T12: Deformidades del pie en desarrollo

Question 1

Deformidades del pie

• Cuales son (4)?

Answer 1

1.Pie plano congénito o astrágalo vertical.

2.Pie calcáneo valgo.

3.Pie zambo.

4.Metatarso adductus y metatarso varo.

Question 2

Pie plano congenito

• Frecuencia?
• Se asocia con que?
• Etiologia?

Answer 2

= pie plano convexo o astrágalo vertical

• no muy frecuente pero grave
• en 50%, asociada con otras deformidades en diferentes órganos o sistemas
• etiologia desconocida pero hipotesis: compresión intrauterina, detención del desarrollo embrionario, factores neuromusculares y factores genéticos

Question 3

Pie plano congenito

• Anatomia patologia?

Answer 3

• aplanamiento de la bóveda plantar, incluso su inversión
• Anomalías óseas y articulares: astrágalo verticalizado con el escafoides desplazado en el dorso del astrágalo, sobre el cuello
• Alteraciones ligamentosas: menor desarrollo y mayor laxitud de los ligamentos de la cara medial y plantar (ligamento deltoideo o medial del tobillo y el calcáneo-escafoideo), mientras que los ligamen-tos dorsales y externos están hipertróficos y acortados
• Alteraciones músculo-tendinosas: retracción del tríceps, tibial anterior, extensores de los dedos y peroneo lateral largo (todos músculos dorsales)

Question 4

Pie plano congenito

• Clinica?

Answer 4

• superficie plantar convexa = pie en mecedora o secafirmas
• retropie: acentuado equino y valgo con intensa retracción del tendón de Aquiles
• antepie: flexión dorsal
• a mirar la cara plantar del pie: desviaccion del antepie en abduccion
• palpacion: cabeza del astralgo en la cara medial y plantar del pie
• marcha dificultosa, intensa desviacion en valgo

Question 5

Pie plano congenito

• Radio?

Answer 5

Recien nacido

• dificil, solo astralgo y calcaneo osificados
• astralgo = eje longitudinal vertical, paralelo al eje de la tibia
• calcaneo = en flexión plantar

A los 5 años = osificacion de los escaafoides

• escafoides : situacion anormal
• se ve la deformidad de la cabeza y cuello astragalino

Question 6

Pie plano congenito

• TT?

Answer 6

Objetivo = restablecer las relaciones entre el astrágalo, escafoides y calcáneo

Primeros meses de vida = esos correctores seriados, con objeto de intentar elongar los tejidos acortados. Normalemente no se consigue, y necesita intervencion quirurgico

Cirurgia

1. Liberación de estructuras ligamentosas dorsales acortadas y de la cápsula posterior tibioastragalina y subastragalina.
2. Alargamiento de los tendones de extensor común de los dedos y del dedo gordo, y tibial anterior.
3. Reducción de la luxación astrágalo-escafoidea.
4. Estabilización a la articulación subastragalina mediante una artrodesis extraarticular

Question 7

Pie calcaneo valgo

• Frecuencia?
• (2) tipos?

Answer 7

= pie talo

una de las mas frecuente

1) Pie calcaneovalgo postural
- mas frecuente
- se produce por mala posicion fetal
- por excessiva presion intrauterina
- mas frecuente en primaparas
2) Pie calcaneovalgo paralítico (meningocele, mielomeningocele)
- mas frecuente en niños con mielomeningocele cuando se afectan las raíces sacras y queda el músculo tríceps paralítico

Question 8

Pie calcaneo valgo

Clinico?

Answer 8

• deformidad llamativa
• uni o bilaterala
• pie en flexion dorsal maximal, muchas veces con contaco de su cara dorsal con la cara anterior del tibia
• retropie: en intenso valgo
• estructuras dorsal = acortados
• pasivmente = flexion plantar posible

Question 9

Pie calcaneo valgo

• Radio?

Answer 9

Astralgo ligermente vertical

Question 10

Pie calcaneo valgo

• TT?

Answer 10

Casos leves = metodos pasivas para forzar el flexion plantar

Casos intensos = yeso correectores seriador

Pie talo paralitico = ortesis correctoras y cirugía de transferencias músculo-tendinosas, o estabilizadora con triple artrodesis

Question 11

Pie equino

• Que es?
• Mas frecuente en quien?
• Uni o bilateral?
• Etiologia?

