T12: Deformidades del pie en desarrollo Flashcards
Deformidades del pie
- Cuales son (4)?
1.Pie plano congénito o astrágalo vertical.
2.Pie calcáneo valgo.
3.Pie zambo.
4.Metatarso adductus y metatarso varo.
Pie plano congenito
- Frecuencia?
- Se asocia con que?
- Etiologia?
= pie plano convexo o astrágalo vertical
- no muy frecuente pero grave
- en 50%, asociada con otras deformidades en diferentes órganos o sistemas
- etiologia desconocida pero hipotesis: compresión intrauterina, detención del desarrollo embrionario, factores neuromusculares y factores genéticos
Pie plano congenito
- Anatomia patologia?
- aplanamiento de la bóveda plantar, incluso su inversión
- Anomalías óseas y articulares: astrágalo verticalizado con el escafoides desplazado en el dorso del astrágalo, sobre el cuello
- Alteraciones ligamentosas: menor desarrollo y mayor laxitud de los ligamentos de la cara medial y plantar (ligamento deltoideo o medial del tobillo y el calcáneo-escafoideo), mientras que los ligamen-tos dorsales y externos están hipertróficos y acortados
- Alteraciones músculo-tendinosas: retracción del tríceps, tibial anterior, extensores de los dedos y peroneo lateral largo (todos músculos dorsales)
Pie plano congenito
- Clinica?
- superficie plantar convexa = pie en mecedora o secafirmas
- retropie: acentuado equino y valgo con intensa retracción del tendón de Aquiles
- antepie: flexión dorsal
- a mirar la cara plantar del pie: desviaccion del antepie en abduccion
- palpacion: cabeza del astralgo en la cara medial y plantar del pie
- marcha dificultosa, intensa desviacion en valgo
Pie plano congenito
- Radio?
Recien nacido
- dificil, solo astralgo y calcaneo osificados
- astralgo = eje longitudinal vertical, paralelo al eje de la tibia
- calcaneo = en flexión plantar
A los 5 años = osificacion de los escaafoides
- escafoides : situacion anormal
- se ve la deformidad de la cabeza y cuello astragalino
Pie plano congenito
- TT?
Objetivo = restablecer las relaciones entre el astrágalo, escafoides y calcáneo
Primeros meses de vida = esos correctores seriados, con objeto de intentar elongar los tejidos acortados. Normalemente no se consigue, y necesita intervencion quirurgico
Cirurgia
- Liberación de estructuras ligamentosas dorsales acortadas y de la cápsula posterior tibioastragalina y subastragalina.
- Alargamiento de los tendones de extensor común de los dedos y del dedo gordo, y tibial anterior.
- Reducción de la luxación astrágalo-escafoidea.
- Estabilización a la articulación subastragalina mediante una artrodesis extraarticular
Pie calcaneo valgo
- Frecuencia?
- (2) tipos?
= pie talo
una de las mas frecuente
1) Pie calcaneovalgo postural
- mas frecuente
- se produce por mala posicion fetal
- por excessiva presion intrauterina
- mas frecuente en primaparas
2) Pie calcaneovalgo paralítico (meningocele, mielomeningocele)
- mas frecuente en niños con mielomeningocele cuando se afectan las raíces sacras y queda el músculo tríceps paralítico
Pie calcaneo valgo
Clinico?
- deformidad llamativa
- uni o bilaterala
- pie en flexion dorsal maximal, muchas veces con contaco de su cara dorsal con la cara anterior del tibia
- retropie: en intenso valgo
- estructuras dorsal = acortados
- pasivmente = flexion plantar posible
Pie calcaneo valgo
- Radio?
Astralgo ligermente vertical
Pie calcaneo valgo
- TT?
Casos leves = metodos pasivas para forzar el flexion plantar
Casos intensos = yeso correectores seriador
Pie talo paralitico = ortesis correctoras y cirugía de transferencias músculo-tendinosas, o estabilizadora con triple artrodesis
Pie equino
- Que es?
