T10a: Enfermedades de la cadera en crecimiento Flashcards
Displasia del desarollo de la cadera
- Que es?
- Puede llegar a que (4)?
- Cuando se pasa?
Es una alteración del desarrollo de los diferentes componentes anatómicos de la cadera, que puede llegar a
- luxación = una pérdida de la congruencia articular total
- subluxacion = una pérdida de la congruencia articular parcial
- simple inestabilidad
+ deformidades evolutivas importantes si no se corrigen al nacimiento
Normalemente, la mayoria de casos de luxacion son postnatales (entonces “luxación congénita de cadera” es un poco falso) = “displasia luxante”
Las formas intrauterinas = casos “teratológicas”
Displasia del desarollo de la cadera
- etiologias (3)?
1) Displasia luxante tipica = postnatal 98%
2) teratológicas, se relacionan con la artrogriposis y otras malformaciones (fémur corto congénito), con una alteración morfológica de la cadera mucho más intensa y rebelde al tratamiento
3) neuromusculares, como las que aparecen en el mielomeningocele, se producen fundamentalmente por un desequilibrio muscular
Displasia del desarollo de la cadera
- frecuente: en quien, donde y porque?
- 4x mas en niñas
- 2x mas en lado izquierdo, relacion con la postura fetal en el seno materno con mayor tendencia a quedar el miembro izquierdo en mayor aducción y rotación externa
Displasia del desarollo de la cadera
- (3) factores implicado en el desarollo de este sindrome?
- influye el moldeamiento fetal por escasa movilidad del feto y oligoamnios -> 1/3 de casos tienen otras deformidades fetales
- factores mecánicos en el seno materno: 60% en el primer embarazo (se relaciona con la mayor actividad y grosor de la pared uterina), 63% antecedentes de oligoamnios, 50% presentacion de pie o de nalgas
- factor hereditario de baja penetración: 20% antecedentes familiares de luxación
Displasia del desarollo de la cadera
- Anatomia patologica: acetabulo, cabeza femoral, limbo, capsula articular, ligamento rodondo, grasa, musculos?
serie de cambios progresivos que afectan tanto a los elementos óseos como a las partes blandas
Acetabulo
- aplanamiento + verticalización (con la emigracion de la cabeza)
Cabeza femoral (motor de todo)
- menor desarollo
- aumenta progresivamente su anteversión
- con luxacion: pierde esfericidad, aplanándose en su porción inferomedial por la presión sobre la vertiente externa del ilíaco
Limbo (labrum fibrocartilaginoso)
- fase de subluxacion: empuja el labrum cartilaginoso desbocándolo
- fase luxacion (sobrepaso el limbo): invierte el limbo = una causa de irreductibilidad de la cadera
Capsula articular
- elongando en su porción superoposterior
- la porción inferomedial va retrayéndose
Ligamento rodondo
- se alarga enormemente*
- hipertrofia*
Grasa del fondo acetabular
- Hipertrofia (ocupar el vacio de la cabeza femoral)
Musculos
- se acortan (fundamentalmente el psoas)
Displasia del desarollo de la cadera
- Clasificaion: cuel es la mas util y como es?
Clasificaion clinica, de mayor a menor gravedad
1) Luxación irreductible, si por maniobras clínicas no se reduce.
2) Luxación reductible, si es posible reducirla con las maniobras adecuadas.
3) Cadera luxable, que es posible luxarla por maniobras activas.
4) Cadera subluxable, desplazable hasta la subluxación, pero no luxable por maniobras activas.
5) Cadera estable con “click”, cadera en la que se aprecia un resalte, pero sin subluxarse ni luxarse
Displasia del desarollo de la cadera
- Clinica en el recien nacido?
En todos recien nacidos!!