Answer 11

= pie zambo

• deformidad compleja con retropié en equino y varo, y antepié en adductus y supinado*
• mas frecuente en niños, pero mas grave en niñas
• suele ser bilateral 50-60%
• desconocida, pero una deformidad hereditaria de origen genético con diferente grado de penetración

Question 12

Pie equino

• Anatomia patologia?

Answer 12

1. Rotación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo, con desviación posterior del maléolo peroneo.
2. Equino de astrágalo y torsión de su cuello en sentidomedial y plantar.
3. Subluxación del escafoides en sentido medial, arti-culándose casi con el maléolo medial.
4. Calcáneo en equino y en varo.
5. Subluxación medial del cuboides sobre calcáneo.
6. Antepié cavo.
7. Retracción de partes blandas con acortamiento dealgunos tendones posteriores y mediales como tríceps, tibial posterior, flexores de los dedos y de la cápsula pos-teromedial astrágalo-calcánea

la alteración principal es la deformidad del astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea

Question 13

Pie equino

• Clinica?

Answer 13

• pie de pequeño tamaño
• retropie/talon: en varo
• antepie: adduccion y supinacion
• borde externo = atrofica
• borde medial: no se palpa la cabeza astragalina (= normal)
• pantorrilla está adelgaza (mas evidente en ninos mayores)
• destacar otras anomalias: artrogriposis, mielomeningocele o displasia de cadera

Question 14

Pie equino

• (4) tipos?
• segun que?

Answer 14

Segun el grado de rigidez de la deformidad

1) Pie Zambo Postural
- deformidad leve
* - coreccion facil*
2) Pie Zambo Congénito Idiopático
- deformidad moderado-grave
* - coreccion con manipulaciones e inmovilizaciones seriadas*
3) Pie Zambo Teratológico
- secundario a la artrogriposis
* - muy rigido*
* - muy dificil de coreccion*
4) Pie Zambo Secundario
- como secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral, mielomeningocele o atrofia muscular peroneal

Question 15

Pie equino

• Radio
• > a que sirve?
• > referencias?
• > anomalias?

Answer 15

Sirve para ver la duracion del tratamiento

Dificil en el recien nacido, podemos ver el astralgo, calcáneo y cuboides y los huesos metatarsianos.

Radio dorsoplantar

• Ángulo astrágalo-1º metatarsiano
• normal = 0⁰
• equino = aumenta por aduccion del antepie
• ángulo astrágalo-calcáneo
• normal = 20-40⁰
• equino = 0⁰

Radio de perfil

• ejes del astragalo y calcáneo
• normal = 30⁰
• equino = tendencia a ser paralel
• Ángulo astrágalo-1º metatarsiano
• normal = 0⁰
• equino = aumenta segun la gravedad

Question 16

Pie equino

• TT?

Answer 16

Debe ser precoz, normalemente en los primeros dias de vida

• Manipulaciones suaves de estiramiento delos tejidos blandos retraídos, intentando reducir el escafoides hacia la cabeza astragalina
• Inmovilización con vendaje adhesivo o enyesado, según el grado de rigidez que presente, cambiándolo cada semana
• Alcanzada la corrección de las deformidades (2 meses) proseguir con la inmovilización durante 3meses adicionales
• Posteriormente se utilizan dispositivos ortopédicos, tales como férula de Denis-Brown, CRS, Seringe, etc., para mantener la corrección hasta la edad de marcha

Question 17

Pie equino

• TT quirurgico
• cuando?
• como?

Answer 17

Cirurgia

• • cuando no consigue la coreccion a los 3 meses*
• • recidiva de la deformidad*
• • indicado en diagnosticos tardios y en el pie zambo teratológico*

Como

1) Operaciones liberadoras de tejidos blandos.
2) Transferencias tendinosas.
3) Intervenciones óseas tipo osteotomías correctoras

Question 18

Metatarso aductus

• Que es ?
• Frecuencia?
• Mas frecuente en quien?
• Etiologia?
• DD?