- Mas frecuente en quien?
- Uni o bilateral?
- Etiologia?
= pie zambo
- deformidad compleja con retropié en equino y varo, y antepié en adductus y supinado*
- mas frecuente en niños, pero mas grave en niñas
- suele ser bilateral 50-60%
- desconocida, pero una deformidad hereditaria de origen genético con diferente grado de penetración
Pie equino
- Anatomia patologia?
- Rotación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo, con desviación posterior del maléolo peroneo.
- Equino de astrágalo y torsión de su cuello en sentidomedial y plantar.
- Subluxación del escafoides en sentido medial, arti-culándose casi con el maléolo medial.
- Calcáneo en equino y en varo.
- Subluxación medial del cuboides sobre calcáneo.
- Antepié cavo.
- Retracción de partes blandas con acortamiento dealgunos tendones posteriores y mediales como tríceps, tibial posterior, flexores de los dedos y de la cápsula pos-teromedial astrágalo-calcánea
la alteración principal es la deformidad del astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea
Pie equino
- Clinica?
- pie de pequeño tamaño
- retropie/talon: en varo
- antepie: adduccion y supinacion
- borde externo = atrofica
- borde medial: no se palpa la cabeza astragalina (= normal)
- pantorrilla está adelgaza (mas evidente en ninos mayores)
- destacar otras anomalias: artrogriposis, mielomeningocele o displasia de cadera
Pie equino
- (4) tipos?
- segun que?
Segun el grado de rigidez de la deformidad
1) Pie Zambo Postural
- deformidad leve
* - coreccion facil*
2) Pie Zambo Congénito Idiopático
- deformidad moderado-grave
* - coreccion con manipulaciones e inmovilizaciones seriadas*
3) Pie Zambo Teratológico
- secundario a la artrogriposis
* - muy rigido*
* - muy dificil de coreccion*
4) Pie Zambo Secundario
- como secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral, mielomeningocele o atrofia muscular peroneal
Pie equino
- Radio
- > a que sirve?
- > referencias?
- > anomalias?
Sirve para ver la duracion del tratamiento
Dificil en el recien nacido, podemos ver el astralgo, calcáneo y cuboides y los huesos metatarsianos.
Radio dorsoplantar
- Ángulo astrágalo-1º metatarsiano
- normal = 00
- equino = aumenta por aduccion del antepie
- ángulo astrágalo-calcáneo
- normal = 20-400
- equino = 00
Radio de perfil
- ejes del astragalo y calcáneo
- normal = 300
- equino = tendencia a ser paralel
- Ángulo astrágalo-1º metatarsiano
- normal = 00
- equino = aumenta segun la gravedad
Pie equino
- TT?
Debe ser precoz, normalemente en los primeros dias de vida
- Manipulaciones suaves de estiramiento delos tejidos blandos retraídos, intentando reducir el escafoides hacia la cabeza astragalina
- Inmovilización con vendaje adhesivo o enyesado, según el grado de rigidez que presente, cambiándolo cada semana
- Alcanzada la corrección de las deformidades (2 meses) proseguir con la inmovilización durante 3meses adicionales
- Posteriormente se utilizan dispositivos ortopédicos, tales como férula de Denis-Brown, CRS, Seringe, etc., para mantener la corrección hasta la edad de marcha
Pie equino
- TT quirurgico
- cuando?
- como?
Cirurgia
- cuando no consigue la coreccion a los 3 meses*
- recidiva de la deformidad*
- indicado en diagnosticos tardios y en el pie zambo teratológico*
Como
1) Operaciones liberadoras de tejidos blandos.
2) Transferencias tendinosas.
3) Intervenciones óseas tipo osteotomías correctoras
Metatarso aductus
- Que es ?
- Frecuencia?
- Mas frecuente en quien?
- Etiologia?
- DD?
