T8a: Necrosis ósea, osteocondrosis Flashcards
Necrosis ósea
- Que es?
- Cual parte afecta principalmente?
- Adultos y niños?
-> la muerte de un área del hueso como consecuencia de un aporte sanguíneo insuficiente
Donde afecta = zonas de hueso que tienen una irrigación arterial terminal
- epífisis de los huesos largos
- huesos del carpo y tarso*
Adultos/niños
- afecta los 2
- en niños -> papel determinante que la vascularización epifisaria y apofisaria están aisladas de la vascularización metafisaria por la presencia del cartílago de crecimiento
Necrosis ósea
- (4) mecanismos causantes?
1) Lesión vascular por una fractura o luxación
- > traumatismo es la causa mas frecuente de necrosis
- > localizacion mas frecuente = la epífisis femoral superior en las fracturas del cuello anatómico
- > menos frecuente = las luxaciones de cadera y las epifisiolisis de cadera, en el escafoides carpiano y en el astrágalo
2) Oclusión de los vasos arteriales - > trombosis
- > embolia grasa (osteonecrosis por corticoides)
- > burbujas de nitrógeno (por descompresión rápida, la enfermedad de los buzos)
- > alteraciones hematológicas (anemia de células falciformes, policitemia vera)
3) Alteración de la pared vascular - > vasculitis (lupus eritematoso sistémico)
- > irradiación tras tratamientos con radioterapia
4) Oclusión venosa por compresión - > aumento en el número y tamaño de las células de la médula grasa (alcoholismo, enfermedades por depósito, Gaucher, tratamientos prolongados con corticoides)
Necrosis ósea
- Evolucion anatomo + radio -> (3) fases?
1) Fase de necrosis
2) Fase de reparación
3) Fase de remodelación
Necrosis ósea
- Etiologia mas comun?
Desconocida = las osteonecrosis idiopáticas
Necrosis ósea
- Fase de necrosis
- > muerte celulares?
- > como se hace el diagnostico procozamente?
- > signos radio?
- > como se presenta en las epifisis de los niños?
Fase de necrosis
- Primero = la muerte celular
- > 6-12h = muerte de células hematopoyéticas de la médula ósea
- > 12h-2d = las células óseas (osteocitos, osteoclastos y osteoblastos), quedando las lagunas osteocíticas vacías
- > 2-5d = las células de la médula grasa
Unica manera de hacer diagnostico precoz = RM
- un cambio de señal las alteraciones precoces de la médula ósea
Radio -> despues de cierto tiempo
- osteoporosis en vecindad por la respuesta inflamatoria
- aumento de densidad radiológica relativa de la zona de necrosis
- disminución de la densidad ósea por la inflamación que se produce no afecta a las zonas no vascularizadas
- ocurre tardiamente -> aumento de densidad real, por trabéculas óseas muertas que pueden romperse y producirse colapsos óseos
Niños
- el núcleo de osificación deja de crecer por interrupción de la osificación encondral
- seria mas pequeño que el lado sano
Necrosis ósea
- Fase de reparacion
- > que pasa?
- > como?
- > signo radio?
Reparacion = el reemplazo del hueso necrótico acelular desde el hueso vecino vivo
- la proliferación de un tejido conectivo vascular desde los tejidos sanos adyacentes (fundamentalmente la médula ósea, lenta pero progresiva) -> sustituir las trabéculas óseas muertas por nuevas trabéculas
- desde los vasos proliferan células mesenquimales primitivas que se diferencian a osteoblastos que depositan nuevo hueso sobre las superficies de las trabéculas muertas
Radio
- aumento real de densidad (la densidad mineral de las trabéculas primitivas muertas se suma la densidad mineral del nuevo hueso)
Necrosis ósea
- Fase de remodelacion
- > que pasa?
- > signo radio?
Remodelacion
- conos de penetración que sustituyen hueso muerto y hueso neoformado de refuerzo por nuevas trabéculas con una orientación y distribución adecuada
- radio = paso progresivo de una imagen de aumento de densidad a una imagen de normal densidad
Necrosis ósea
- como la fase de reparacion puede fracarse?
- en el niño?
Fracaso de reparacion
- con formacion de tejido fibroso en la periferia del hueso necrótico + esclerosis oseo fuera de la zona de necrosis
- epifisis = causa de artrosis secundaria
Niños
- durante fase de reconstruccion = menos resistencia a la compresion
- puede deformarse -> alteración de la forma del hueso
- consecuencias = repercusión en la biomecánica articular y artrosis precoces en la edad adulta
Necrosis ósea
- Localizaciones frecuentes en el adulto (4) y en el niño (3)?