Answer 18

• una deformidad del antepié a nivel de las articulaciones tarso-metatarsianas, por aductus de los metatarsianos y ligera supinación*
• 1% en recien nacidos
• mas frecuente en niñas
• deformidad begnino
• etiologia: inserción anómala del tendón del tibial posterior en el 1º metatarsiano
• DD con articulaciones mediotarsianas de Chopart = metatarso varo

Question 19

Metatarso aductus

• Clinica

Answer 19

• presente desde el nacimiento
• mirando desde la planta: forma de habichuela, borde externo = convexo, borde interno = concava, en su parte media un pliegue en la piel
• dedo gordo separado del segundo dedo por el predominio del músculo aductor

Question 20

Metatarso aductus

• tipos (3)?
• segun que?

Answer 20

Segun el grado de flexibilidad

Tipo I. Flexible y se corrige fácilmente, incluso el propio niño la corrige de forma activa.

Tipo II. Flexible parcialmente. No se corrige de forma activa, pero sí mediante manipulaciones.

Tipo III. Es una deformidad rígida y no se corrige ni activa ni pasivamente

Question 21

Metatarso aductus

• Radio?

Answer 21

Radio dorso-plantar

• aumentado el ángulo astrágalo-1º metatarsiano

Question 22

Metatarso aductus

• TT?

Answer 22

Depende del tipo de deformacion y edad del niño

1) Manipulaciones suaves para los de tipo I.
2) Manipulaciones y yesos seriados u ortesis para los de tipo II
3) Calzado horma separadora o abductora para los tipos I y II una vez corregida la deformidad.
4) Quirúrgico para los tipos III mediante liberación de partes blandas mediales u osteotomías de labase de metatarsianos para los casos severos

Question 23

Pie plano

• Frecuencia?
• Que es?

Answer 23

Una de las deformidades mas frecuente

un pie que en carga tiene un arco longitudinal anormalmente bajo o ausente

Question 24

Pie plano

• Clasificacion?

Answer 24

Pie plano congénito (vistos anteriormente)

• Fijo: astrágalo vertical.
• Posicional: pie calcáneo-valgo.

Pie plano primario o esencial

• Flexible, en sus dos variedades: estático o con tendón de Aquiles corto.
• Rígido, también llamado pie plano espástico peroneal o coalición tarsiana.

Pie plano secundario por alteración de otras estructuras:

• Alteraciones esqueléticas: Escafoides accesorio, osteonecrosis del escafoides (Enfer. de Köhler).
• Alteraciones ligamentosas: Síndromes de Down, de Ehlers-Danlos, de Marfan y de Morquio.
• Alteraciones balance muscular: Deformidades paralíticas (Parálisis cerebral).
• Inflamatorio: Artritis reumatoide, artritis séptica, osteomielitis.
• Postraumático: Fracturas de calcáneo, roturas del tendón tibial posterior

Question 25

Pie plano flexible - En quien con frecuencia? - Porque?

Answer 25

Forma mas frecuente en la consulta infantil El arco plantar se desarolla a los 6-7 años -\> la falta puede ser normal hasta los 6. evitar sobretratamiento y tranquilizar los padres

Question 26

Pie plano flexible - Clinica?

Answer 26

Razones para la consulta * trastorno de marcha * deformidad de tobillo * fatigabilidad y dolor * aspecto del pie Deformidad = pie en carga, se observa * **Valgo del retropié**, eje pierna-tuberosidad posterior del calcáneo \> 10⁰ * **Desaparición del arco interno**, con el **“signo de los tres maléolos”**: prominencias de maléolo interno, cabeza astragalina y escafoides * **Eje del antepié orientado hacia fuera**, en abudccion, bordel medial aparce alargada, la carga se situa sobre el borde medial

Question 27

Pie plano flexible - Exploracion (4)?

Answer 27

**Valoracion de la flexibilidad** 1) El ***arco aparece cuando el pie está en descarga***. 2) El a***rco aparece al ponerse de puntillas*** (test de Fonseca). 3) ***Test de Jack.*** En bipedestación, al hiperextender el dedo gordo, el arco aparece y se variza elcalcáneo, ya que se tensa la fascia plantar que recupera el arco y tracciona del calcáneo varizándolo. **Explorar la longitud del tendon de Aquiles** - debe permitir los 10⁰-15⁰ de dorsiflexión con la rodilla en extensión **Explorar la laxitud ligamentosa** - puede ser un factor etiologico **Podoscopio**

Question 28

Pie plano flexible - Podoscopio - \> que podemos ver? - \> clasificacion?