- prueba de Ortolani
- > maniobra de reducción de una cadera luxada
- > decubito supino + rodillas en flexion
- > explorador: pulgar sobre trocánter menor + resto de los dedos sobre trocánter mayor
- > abduccion de las caderas + presión sobre el trocánter mayor hacia arriba = reduccion de la cadera si esta luxada
- > manobria positiva = se tiene la sensación en la mano de que la cabeza femoral ha entrado en el acetábulo, incluso se oye un chasquido (“Clunk”). normalemente positiva hasta 6 meses, despues si positiva = luxacion ireductible
- prueba de Barlow
- > por caderas subluxables o luxables, intenta provocar la luxación con objeto de identificar las caderas reducidas, pero inestables
- > misma position del nino
- > aduccion + empujando con el pulgar la cara interna y proximal del muslo hacia atrás
- > manobria positiva = es una cadera subluxable o luxable
- > manobria negativa = cadera normal o luxada
- > “click” discreto sin sensación de luxación = poco de significacion
Displasia del desarollo de la cadera
- Clinico antes de iniciar la marcha (3)?
1) Limitación de la abducción de la cadera
2) pliegues anómalos en el miembro afecto (asimetría de pliegues)
- > inguino-pélvico que en el miembro afecto
3) Disimetría de miembros
- > solo en luxaciones unilateral
- > signo de Allis o Galeazzi = decubito subino, cadera y rodilla en flexion -> detectando la diferente altura en la que quedan las rodillas
Displasia del desarollo de la cadera
- Clinica despues de iniciar la marcha?
- alteracion de la marche
- cojera por acortamiento del miembro luxado = inclinación pélvica y desviación del raquis hacia el lado afecto
- luxaciones bilateral = marcha de Trendelemburg bilateral = “marcha de pato”
Displasia del desarollo de la cadera
- Que tecino de diagnostico segun la edad?
- en el nacimiento = ecografía estática y dinámica
- lactantes y edades superiores = radiografía simple
Displasia del desarollo de la cadera
- Signos radio (3)?
-> signos indirectos por falta de osificación epifisaria de los fémures hasta 6-8 meses
- Líneas de Hilgenreiner y de Perkins
- > Hilgenreiner = una línea horizontal trazada por el cartílago trirradiado
- > Perkins = una perpendicular a la anterior que pasa por el borde externo del acetábulo osificado
- > Ambas líneas forman los cuadrantes de Ombredanne -> situándose la epífisis normalmente en el cuadrante ínfero-interno
- > valorar la altura de la epifisis (o metafisi cuando el otro no es visible) hasta la linea de Hilgenreiner
- > normal = 7-9mm
- > cadera luxada = mas alta
- Línea de Shenton o arco cérvico-obturatriz
- > arco imaginario que une el arco superior del agujero obturador con el arco medial del cuello femoral
- > luxacion = arco interumpido
- Ángulo acetabular
- > formado entre la línea de Hilgenreiner y una tangente a la porción osificada del techo acetabular
- > DCC: aumentado por retraso en la maduración ósea (normal 20-30O)
- > variacion con posicion de pelvis a hacer la radio
Displasia del desarollo de la cadera
- Artrografia?
- método invasivo
- solo peroperatoriamente durante la reducción
- valorar: la calidad de la operacion y la congruencia entre la epífisis y acetábulo
- util: decidir si la reducción cerrada es eficaz o es necesaria una reducción abierta
Displasia del desarollo de la cadera
- Eco?
- metodo de eleccion por seguridad y deteccion precoz de DCC
- el seguimiento de una cadera inestable o luxada, en los primeros 6 meses de la vida
Imagenes de
- la relación entre la cabeza femoral cartilaginosa y el fondo acetabular
- se ve el grado de displasia acetabular
- con eco dinamica: se valora si existe inestabilidad de la cadera
Displasia del desarollo de la cadera
- TT hasta 6 meses en cadera inestable y subluxada/luxada?