- una deformidad del antepié a nivel de las articulaciones tarso-metatarsianas, por aductus de los metatarsianos y ligera supinación*
- 1% en recien nacidos
- mas frecuente en niñas
- deformidad begnino
- etiologia: inserción anómala del tendón del tibial posterior en el 1º metatarsiano
- DD con articulaciones mediotarsianas de Chopart = metatarso varo
Metatarso aductus
- Clinica
- presente desde el nacimiento
- mirando desde la planta: forma de habichuela, borde externo = convexo, borde interno = concava, en su parte media un pliegue en la piel
- dedo gordo separado del segundo dedo por el predominio del músculo aductor
Metatarso aductus
- tipos (3)?
- segun que?
Segun el grado de flexibilidad
Tipo I. Flexible y se corrige fácilmente, incluso el propio niño la corrige de forma activa.
Tipo II. Flexible parcialmente. No se corrige de forma activa, pero sí mediante manipulaciones.
Tipo III. Es una deformidad rígida y no se corrige ni activa ni pasivamente
Metatarso aductus
- Radio?
Radio dorso-plantar
- aumentado el ángulo astrágalo-1º metatarsiano
Metatarso aductus
- TT?
Depende del tipo de deformacion y edad del niño
1) Manipulaciones suaves para los de tipo I.
2) Manipulaciones y yesos seriados u ortesis para los de tipo II
3) Calzado horma separadora o abductora para los tipos I y II una vez corregida la deformidad.
4) Quirúrgico para los tipos III mediante liberación de partes blandas mediales u osteotomías de labase de metatarsianos para los casos severos
Pie plano
- Frecuencia?
- Que es?
Una de las deformidades mas frecuente
un pie que en carga tiene un arco longitudinal anormalmente bajo o ausente
Pie plano
- Clasificacion?
Pie plano congénito (vistos anteriormente)
- Fijo: astrágalo vertical.
- Posicional: pie calcáneo-valgo.
Pie plano primario o esencial
- Flexible, en sus dos variedades: estático o con tendón de Aquiles corto.
- Rígido, también llamado pie plano espástico peroneal o coalición tarsiana.
Pie plano secundario por alteración de otras estructuras:
- Alteraciones esqueléticas: Escafoides accesorio, osteonecrosis del escafoides (Enfer. de Köhler).
- Alteraciones ligamentosas: Síndromes de Down, de Ehlers-Danlos, de Marfan y de Morquio.
- Alteraciones balance muscular: Deformidades paralíticas (Parálisis cerebral).
- Inflamatorio: Artritis reumatoide, artritis séptica, osteomielitis.
- Postraumático: Fracturas de calcáneo, roturas del tendón tibial posterior
Pie plano flexible
- En quien con frecuencia?
- Porque?
Forma mas frecuente en la consulta infantil
El arco plantar se desarolla a los 6-7 años -> la falta puede ser normal hasta los 6.
evitar sobretratamiento y tranquilizar los padres
Pie plano flexible
- Clinica?
Razones para la consulta
- trastorno de marcha
- deformidad de tobillo
- fatigabilidad y dolor
- aspecto del pie
Deformidad = pie en carga, se observa
- Valgo del retropié, eje pierna-tuberosidad posterior del calcáneo > 100
- Desaparición del arco interno, con el “signo de los tres maléolos”: prominencias de maléolo interno, cabeza astragalina y escafoides
- Eje del antepié orientado hacia fuera, en abudccion, bordel medial aparce alargada, la carga se situa sobre el borde medial
Pie plano flexible
- Exploracion (4)?
Valoracion de la flexibilidad
1) El arco aparece cuando el pie está en descarga.
2) El arco aparece al ponerse de puntillas (test de Fonseca).
3) Test de Jack. En bipedestación, al hiperextender el dedo gordo, el arco aparece y se variza elcalcáneo, ya que se tensa la fascia plantar que recupera el arco y tracciona del calcáneo varizándolo.
Explorar la longitud del tendon de Aquiles
- debe permitir los 100-150 de dorsiflexión con la rodilla en extensión
Explorar la laxitud ligamentosa
- puede ser un factor etiologico
Podoscopio
Pie plano flexible
- Podoscopio
- > que podemos ver?