Answer 28

Vemos l*a huella plantar y ver el grado de hundimiento de la bóveda*. Según la huella visible - **Primer grado**, el borde externo de la huella es más ancho de lo habitual. - **Segundo grado**, existe apoyo del arco externo y del interno, dejando una concavidad central. - **Tercer grado**, toda la huella del pie es uniforme con apoyo completo del arco medial. - **Cuarto grado**, la huella del pie es más ancha en la parte medial.

Question 29

Pie plano flexible - Radio - \> que permite de ver? - \> como los hacemos? - \> signos?

Answer 29

Permite de ver l*a deformidad y la evolucion* Rx *dorsoplantar + en bipedestacion* Signos de radio dorsoplantar * ***valorar el ángulo astrágalo-calcáneo***, que no debe ser mayor de 20⁰ en un pie normal Signos de radio de perfil * ***Ángulo formado por la tangente a la parte inferior del calcáneo y la horizontal***, que debe ser mayor de 25⁰ * ***Línea de Meary***. En un pie normal la línea que pasa por el eje del astrágalo debe continuar con el eje escafoides, cuña y 1ºr metatarsiano. En el pie plano *esta línea está quebrada* * ***Ángulo de Costa Bartani.*** Está formada por la línea que va de la cabeza del 1er metatarsiano al punto más bajo de la cabeza del astrágalo, y la de este al punto más bajo del calcáneo. El ángulo normal es 120⁰-130⁰, *por encima de estas cifras se considera pie plano*

Question 30

Pie plano flexible - TT ortopedico - \> que tipos de TT y cuando?

Answer 30

Solo el ejercicio de ***estirar el tendon de Achilles*** ***Calzado o modificaion***, normalmente no indicada, solo * insistencia de los padres * Presencia de dolor y fatiga muscular en actividades normales. * Presencia de callosidades plantares mediales. * Destrucción rápida e importantes deformaciones en el calzado Normalemente ***control evolutivo*** ***la plantilla UCBL*** - mas utilizado - una plantilla de plástico rígido que sujeta el talón + eleva el arco longitudinal

Question 31

Pie plano flexible - TT quirurgico - \> recomendado cuando (4)? - \> que tipo de cirurgia?

Answer 31

Recomendado en - Acortamiento del tendón de Aquiles. - Deformidades importantes con intolerancia a las plantillas. - Persistencia de dolores y fatiga. - Presencia de una deformidad grave. Cirurgias 1) ***Alargamiento del tendón de Aquiles***, si la causa es un acortamiento de este. 2) ***Fusiones limitadas, con acortamiento de la columna medial entre escafoides y 1ª cuña***. Suelen acompañarse de transferencias tendinosas, realizando un tensado del tendón tibial posterior. 3) ***Endortesis entre astrágalo y calcáneo*** (prótesis de Viladot, Gianini) que corrigen la relación entre astrágaloy calcáneo 4) ***Osteotomía de elongación del calcáneo***. Se realiza en su apófisis anterior

Question 32

Pie plano rigido - Que es? - Frecuencia? - Donde es frecuente? - uni o bilateral? - frecuente en quien?

Answer 32

un t*ipo de pie plano por fusión de huesos tarsianos debido a un fallo en la diferenciación mesenquimal* poco frecuente, \<1% de pie planos localizacion mas frecuente = ***calcáneo-escafoidea,*** menos la astrágalo-calcánea suele ser ***bilateral 50-60%*** f***recuente en adolescentes o jovenes en 2 decada***

Question 33

Pie plano rigido - Clinico? - Exploracion?

Answer 33

Normalmente en segunda decada, **dolor** * **insidiosa** * **se manifesta con actividad** * se calma con el reposo * con frecuencia **se descadena despues de traumatismo** * con frecuencia = **esguinces recividantes** -\> llevar a una laxitud ligamentosa crónica del tobillo Exploracion * retropie = **intenso valgo** * antepie = **eversion, aplana el arco longitudinal** * **_pie plano espástico peroneal_** -\> peude ser asociado con espasmo del musculo peroneal * **movilidad subastragalina = limitada** (en las barras o coaliciones calcáneo escafoideas) * no existe en las astrágalo-calcáneas

Question 34

Pie plano rigido - Radio - \> cuales hacer? - \> signos? - \> otra prueba util?