Cadera inestable (subluxable o luxable):
- > mantener las caderas en flexión y abducción no forzada hasta que las exploraciones muestren la cadera normal
- > mejor el Pañal de Frejka sujeto con tirantes a los hombros
Cadera subluxada o luxada
- > metodos mas seguros
- > férula de Von Rosen: férula metálica moldeable y almohadillada en forma de H,
- > al arnés de Pavlik (el más usado): ventaja de permitir cierto grado en los movimientos de la cadera, que favorecen la reducción espontánea (85% en las primeras 3 semanas)
- > a 3 semanas de arnes = cadera luxada = coloca traccion. Despues de 3 semanas de traccion = reduccion en quirofano, tras coloca yeso pelvipédico durante 3-4 meses
- > si >1 mes = cadera siempre inestable = inmovilizar con yeso pelvipédico en flexión y abducción de las caderas
Displasia del desarollo de la cadera
- TT entre 6-18 meses?
- reducción cerrada bajo anestesia general
- si fracasa o se observa una causa de irreductibilidad en la artrografía = reduccion abierta + yeso pelvipédico durante 3-4 meses
Displasia del desarollo de la cadera
- TT > 18 meses?
- dificultades para conseguir la reducción cerrada
- reducción abierta y osteotomías correctoras (pélvicas y/o femorales): para dar la orientación adecuada al acetábulo y/o a la extremidad proximal del fémur
Sinovitis de cadera
- Que es?
- cuadro inflamatorio de la sinovial de la cadera
- de causa desconocida
- resolucion espontanea
Sinovitis de cadera
- cuando es frecuente?
- en quien?
- uni o bilateral?
- causa más frecuente de dolor de cadera en niños menores de 10 años
- mas frecuente entre 4-7 años, pero puede producirse entre 3-15
- x2 en niños*
- 95% unilateral
Sinovitis de cadera
- Clinica (4)?
- exploraciones (2)?
- normalmente agudo (a veces progresivo)
- claudicacion a la marcha
- dolor
- > región inguinal, muslo o rodilla
- > el rechazo total al apoyo de un miembro
- antecedente posible de caída o una infección reciente de vías aéreas superiores (cuadro de inflamación amigdalar)
Exploracion
- cadera en actitud de flexión, abducción y rotación externa moderada (posición de máxima capacidad articular)
- movilidad = dolorosa
Sinovitis de cadera
- Pruebas complementarias (2)?
- estudio analítico de sangre
- > inespesifica
- > relacionadas con las infecciones de vías respiratorias superiores
- eco*
- > derrame articular
- > un aumento del espacio articular provocado por el derrame
Sinovitis de cadera
- DD (3)?
- artritis séptica
-> mal estado + analitico tipico de infeccion + signos locales de inflamacion
- enfermedad de Perthes
- > debutar como sinovitis, pero persistencia de las sintomas + alteraciones radio (no presente en sinovitis, radio normal)
- artritis reumática juvenil de inicio o en el osteoma osteoide de la cadera
- > persistencia de las sintomas + alteraciones radio + alteraciones GammaTc99
Enfermedad de Perthes
- afecta a quien?
- uni o bilateral?
- historia familiar?
- etiologia?
- niños de 4-12, suele ser de 4-7 años
- 85% unilateral
- si bilateral, no suele ser simultanea
- 10% historia familiar
- etiologia desconocida, pero por obstrucción de los vasos que irrigan la epífisis
Enfermedad de Perthes
- Clinica: fase de secuela
- > clinica?
- disimetría por acortamiento del miembro afecto por disminución del crecimiento del cuello femora (no mas de 3cm)
Enfermedad de Perthes
- Radio: revascularizacion
- > alteraciones?
- mayor densidad de la epífisis (depósito de hueso nuevo alrededor de las trabéculas óseas muertas)
- calcificación de la médula ósea necrótica (a veces)
- fractura subcondral en 20-30% (Signo de Waldeström, indicaría la intensidad del colapso trabecular)
Enfermedad de Perthes
- Radio: fragmentacion
- > alteraciones?
