T5: Consolidación de las fracturas Flashcards
Curacion de las fracturas oseas:
- Diferencia con los otros tejidos?
- Como se hace?
Diferencia = es como una regeneracion tisular, no como una cicatrizacion. Porque el tejido de cicatrizacion es lo mismo del hueso, no tejido fibroso.
Es un proceso biológico de cicatrización especializada -> que forma uno nuevo tejido oseo = callo de fractura.
- Etapas iniciales = comunes a la cicatrización de otros tejidos -> formación de un tejido conectivo indiferenciado
- Etapas avanzadas -> tejido se osifica, despues de un tiempo no se distingue histológicamente del hueso original
Consolidacion de las fracturas diafisarias
- Objetivo final?
- 2 TT? -> que hacen?
la evolución natural hacia la formación de un callo óseo voluminoso
TT :
1) las fracturas de inmovilización con yeso (inmovilizacion incompleta) -> callo óseo hipertrófico
2) placas atornilladas (inmovilizacion completa) -> una unión directa entre los corticales sin callo óseo
Consolidacion de las fracturas diafisarias
- (3) componentes de los callos?
1) callo externo
- desde las partes blandas y el periostio
- formación rápida
- gran capacidad para saltar un defecto óseo
- estimulado por los movimientos controlados del foco de fractura
- se bloquea en la inmovilización absoluta
2) callo endóstico - desde la médula ósea
- en la inmovilización rígida como no rígida
-
puentear una separación de los fragmentos óseos, pero muy lentamente
3) callo cortical - la formación de hueso laminar (compacto) maduro entre las corticales del hueso
- una consolidación directa, perfecta, que solo se consigue cuando hay una inmovilización total del foco de fractura
Consolidacion de las fracturas diafisarias
- En los 2 TT -> cual callo predomino?
1) Inmovilizacion incompleta
- > callo externo predomino.
- > para la formacion del callo, necesito inmovilizacion.
- > sin inmovilizacion completa = proliferacion de los tejidos perifracturas con formacion de callo blando (tejido conjunctivo blando). Eso reduce la movilidad de foco de la fractura, permite la osificación del tejido neoformado y el resultado es un callo óseo voluminoso
2) Inmovilizacion completa - > callo cortical predomino (callo externo no se forma).
- > unión directa entre las corticales, sin callo externo
Callo mixto = una buena inmovilización con contacto óseo, pero sin llegar a la rigidez = equilibrazion entre los 3 callos.
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Callo?
- (5) fases ?
Callo externo predomino, hipertrofico
1)Fase de lesión o de impacto
2)Fase desasimilativa o fase de hematoma
3)Fase de formación de callo blando
4)Formación de callo duro
5)Fase de remodelación
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Cuando inicia la consolidacion?
- Cuales son los factores que participan (4)?
La consolidacion i_nicia en el momento de la produccion de la fractura_
Factores liberados por las celulas:
- quimiotácticos responsables de la migración celular
- mitogénicos
- angiogénicos
- inductores de la diferenciación celular a tejido óseo, que forman el grupo de factores de crecimiento
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Fase de hematoma: se caracteriza por que (2)?
- Factores implicados?
Se caracteriza por:
1) hematoma fracturario
2) reaccion inflamatoria -> afecta la medula osea y los tejidos blandos perifracturarios. Eliminacion de hematoma y tejidos necroticos por la parte de leucocitos polimorfonucleares, plasmocitos, linfocitos y macrófagos
Factores por la parte de células de la inflamación y las plaquetas
- factores de crecimiento de la familia TGF beta
- factores angiogénicos
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Formacion de callo blando
- > cuando inicia?
- > procesos?
- > que pasa?
- > porque?
Inicia entre el 4-5 día
Se superponon los fenomenos asimilativa y catabolicas (asimilativas predominan en este fase)
Que pasa:
- formacion de tejido de granulacion -> por la parte de las celulas indiferenciadas y vasos neoformados (generados a partir de endostio, periostio, médula ósea y tejidos blandos) que invaden el hematoma
Este callo es para favorecer la posterior osificacion
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Formacion de callo duro:
- > que pasa?
- > cuales 2 procesos?
- > 2 tipos de celulas que participan? como influyen sobre la velocidad de consolidacion?
- > como influye la movilidad? movilidad excesiva?