- > clasificacion?
Vemos la huella plantar y ver el grado de hundimiento de la bóveda.
Según la huella visible
- Primer grado, el borde externo de la huella es más ancho de lo habitual.
- Segundo grado, existe apoyo del arco externo y del interno, dejando una concavidad central.
- Tercer grado, toda la huella del pie es uniforme con apoyo completo del arco medial.
- Cuarto grado, la huella del pie es más ancha en la parte medial.
Pie plano flexible
- Radio
- > que permite de ver?
- > como los hacemos?
- > signos?
Permite de ver la deformidad y la evolucion
Rx dorsoplantar + en bipedestacion
Signos de radio dorsoplantar
- valorar el ángulo astrágalo-calcáneo, que no debe ser mayor de 200 en un pie normal
Signos de radio de perfil
- Ángulo formado por la tangente a la parte inferior del calcáneo y la horizontal, que debe ser mayor de 250
- Línea de Meary. En un pie normal la línea que pasa por el eje del astrágalo debe continuar con el eje escafoides, cuña y 1ºr metatarsiano. En el pie plano esta línea está quebrada
- Ángulo de Costa Bartani. Está formada por la línea que va de la cabeza del 1er metatarsiano al punto más bajo de la cabeza del astrágalo, y la de este al punto más bajo del calcáneo. El ángulo normal es 1200-1300, por encima de estas cifras se considera pie plano
Pie plano flexible
- TT ortopedico
- > que tipos de TT y cuando?
Solo el ejercicio de estirar el tendon de Achilles
Calzado o modificaion, normalmente no indicada, solo
- insistencia de los padres
- Presencia de dolor y fatiga muscular en actividades normales.
- Presencia de callosidades plantares mediales.
- Destrucción rápida e importantes deformaciones en el calzado
Normalemente control evolutivo
la plantilla UCBL
- mas utilizado
- una plantilla de plástico rígido que sujeta el talón + eleva el arco longitudinal
Pie plano flexible
- TT quirurgico
- > recomendado cuando (4)?
- > que tipo de cirurgia?
Recomendado en
- Acortamiento del tendón de Aquiles.
- Deformidades importantes con intolerancia a las plantillas.
- Persistencia de dolores y fatiga.
- Presencia de una deformidad grave.
Cirurgias
1) Alargamiento del tendón de Aquiles, si la causa es un acortamiento de este.
2) Fusiones limitadas, con acortamiento de la columna medial entre escafoides y 1ª cuña. Suelen acompañarse de transferencias tendinosas, realizando un tensado del tendón tibial posterior.
3) Endortesis entre astrágalo y calcáneo (prótesis de Viladot, Gianini) que corrigen la relación entre astrágaloy calcáneo
4) Osteotomía de elongación del calcáneo. Se realiza en su apófisis anterior
Pie plano rigido
- Que es?
- Frecuencia?
- Donde es frecuente?
- uni o bilateral?
- frecuente en quien?
un tipo de pie plano por fusión de huesos tarsianos debido a un fallo en la diferenciación mesenquimal
poco frecuente, <1% de pie planos
localizacion mas frecuente = calcáneo-escafoidea, menos la astrágalo-calcánea
suele ser bilateral 50-60%
frecuente en adolescentes o jovenes en 2 decada
Pie plano rigido
- Clinico?
- Exploracion?
Normalmente en segunda decada, dolor
- insidiosa
- se manifesta con actividad
- se calma con el reposo
- con frecuencia se descadena despues de traumatismo
- con frecuencia = esguinces recividantes -> llevar a una laxitud ligamentosa crónica del tobillo
Exploracion
- retropie = intenso valgo
- antepie = eversion, aplana el arco longitudinal
- pie plano espástico peroneal -> peude ser asociado con espasmo del musculo peroneal
- movilidad subastragalina = limitada (en las barras o coaliciones calcáneo escafoideas)
- no existe en las astrágalo-calcáneas
Pie plano rigido
- Radio
- > cuales hacer?