- cabeza femoral = aspecto de fragmento, con núcleos de distinta intensidad y distinto tamaño
- > menor intensidad = reabsorción del hueso necrótico
- > mas intensidad = deposito de nuevo hueso
- > aspecto de framentacion = la combinacion de los dos
- progresivamente, núcleos van confluyendo (puede haber una osificación epifisaria rebasando el cuello femoral)
- a nivel de epifisis = colapso y aplanamiento
- dura entra 6-12 meses
Enfermedad de Perthes
- Radio: reosificacion
- > alteraciones?
- dura entra 6-24 meses
- cabeza femoral de intensidad uniform, mayor que el hueso vecino (por deposito de hueso nuevo)
- puede aparecer deformidad, que puede repercutir sobre el vertiente acetabular
- cabeza femoral normaliza su intensidad por la remodelacion
Enfermedad de Perthes
- Prognostico
- > cuales son los (2) clasificaciones por la extension del infarcto oseo? grupos?
mayor zona de infarcto = peor prognostico
1) Clasificación de Catterall (segun la extension del infarctus)
Grupo I. Infarto de un 25% de la epífisis localizado en zona anterosuperior de la epífisis.
Grupo II. Afectación de un 50% y formación de un secuestro óseo.
Grupo III. Afectación de un 75%.
Grupo IV. Afectación de toda la epífisis
- 2) Clasificación de Herring (la altura de la epífisis en su porción más lateral o externa)*
- Grupo A. Cuando no hay colapso.*
- Grupo B. Colapso de la columna externa hasta un 50%.*
- Grupo C. Colapso epifisario mayor del 50%.*
Enfermedad de Perthes
- Prognostico
- > cuales son los signos radio que indican un peor prognostico (4)?
- > (2) que tienen mas valor prognostico?
- Signo de Cage: Aparición de un defecto de osificación que afecta a epífisis y metáfisis.
- Osificación epifisaria lateral que rebasa el cuello femoral.
- Subluxación epifisaria lateral.
-
Alteraciones quísticas metafisarias intensas.
(2) con mas valor prognostico - subluxación epifisaria lateral
- osificación epifisaria lateral*
Enfermedad de Perthes
- TT
- > sintomatico?
- > definitivo?
Sintomatico = durante la fase sinovitica y en fases agudos
- reposo en cama
- antiinflamatorios no esteroideos
- no cede la contractura abduccion = tenotomía de los aductores
Definitivo
- contención de la epífisis dentro del acetábulo: permite de conservar la forma esferica de la cabeza femoral, evitar subluxacion + colapso epifisario = la base de todo TT
- Catterall I-II + Herring A = limita la actividad física del niño, seguimento clinico y radio cada 3 meses
- Catterall III-IV + Herring B-C = ortesis o yesos de abducción (como la ortesis de Atlanta), hasta complecion de la remodelacion
- niños > 7 años con signos de mal prognostico o con graves deformidad epifisaria lateral = métodos quirúrgicos de osteotomías de ilíaco o femoral
Epifisiolisis de cadera
- Que es?
- Mas frecuente en quien?
- Cual lado?
- Causas?
un deslizamiento de la epífisis femoral sobre la metáfisis a través del cartílago de crecimiento en ausencia de traumatismo agudo
- cabeza femoral se desliza hacia atrás y en varo
- raro = en valgo
- normalemente en adolescentes, 3x mas en varones = coxa vara del adolescente
- > 60% adolescentes en sobrepeso
- mas frecuente en lado izquierdo
- 50-60% bilateral
- > algunos pacientes se asocia a una endocrinopatía (hipotiroidismo y déficit de GH), suele ser bilateral
- > cronicos > agudos
Epifisiolisis de cadera
- (3) Clasificaciones + detallas?
1) Clasificación según la duración de los síntomas
- Predeslizamiento -> sin desplazamiento y sintomas.
