T1: traumatismos de musculos, síndrome compartimental y miositis Flashcards
Musculo: % del peso corporal
40-45% del peso corporal
Evolución del musculo con la edad :
1) Cuando es la maxima capacidad del musculo?
2) Como es la disminución de la capacidad?
3) Relación con la sarcopenia?
1) Considerando solo la edad, alcanza su máximo hacia los 25 años
2) Hasta los 50 años disminuye a un ritmo aproximado del 4% en cada década de la vida. A partir de los 50 años se pierde hasta un 10% en cada década.
3) Con el envejecimiento, el tamaño y el numero de fibras musculares disminuyen (= SARCOPENIA)
Como se hace la reparación del musculo?
Mediante las celulas satelites, que sustituyen una pequeña parte del tejido lesionado, y de la formación de tejido fibroso.
Eso es por la reparación de heridas, roturas y areas de necrosis.
Necesita una inmovilizacion de 24-72h, seguimento de una actividad contráctil controlada (comenzar pronto la fisioterapia) que favorece la maduración de la cicatriz. Se calcula que su proceso de cicatrización dura de 2 a 3 semanas.
Tras la sutura del músculo, el déficit funcional suele ser inapreciable.
Los traumatismos musculares (4)?
Lesiones por mecanismo directo
- Contusión muscular: por golpe con objeto romo.
- Herida muscular: por objeto cortante que secciona las fibras musculares.
- Hernia muscular: por lesión cerrada o abierta de la aponeurosis.
Lesiones por mecanismo indirecto
- Rotura muscular: por contracción muscular pura o asociada a golpe directo (mecanismo mixto)
Herida muscular:
- Mecanismo?
- Resultado?
- Complicaciones?
Mecanimso:
Rica vascularizacion del musculo -> seccion = sangrante abundante. Pero la contracion del musculo -> las boquillas vasculares sangrantes quedan ocultas = dificil identificacion por la hemostasia!
Heridas contusas -> la lesion vascular es amplia -> comprometiendo la viabilidad de zonas más o menos extensas del músculo.
Resultado final = zonas de necrosis en el musculo (zonas excelente de cultivo por germenes qui han contaminados la herida).
Hematoma tambien.
Complicaciones = infecciones debido a necrosis/hematomas.
Herida muscular:
- Diagnostico? Porque (3)?
Dia:
Exploración de la herida, por -> extension de la lesion, localizar los cabos vasculares sangrantes retraídos del músculo y reconocer la porción de músculo contundido desvascularizado
Herida muscular:
- TT?
Recuerda: hemostasis y necrosis son los resultados de la herida!
TT:
1) Buena hemostasis -> aspiracion de 24-48h en las grandes heridasa para evitar los hematomas
2) Eliminación de tejido necrótico (desbridamiento). Como reconocer el tejido?
- precoce -> aspecto es normal y solo lo reconoceremos por la falta de respuesta contráctil a la estimulación mecánica con pinzas
- tarde -> despues de 2-3h, el musculo desvascularizado se reconoce por la coloracion mas oscura.
3) Suturar el musculo -> con puntos en U, que provocan una fuerza de presa perpendicular a la dirección de las fibras
4) Inmovilización en posición de relajación del músculo reparado durante 1-2 semanas -> en las grandes heridas perpendiculares al eje del músculo (evita la tensión sobre la sutura por el tono muscular y la contracción involuntaria, además de su efecto antiálgico y antiinflamatorio)
Contusion muscular
- Que es?
- Cuando es frecuente?
- 2 tipos?
- > Hematomas asociadas?
Lesión por golpe directo con integridad de la cubierta cutánea.
Frecuente en la práctica de deportes de contacto.
2 tipos anatoclinicamente distintos:
1) Contusiones leves que apenas tienen lesiones anatomopatológicas.
2) Contusiones graves con lesión de la estructura muscular y posibilidad de importantes complicaciones. La lesion es en parte -> mecanica y isquemica (por roturas vasculares que dan lugar a una necrosis más o menos extensa).
- Aponeurosis fina -> hematoma difusa, se extiende el tejido celular subcutáneo infiltrando la piel, a veces muy tardíamente.
- Aponeurosis gruesa -> hematoma circonscrito, con gran presion -> comprometiendo la vascularizacion (dolor tipo isquemico, puede dar un sindrome compartimental)
Contusion muscular
- Diagnostico?
- Materiel de dia?