- > signos?
- > otra prueba util?
Radio de projeccion
- dorsoplantar
- lateral
- oblicula (mejor para ver las barras calcáneo-escafoideas)
- de perfil = signos indirectos:
- Hipoplasia de la cabeza astragalina.
- Aplanamiento parcial del escafoides.*
- Prolongación de la apófisis antero superior del calcáneo* (“signo de la trompa del oso hormiguero”).
- Presencia de un osteofito astragalino dorsal
TAC -> mejor exploración para ver la barra y es fundamental para planificar la cirugía
Pie plano rigido
- TT (2)?
TT conservador
- intenta la eliminacion de dolor
- plantillas, inmovilización enyesada durante 4-6 semanas en casos agudos y modificar la actividad del paciente
- normalmente insuficiente
TT quirurgico
- hacia la escisión de la barra
- si no, fija el retropié con una triple artrodesis (subastragalina, astragaloescafoidea y calcaneocuboidea)
Pie cavo
- Que es?
- Etiologias?
una exageración del arco longitudinal con equino del antepié respecto al retropié
retropié puede estar en varo (mas frecuente), neutro o valgo
Etiologia
- neuromuscular (50-60%), mas frecuente.
- > por desequilibrio en la musculatura intrínseca y extrínseca del pie
- congenito + secuelas depie zambo o a la artrogriposis
- idiopatico, desconocida, se sospecha parálisis mínimas no detectables
Pie cavo
- Clinica?
- presentar problemas con el calzado
- fallos de tobillo
- dolor bajo las cabezas metatarsianas (metatarsalgia)
- puede ser la primera manifestacion de enfermedad neuromuscular!! -> antecedentes familiares, examen neuro, estudio electroneurografico, radio de raquis!!
Pie cavo
- Tipos clinicos (3)?
1) Cavo simple o plantaris
- equino de antepié con caída en flexión plantar del primero y quinto metatarsianos
- retropié neutro o valgo
- por debilidad de los dorsiflexores + triceps insuficiente
2) Cavo varo
- antepié es asimétrico
- más caída o flexión plantar en el 1º metatarsiano que en el 5º
- siempre varismo de retropié
- por la presencia de un músculo tibial anterior débil
- test de Coleman: para ver si la deformidad es rigida, apoyar el pie dejando sin apoyo del primer metatarsiano -> valgo de retropie = deformidad limitada a antepie
3) Calcáneo cavo
- por parálisis del músculo tríceps (secuelas de polio oespina bífida)
- calcaneo se verticaliza
- pie en pistola = pie cavo posterior
Pie cavo
- Deformidades acompagnantes (4)?
- garra de dedos
- callosidades dolorosas
- bursitis dolorosas
- atrofia de pantorrilla.
Pie cavo
- Radio
- > que hacer?
- > signos?
Radio en ambos pies, en dorsoplantar + perfil
Perfil
- interrupción de la línea de Meary
- medir mismos angulos que en pie plano = alterados
Pie cavo
- TT conservador?
En formas leves o si contradiccion de cirurgia
No detiene la evolucion de la enfermedad
- calzado ortopédico
- plantillas de descarga
Pie cavo
- TT quirurgico?
Objetivo = corrección de las deformidades presentes actuando tanto sobre tejidos blandos como sobre el hueso
1) Liberación plantar, realizando una fasciotomía y desinserción de músculos plantares cortos.
2) Transferencias tendinosas con objeto de equilibrar la alteración del balance muscular.
3) Corrección de la garra de los dedos con artrodesis o transferencia de flexores a extensores.
4) Corrección del equino del antepié mediante osteotomías a distintos niveles, bien tarsianas ometatarsianas (metatarsectomía artrodesis, tarsectomía de Japas, etc.)
5) Corrección del varo del retropié mediante osteotomías calcáneas valguizantes.
6) Triple artrodesis en deformidades fijas, intensas y con cambios degenerativos articulares