- > 2 etapas del callo?
Formacion de callo duro = osificacion del callo blando, por
1) osificacion membranosa directa del tejido conjuntivo indiferenciado , o
2) osificación encondral de los focos condrales que se formaron en el callo blando
Las celulas implicadas:
1) Células de estirpe osteoblástica
- > predeterminadas a su diferenciación en osteoblastos, provenientes del cambium perióstico y endóstico
- > formacion rapide de tejido oseo por osificación membranosa (tejido osea que se mineralizan despues)
2) Células indiferenciadas
- > capaces de diferenciarse a osteoblastos, provenientes de las partes blandas perifracturarias
- > formacion mas lente de tejido oseo -> primero se transforman en núcleos de tejido fibrocartilaginoso que finalmente se transformarán en hueso por osificación encondral
La movilidad influye sobre la cantidad de tejido fibrocartílago
- > mayor movilidad = mayor tejido fibrocartílago, es una respuesta para estabilizar el foco de fractura para permitir su osificación. Despues se realiza la osificacion con callo hipertrofico.
- > movilidad excesiva = nunca llega a osificarse = pseudoartrosis
Etapas:
1) callo primario
- > tejido óseo trabecular de tipo embrionario, mezclado con una variable cantidad de tejido cartilaginoso
2) callo secundario
- > tejido trabecular, progresivamente se refuerza por osificación de los núcleos condrales y aposición de tejido óseo sobre la primera trama trabecular
- > mas debil que el hueso compacto (desorganizada, el callo tiene gran resistencia mecánica por ser mayor la masa ósea)
Consolidacion de las fracturas diafisarias con inmovilizacion no absoluta
- Fase de remodelacion
- > cuanto tiempo dura?
- > que pasa?
- > como? constitucion?
- > diferencia entre adulto y nino?
Dura meses, incluso años
El callo óseo inicial desorganizado es progresivamente sustituido por hueso maduro bien organizado arquitectónicamente.
-> con procesos de reabsorbion y formacion oseo simultanea = proceso de remodelacion
El proceso se lleva a cabo con las unidades de remodelación (cono de penetración)
- > cabeza de osteoclastos: horadando el hueso
- > un eje vascular: sus paredes aportan células que se diferencian a osteoblastos y construyen hueso en las paredes del túnel labrado, formándose nuevas osteonas
- > actividad osteoclástica en la periferia (reduce grosor del callo) y en el canal medular (inicialmente ocupado por el callo; se produce su repermeabiliza)
Adulto - nino
- nino -> gran capacidad de remodelación ósea, el hueso recobre totalmente su morfología y corrija las deformidades angulares, tambien los los acortamientos corrigen con el crecimiento
- adulto -> es mucho más lento y nunca llega a borrarse la huella del callo de fractura
Consolidacion de la fractura diafisaria bajo inmovilizacion absoluta
- Cual tipo de consolidacion?
- Tipo de reparacion con: contacto directo, <150 micras, 150micras - 0.5mm, > 0.5mm
la unión ósea se consigue directamente entre los fragmentos óseos sin formación de callo óseo externo, con medidas quirurgias
Reparacion con:
- Contacto directo -> la unión se produce desde los conductos de Havers. Formacion de conos de penetración que atraviesan la línea de fractura y dejan tras de sí hueso nuevo, consiguiendo la continuidad perfecta entre los corticales
- < 150micras (limite de una osteona) -> el espacio se rellena por aposición ósea desde el endostio y periostio
- 150 - 0.5mm -> se invade por yemas vasculares que forman nuevas osteonas, pero en la dirección del trazo de fractura, perpendicular a las osteonas primitivas
- > 0.5mm -> no se forma callo óseo cortical
Consolidacion de la fractura diafisaria bajo inmovilizacion absoluta
- Que es diferente que la inmovilizacion con yeso?
- Cuando podemos retirar la fijacion interna?
Diferencia
- > sin callo inicial resitente
- > requiere remodelacion oseo para devolver las propiedades mecánicas al hueso
Retirar la fijacion interna
-> despues de anos, cuando el hueso cicatricial y el hueso necrótico en los extremos fractuarios sean sustituidos por un nuevo hueso
Consolidacion de la fractura diafisaria bajo inmovilizacion absoluta
- Que tipo de metodo quirurgico?