- Contusion leve -> dolor de origen dermico, reacción de estupor muscular con pérdida de la contractibilidad por algunas horas. Al principio aparatoso pero resolucion espontanea en pocas horas
- Contusion grave -> dolor localizado de mediana intensidad, movilizacion muscular activa + pasiva es dolorosa, impotencia funcional por estupor muscular y dolor, tumefacción por edema
- > Apo. leve: aparece una equimosis cutánea tardía
- > Apo. gruesa (hematoma circonscrito): con el tiempo = dolor intenso = sin. compartimental!, palpa una tumoración cuando el edema ha disminuido.
Normalmente dia. clinico
Eco + RM -> identificacion de edema y hematoma
Contusion muscular:
- TT?
- Contusion leve -> no TT
- Contusion grave:
- > frío local en las primeras horas disminuye el edema
- > el calor local en fases más tardías favorece la reabsorción del hematoma
- > reposo de la zona lesionada
- > fármacos antiinflamatorios y fibrinolíticos
* Hematoma circonscrito voluminoso -> puncion-evacuacion (por acelerar la resolucion), vendaje compresivo (evitar recidivo). Todo con máximas medidas de asepsia
Contusion muscular:
- Complicaciones (5)?
1) Síndrome compartimental
2) Miositis osificante -> metaplasia osea en el musculo (sobre todo en el tejido con-juntivo interfibrilar). Facilitado por cambios me-tabólicos locales inflamatorios y masaje muscular (que esta contraindicado en contusion)
3) Infecciones -> normalment por puncion evacuadora sin garantias asepticas o (mas escaso) por via hematica desde foco distante
4) Hematomas calcificados -> en un hematoma no evacuado/reabsorbido, formacion de membrana fibrosa con calcio -> TUMOR. O se reabsorbe, o persiste (necesita cirurgia)
5) Fibrosis -> en lesiones grandes con zonas ampilas de necrosis -> las zonas de fibrosis postraumática pueden retraerse.
*Alteracionces esteticas -> si la piel queda adherida
*Alteraciones funcionales -> adheridos a otros grupos musculares
*Limitacion de la movilidad articular
Rotura muscular:
- Que es?
- Factores favoreciendos?
Rotura muscular: rotura total o partiel del musculo.
Proviene de:
- CONTRACCION MUSCULAR (sobre todo)
- Taumatico mixto -> golpe directo (factor coadyuvante) + musculo en contraccion (f. etiologico)
Frecuente en:
- Deportistas con gran desarollo muscular-> mal entrenamiento o calentamiento facilita la rotura en contraccion
- Individuos sedentarios que hacen esporadicamente deporte -> musculos con potencia pero que pierden la elasticidad (m. gemelo {gastrocnémien})
*Habitualmente en musculos del MI grandes, potentes, biarticulares (saltan 2 articulaciones) -> el recto anterior del cuádriceps, el bíceps femoral y los gemelos
- Individuos ancianos con deterio muscular (roturas espontaneas) debido a artritis, etc -> rotura con contraccion minima
Rotura muscular:
- 3 tipos?
- Lugar favorito de rotura?
- Se acompagna de que?
- Que pasa en una rotura de gran tamaño?
Tipos
1) Rotura fibrilar -> simple rotura de algunas fibrillas
2) Rotura parcial -> una rotura de un número determi-nado de fascículos musculares
3) Rotura completa -> la rotura de todo el vientre muscular
Lugar favorito = unión músculotendinosa (mas debil).
Acompañado de hematoma -> siempre rotura de vasos musculares. Con la evolucion de la hematoma, puede formarse un puente fibroso -> capaz de mantener una aceptable función muscular
Rotura de gran tamaño -> les extremos se retraen -> edema + hematoma conservadan la silueta del musculo -> la reabsorpcion de la hematoma se pone de manifiesto la prominencia de los extremos musculares retraídos.
Rotura muscular: clinica y diagnostico?
- Rotura del m. gemelo?
- Rotura fibrilar?
- Rotura importante?
- Rotura patologica?
Clinica: BRUSCA, musculo afectado y los vecinos
- Dolor intenso
- Impotencia funcional
- A veces, sensacion de casquido o desgarro
- Caracteristico: tumoracion que aumento de volumen con la contraccion y se desplaza
Rotura de m. gemelos
-> signo de la pedrada: es típico notar un chasquido con la sensación de ha-ber recibido una pedrada
Rotura fibrilar
- TIRON MUSCULAR
- Desparece pronto el dolor, solo a punto de dedo o con contraccion
- Signos inflamatorios minimos
- En poco dias desaparecen las molestias
Rotura importante
- Dolor + impotencia funcional -> varios dias
- Hematoma = gran tumoracion, a veces infiltracion hematica de la piel
- Fase tardia (en rotura completa) -> con la disparicion de la hematoma se ve 2 tumoraciones (si rotura en centro del musculo) o 1 tumoracion (si rotura en la union TM).