Adulto
- la cabeza femoral
- cóndilo femoral
- hueso semilunar de la muñeca
- cabezas de los metatarsianos
Niños
- necrosis de la cabeza femoral (enfermedad de Perthes)
- cóndilo humeral
- escafoides tarsiano
Necrosis ósea
- Condilo humeral
- > frecuencia?
- > afecta a quien?
- > clinica?
- > radio?
- > prognostico?
- > etiologia frecuente?
Osteonecrosis del condilo humeral = enfermedad de Panner
- poco frecuente
- entre 5-10 años, casi exclusivamente a varones
Clinica
- dolor
- tumefacción en el codo*
- limitación de movilidad*
Radio = patron de necrosis
Prognosticco
- bueno
- se resuelve espontáneamente sin dejar secuelas
Etiologia -> microtraumatismas repetidos, se observa con más frecuencia en niños jugadores de “baseball
Necrosis ósea
- Escafoditis tarsiana
- > que es?
- > afecta a quien?
- > como se considera?
- > clinica?
- > radio?
- > TT?
Escafoditis tarsiana = enfermedad de köhler
Es una enfermedad autolimitada del escafoides tarsiano caracterizada por aplanamiento, esclerosis y osificación irregular
- afecta niños entre los 3 y 10 años
- características clínico-radiográficas son de necrosis ósea, muchos autores la consideran como una variante de la normalidad
Clinica
- dolor de aparición brusca*
- a veces con ligero edema en la zona*
Radio
- evidentes las alteraciones en la osificación del hueso escafoides que aparece aplanado, con fragmentación y densidad aumentada
- puede sufrir el colapso en su evolución
TT
- plantillas de descarga de elevación de bóveda plantar
Osteocondrosis
- Que es?
- afecta a quien?
- cuando se presenta?
- resolucion?
Es un grupo heterogéneo de enfermedades no relacionadas entre sí, que solo tienen estos hechos en común:
1) Predilección por el esqueleto en crecimiento.
2) Afectación de las epífisis o apófisis.
3) Aspecto radiológico típico en el que domina la fragmentación y aumento de densidad.
Afecta los niños, más frecuentes en los niños que en las niñas
- se presenta durante el crecimiento
- la mayoria son de resolucion espontanea
Osteocondrosis
- (2) formas?
1) variaciones de la normalidad de la osificación encondral, puede aparecer retrasados los núcleos de osificación o también disgregados
2) alteraciones del crecimiento con una osificación encondral desordenada
Osteocondrosis
- Variaciones de la normalidad
- > forma mas frecuente?
- > afecta a quien?
- > etiologia?
- > clinica?
- > radio?
- > TT?
- > secuelas?
Forma mas frecuente = apofisitis calcánea = enfermedad de Server
- bastante frecuente
- afecta niños entre los 9 y 11 años y es más frecuente en varones
Etiologia postulada
- fracturas de estrés
- causada por microtraumatismo repetido por tracción de la inserción del tendón de Aquiles durante la actividad deportiva
- puede incluirse también en el grupo de trastornos de crecimiento
Clinica
- dolor en la tuberosidad*
- se acentúa con el ejercicio*
- disminuye con el reposo*
- palpacion = dolor al presionar sobre las paredes laterales de la tuberosidad y en ocasiones en la cara plantar
Radio
- aumento de densidad radiológica en la apófisis posteriorinferior del calcáneo
- como un núcleo apofisario denso, a veces fragmentado
TT
- AINEs
- reposo deportivo
- unas plantillas blandas para elevar el talón y así relajar el tendón de Aquiles
- no deja secuelas
Osteocondrosis
- Alteraciones del crecimiento
- > etiologia?
- > localizaciones frecuentes?
Es un trastorno de la osificación encondral provocada por estrés mecánico repetido
- osteocondrosis del tubérculo anterior de la tibia (tibia vara de Blount)
- ostecondrosis de los centros epifisarios vertebrales
Osteocondritis disecante
- Frecuencia?
- Que es?
Se caracterizada por una zona de necrosis limitada y superficial en una epífisis o hueso corto sometido a presión, que puede evolucionar al desprendimiento parcial o total de un fragmento osteocondral
- poco frecuente
Osteocondritis disecante
- Etiologias (4)?