Answer 34

Radio de projeccion - dorsoplantar - lateral - oblicula (mejor para ver las barras calcáneo-escafoideas) - de perfil = signos indirectos: - *Hipoplasia de la cabeza astragalina.* * - Aplanamiento parcial del escafoides.* * - Prolongación de la apófisis antero superior del calcáneo* (“signo de la trompa del oso hormiguero”). - *Presencia de un osteofito astragalino dorsal* TAC -\> *mejor exploración para ver la barra y es fundamental para planificar la cirugía*

Question 35

Pie plano rigido - TT (2)?

Answer 35

**TT conservador** - intenta la eliminacion de dolor - *plantillas, inmovilización enyesada durante 4-6 semanas* en casos agudos y modificar la actividad del paciente - _normalmente insuficiente_ **TT quirurgico** - hacia ***la escisión de la barra*** - si no, ***fija el retropié con una triple artrodesi***s (subastragalina, astragaloescafoidea y calcaneocuboidea)

Question 36

Pie cavo - Que es? - Etiologias?

Answer 36

una *exageración del arco longitudinal con equino del antepié respecto al retropié* retropié puede estar en varo (mas frecuente), neutro o valgo Etiologia - ***neuromuscular (50-60%),*** mas frecuente. - \> por desequilibrio en la musculatura intrínseca y extrínseca del pie - ***congenito*** + secuelas depie zambo o a la artrogriposis - ***idiopatico***, desconocida, se sospecha parálisis mínimas no detectables

Question 37

Pie cavo - Clinica?

Answer 37

* presentar ***problemas con el calzado*** * ***fallos de tobillo*** * ***dolor bajo las cabezas metatarsianas*** (metatarsalgia) * **_puede ser la primera manifestacion de enfermedad neuromuscular!!_** -\> antecedentes familiares, examen neuro, estudio electroneurografico, radio de raquis!!

Question 38

Pie cavo - Tipos clinicos (3)?

Answer 38

1) **Cavo simple o plantaris** - *equino de antepié con caída en flexión plantar del primero y quinto metatarsianos* - *retropié neutro o valgo* - por *debilidad de los dorsiflexores + triceps insuficiente* 2) **Cavo varo** - *antepié es asimétric*o - *más caída o flexión plantar en el 1º metatarsiano que en el 5º* - *siempre varismo de retropié* - por la presencia *de un músculo tibial anterior débil* - *test de Coleman*: para ver si la deformidad es rigida, apoyar el pie dejando sin apoyo del primer metatarsiano -\> valgo de retropie = deformidad limitada a antepie 3) **Calcáneo cavo** - *por parálisis del músculo tríceps (s*ecuelas de polio oespina bífida) - *calcaneo se verticaliza* - *pie en pistola* = pie cavo posterior

Question 39

Pie cavo - Deformidades acompagnantes (4)?

Answer 39

* garra de dedos * callosidades dolorosas * bursitis dolorosas * atrofia de pantorrilla.

Question 40

Pie cavo - Radio - \> que hacer? - \> signos?

Answer 40

Radio en ambos pies, en dorsoplantar + perfil Perfil * interrupción de la línea de Meary * medir mismos angulos que en pie plano = alterados

Question 41

Pie cavo - TT conservador?

Answer 41

En formas leves o si contradiccion de cirurgia No detiene la evolucion de la enfermedad * calzado ortopédico * plantillas de descarga

Question 42

Pie cavo - TT quirurgico?

Answer 42

Objetivo = corrección de las deformidades presentes actuando tanto sobre tejidos blandos como sobre el hueso ## Footnote 1) Liberación plantar, realizando una ***fasciotomía y desinserción*** de músculos plantares cortos. 2) ***Transferencias tendinosas*** con objeto de equilibrar la alteración del balance muscular. 3) ***Corrección de la garra de los dedos con artrodesis o transferencia de flexores a extensores***. 4) Corrección del equino del antepié mediante o***steotomías a distintos niveles***, bien tarsianas ometatarsianas (metatarsectomía artrodesis, tarsectomía de Japas, etc.) 5) Corrección del varo del retropié mediante ***osteotomías calcáneas valguizantes.*** 6) ***Triple artrodesis en deformidades fija***s, intensas y con cambios degenerativos articulares