- Aguda -> sintomas de <3 semanas
- Aguda sobre crónica -> sintomas de <3 semanas + radio de remodelamiento metafisario en cuello, inicio cronico pero en un determinado momento se produce un desplazamiento agudo sintomático
- Crónica -> sintomas de >3 semanas + radio de fenómenos de remodelación ósea
2) Clasificación según el grado de desplazamiento, gran interes terapeutico. Desplazamiento de el angulo entre el eje de la cabeza femoral y del cuello femoral (normal 00)
- Desplazamiento mínimo o ligero (grado I): deslizamiento angular epifisometafisario menor de 300
- Desplazamiento moderado (grado II): el desplazamiento está entre los 300 y los 600
- Desplazamiento grave o severo (grado III): el desplazamiento es mayor de 600
3) Clasificación según el grado de estabilidad
- Inestables: sintomas <3 semanas, cadera dolorosa, no posible la carga por dolor
- Estables: >3 semanas, posible la carga con o sin bastones (formas crónicas)
Epifisiolisis de la cadera
- Clinica de la forma estable?
- Exploracion?
- presentacion mas tipica por formas cronicas (desplazamiento lento de la epifisis)
- dolor/molestias -> región inguinal, área trocantérea, muslo o rodilla del lado afectado. Calma con reposo
- acompagnado de claudicacion a la marcha por largo tiempo
- tipica = marcha con actidud de rotacion externa (relacionado con la intensidad de desplazamiento)
Exploracion
- limitacion de movilidad (especialmente en abduccion y rotacion interna)
- en decubito supino, solo posible de hacer una flexion en rotacion externa = signo de Dehman
Epifisiolisis de la cadera
- Radio: como debe hacerse los radio? Porque?
- 2 proyecciones -> axial y anteroposterior
- con la anteroposterior, muy dificil de ver el desplazamiento de la cabeza femoral atras! -> omision diagnostico
- con la axial, se ve con claridad el desplazamiento posterior de la cabeza femoral y se puede cuantificar midiendo el ángulo epifisome-tafisario
Epifisiolisis de la cadera
- Radio: (3) signos radio precoces?
1) Borramiento del margen metafisario
- > en cadera normal = serie de líneas que aparentemente se entrecruzan
- > cadera con epifisiolisis = se pierde la claridad de dichas líneas y desaparecen los mamelones metafisarios
- > debe comparar con el lado contratio
2) Aumento de la anchura de la fisis
3) Signo de Trethowan-Klein
- > normal: linea recta que parte de la cara superior del cuello debe pasar por un segmento epifisario
- > test positivo = cuando no lo hace
- > signo mas utilizado y fiable
Epifisiolisis de la cadera
- Radio: de los tipos cronicos + agudos sobre cronicos?
- evidente signos de remodelacion = reabsorbcion de la parte superior del cuello femoral (pro. anterioposterior = forma convexa)
- neoformacion oseo en la parte inferior del cuello femoral (por el lento despegamiento perióstico que origina el deslizamiento epifisario)
- perdida de la continuidad del arco de Shenton
Epifisiolisis de la cadera
- Radio: de formas inestables agudos sobre cronicos? y aguda?
- aguda sobre cronica
- > cuello femoral aparece ensanchado por neoformación ósea medial
- -> epifisis desplazada*
- aguda
- -> solo epifisis desplazad*a
Epifisiolisis de la cadera
- TT en formas estables?
Desplazamientos mínimos y moderados (hasta los 600 de deformidad)
- fijación epifisaria con osteosíntesis (tornillo canulado percutáneo)
Desplazamientos graves (mayores de 600)
- osteotomías de cadera (a nivel del cuello, intertrocantérea o subtrocantérea)
- mas cerca de la deformidad = mejor coreccion = mas riesgo de necrosis epifisaria
Epifisiolisis de la cadera
- (3) complicaciones?
1) necrosis avascular
- > grave
- > por afectación de la vascularización epifisaria por reducciones inadecuadas u osteotomías de corrección
2) condrolisis
- > un pinzamiento articular radiográfico rápido y progresivo por destrucción del cartílago articular
- > perdida de movilidad, claudicacion y dolor
- > relacionado con la penetración accidental de los tornillos en la cavidad articular
3) artrosis
-> una causa de artrosis precoz en adultos