- factor hereditario -> predisposición familiar
- asocia a enfermedades (enanismo, tibia vara, enfermedad de Perthes)
- origen traumático -> un 40% de los casos se recoge una historia de trauma previo
- isquémica
Osteocondritis disecante
- Patogenia (si cartilago es sano o lesionado)?
- area de necrosis en la superficie convexa de la epífisis, no suele ser superior a los 2 cm de diámetro (hueso muere)
- cartilago que lo cubre, vive por la nutricion del liquido sinovial
- crecimiento de tejido de granulación -> diseccion del fragmento necrotico y lo aisla (puede curar espontáneamente con revascularización del fragmento)
- si traumatismo sobre el cartilago tambien -> se puede fracturar el cartílago y desprenderse el fragmento, dando un cuerpo libre intraarticular osteocartilaginoso (ratón articular)
Osteocondritis disecante
- afecta a quien?
- localizaciones mas frecuentes?
- (2) formas? -> afecta que?
- más frecuente en el sexo masculino con una relación 2:1,
- relativamente frecuente la afectación bilateral (30% de los casos)
Localizaciones frecuentes
- cóndilo femoral medial*
- rótula*
- cóndilo humeral*
- epífisis femoral proximal*
- astrágalo*
2 formas clinicos -> afecta el prognostico
- niños y adolescentes con cartílagos de crecimiento abiertos
- forma de los adultos
Osteocondritis disecante
- Clinica: inicio, despues, separacion de fragmento?
Clinica
- Inicio -> normalmente sin sintomas
- Fase de revascularizacion
- > dolor local intermitente, difuso
- -> alteración leve de la función articular*
- > muchos casos son hallazgos casuales al realizar una radiográfica por otros motivos
- > ligero derrame sinovial
- > ligera atrofia muscular por desuso, pero sin alterarse la movilidad articular
Separacion de fragmento
- dolor y molestias mas constantes
- pueden llegar a aparecer bloqueos articulares intermitentes.
Osteocondritis disecante
- Radio?
- una línea radiolúcida que rodea un segmento óseo, más o menos denso
- por debajo del cartílago articular
Osteocondritis disecante
- Limitaciones del radio?
- Que utilizar?
- (4) estadios?
Radio y TAC -> no puede ver el cartilago articular
Artroscopia y RM (por los estadios) -> para valorar la fisuración o rotura del cartilago
Fase I.
- RX y TAC = lesion visible como compresion de hueso subcondral
- RM = edema óseo
Fase II.
- Fragmento osteocondral parcialmente desprendido
Fase III.
- Fragmento completamente desprendido pero que permanece en el lecho.
Fase IV.
- Fragmento completamente desprendido fuera del lecho (cuerpo libre)
Osteocondritis disecante
- Prognostico?
- Mejor prognostico si (3)?
Depiende de la edad
- Durante el crecimiento (niño, adolescente) -> una gran proporción evolucionan hacia la curación
- Sin crecimiento (adulto) -> lo habitual es que evolucionen hacia el desprendimiento
Mejor prognostico si
- las que no muestran signos de separación (se revascularizan)
- el fragmento es pequeño
- no se afecta la zona de carga
Osteocondritis disecante
TT
-> depiende de que (2)?
Depiende de
- estadio en el que se encuentre el fragmento
- paciente joven o adulto
Osteocondritis disecante
- TT de estadio I y II?
Cuando el cartílago está indemne, total o parcialmente
- objetivo = evitar su desprendimiento
- limitar temporalmente las actividades deportivas
- descarga temporal del miembro
Osteocondritis disecante
- TT de estadio III y IV
- > con fragmento pequeño?
- > con fragmento grande?
- > con defecto grande?
Cuando el fragmento está desprendido si es pequeño y el cartílago está alterado, o se trata de un cuerpo libre
- extirparlo
- curetear el lecho para que se rellene de tejido fibrocartilaginoso
Si el fragmento es grande y el cartílago no está muy deteriorado
- fijarse con injertos óseos (tallados a modo de clavijas) o materiales reabsorbibles de poliglicósidos
- intentar conseguir su revascularización
Cuando el defecto es grande, localizado en zona de carga y el cartílago está muy deteriorado
- reparase la superficie articular con injertos osteocondrales únicos o con múltiples injertos de pequeño tamaño obtenidos de zonas de no carga
