir las escaleras = imposible
- se observa una muesca de 2 a 3 cm sobre el relieve normal del tendón (que disparece con el hematoma, pero vuelve cuando se reabsorbe)
Diagnostico
= manobria de Thompson
- ausencia de contraccion de dorsiflexion del pie, despies de compresion lateral del gemerol
Pruebas
- eco + RM -> muestran la rotua
Rotura del tendon de Aquiles
- TT segun la edaad?
adulto con vida muy sedentaria o enfermedades sistémicas
= TT conservador
- botín de yeso en una posición de equino forzado durante 4 semanas
- (+) otras 4 semanas con otro yeso en un equino moderado*
- (+) otras 4 semanas con un tacón alto para proteger la cicatriz contra la tracción*
sujetos jóvenes y deportistas
= TT quirurgico
- mas facil la sutura
- una cicatrización más sólida y recuperar su normal longitud para no perder potencia muscular
- normalmente: plastias con tiras de aponeurosis del soleo o con el tendón del plantar delgado
pacientes de mediana edad con vida activa
= TT conservador puede ser valido
= se prefiere la quirurgico, porque muchos casos se reproduce la rotura