- Porque (2)?
- Que permite (3)?
Prefiere la fijación quirúrgica elástica
Por la
- la posibilidad del fracaso de la unión directa ósea si no hay perfecto contacto entre los frag-mentos óseos
- la poca resistencia inicial del callo óseo
Permite
- la impactación de los fragmentos
- mejora el contacto de las corticales*
- permite micromovimientos que facilitan la formación de callo externo, siendo el resultado un callo mixto reforzado
Consolidacion del tejido oseo esponjoso
- Que tipo de callo? Porque? Que tipos de hueso?
- Como?
- Rapidez? Porque?
- Que necesita? en caso contrario?
Con callo cortical
-> no tan callo externa, porque el periosto en epífisis y huesos cortos es una fina laminilla
Formacion de callo cortical
- > la invasión del foco de fractura con células indiferenciadas procedentes de la médula ósea intertrabecular
- > inician una aposición ósea sobre las trabéculas de ambos lados de la fractura
La consolidacion es muy rapida
- > su buena vascularización
- > por el gran caudal de células indiferenciadas que posee la médula ósea (apenas saltan puentes periósticos entre los fragmentos, como ocurre en las fracturas diafisarias)
Necesita un buen contacto de los fragmentos óseos
-> en el caso contratio: tarda mucho tiempo en cubrirse el espacio, rellenándose inicialmente de tejido fibroso que puede originar un colapso fracturario tardío
Estimulo de la formacion de tejido oseo
- Porque necesitamos esto?
- (3) maneras?
La gran parte de las celulas reparadoras que forman el tejido oseo son células indiferenciadas
-> necesitamos una diferenciacion de estas celulas en el sentido oseo, no fibroso como la mayor parte de otros tejidos
1) Estímulo eléctrico
2) Estímulo humoral
3) Estímulo ambiental
Consolidacion
- (2) problemas de consolidacion?
1) retardo de consolidación
- > el proceso de consolidación puede prolongarse más de lo esperado, pero final-mente completarse
2) pseudoartrosis - > fracarse definitivamente
Consolidacion
- Signos iniciales radio de problemas?
- Pseudoartrosis -> signos radios en las (3) formas?
Fases iniciales
- > no muestran cambios significativas
- > solo no se ve aparecer callo óseo puenteando los fragmentos
Pseudoartrosis
1) pseudoartrosis hipertrófica” o en “pata de elefante -> por falta de inmovilizacion
- > en ambos extremos óseos se produce un engrosamiento y un aumento de la densidad ósea, limitando una línea radioluciente
- > aumento de densidad = una buena vitalidad, han intentado la reparación mediante proliferación de tejido óseo, pero no se ha conseguido la continuidad ósea entre los fragmentos por falta de inmovilización
2) pseudoartrosis hipovascular o atrófica -> por falta de vascularizacion
- > los extremos de los fragmentos tienden a atrofiarse y a afiliarse, e incluso, pierden densidad
3) pseudoartrosis normotrófica u oligotrófica -> es la forma más frecuente en los casos tratados con fijación interna
- > no se observan cambios en los extremos óseos, solo falta de formación de callo óseo y moderado aumento de la densidad de los extremos óseos;
Consolidacion (TT)
- Pseudoartrosis hipertrofica (con y sin deformidades)?
- necesita una fijación estable, porque los fragmentos tienen suficiente vitalidad
Pseudoartrosis diafisario sin deformidad
- se prefiere el tratamiento mediante enclavijamiento intramedular tras fresado
- fresado = favorece la consolidación porque estimula la vascularización perióstica y libera partículas óseas que actúan como injerto
Pseudoartrosis diafisario con deformidad
- una fijación abierta
- el liberar las partes blandas del hueso con escoplo, levantando unas finas capas de hueso (decorticación), constituye un buen estímulo para la consolidación
Consolidacion (TT)
- Pseudoartrosis atrofica?
problema = vascular, entonces
- un aporte osteogénico con finos injertos de hueso esponjoso en el foco de pseudoartrosis, rodeando los extremos óseos por lo menos 2 cm de longitud a cada lado
- TT quirurgico -> una decorticación ósea y una fijación interna
- empleo de sustancias osteoinductoras (proteína morfogénetica) es ventajoso, como en el tibia