Rotura patologica
- Dolor puede faltar
- Hematoma escasa por pobre vascularizacion
- Dia. tardio -> solo cuando aparece la tumoración del muñón muscular
Rotura muscular: diagnostico
- Normalmente clinico es suficiente
- Eco + RM
*Extension de la lesion
*Importante en deportisas -> determinar el tiempo de reincorporación a la actividad deportiva, así como valorar la oportunidad de un tratamiento quirúrgico
Rotura muscular: TT?
- leves?
- parciales?
- completas?
Rotura leve:
- actividad física inmediata moderada utilizando cinchas elásticas
- práctica deportiva debe demorarse 4 semanas -> evitar roturas y permitir la maduracion de cicatrizacion
Rotura parcial:
- el defecto pronto se rellena de tejido fibroso y no deja secuelas
- Reposo + antiinflamatorias
- TT quirurgico -> solo en deportistas profesionales, que quieren recuperacion mas rapida y ++ potencia muscular
Rotura completa:
- Reparacion quirurgico -> en musculos importantes (el bíceps y el recto anterior del cuádriceps) donde el defecto es apreciable por el individuo
- Sin reparacion (o reseccion del muñeco muscular por estetico) -> en casos de larga evolucion, poca repercusion funcional (compensacion por otros grupos de musculos)
Hernia muscular:
- Que es?
- Localizacion frecuente?
Hernia muscular -> falta de continucion de la aponeurosis, con salida parciel del musculo.
Musculos frecuentes -> bíceps braquial, vasto externo del muslo (cuadriceps), bíceps femoral y tibial anterior.
Hernia muscular: etiologia (2)?
- Microtraumatismos durante el deporte -> debilitan la vaina aponeurótica. Con frecuencia se asocian a un síndrome compartimental crónico y son de pequeño tamaño
- Iatrogénicas (grandes hernias) -> tras una intervención quirúrgica, por la sutura deficien-te de una fascia muscular
Hernias musculares: anatomia patologica?
- Ojal aponeurótico con bordes bien delimitados en la misma dirección de las fi-bras aponeuróticas
- A veces, una delgada neoaponeurosis que recubre el músculo herniado en continuidad con los bordes del ojal
Hernia muscular: clinica?
- Evolucaion lenta (en los 2 formas), nunca de aparicion brusca
- Tumoracion evidente en reposo, que se reduce o despariece en contraccion (los fibros musculares pieden volumen).
*DD con rotura muscular (aumenta de volumen en contraccion!)
- Sin dolor (normalmente)
*A veces durante un contraccion rapida, el musculo se pellizca en el ojal
- Palpacion -> blanda, limitada por el ojal fibroso, mas o menos evidente (depiende del paniculo adiposo que la cubre)
Hernia muscular: TT?
Solo posible -> quirurgico (si el paciente quiere).
- Normalmente = abrir longitudinalmente toda la vaina con lo que desaparece la tumoración o más exactamente se hace uniforme
- Raro = cierre del ojal con sutura totalmente hermética (poco extensibilidad del aponeurosis)
- Si no dolor + no limitacion funciona*l -> el enfermo suele ser reacio a la intervención
Síndrome compartimental:
- Que es?
- 2 tipos?
Síndrome compartimental -> aumento de presion en un compartimiento fascial -> reduccion de la perfusion sanguinea -> reduccion de la viabilidad del musculo y los tejidos en los alrededores
1) Sín. compartimental agudo
2) Sín. compartimental cronico
Sín compartimental agudo:
- 3 carac. de la fisiopat?
Fisiopatologia:
1) disminución del gradiente de presión tisular y arterial
2) espasmo arterial
3) bloqueo del drenaje venoso
Sín compartimental agudo:
Clinico de los 3 fases?
1) Inicio
Un dolor intenso, desproporcionado al que cabría esperar por el traumatismo y con las características descritas es suficiente para hacer el diagnóstico de presunción del síndrome compartimental :
- Dolor que empieza horas despues de la causa (gran asiedad, no cede con el reposo, aumenta con la movilizacion pasiva)
- Sensacion de presion local
- Tension es evidente a la palpacion del compartimiento
- Piel brillante, caliente, aumento de la sensibilidad táctil y dolorosa
- Pulsos periféricos y el relleno capilar están generalmente conservados (presion no colapsa los troncos arterial)
- Aparicion precoz de deficit sensitivo: parestesia -> hipostesia -> anestesia completa en el teritorio del nervio + compartimiento afectado
-
Paresia muscular (valor dia. menor)
2) Estado -> LESION TISULAR IREVERSIBLE
- Paralisis
- Deficit sensitivo
- Induracion importante del compartimiento
- Progresivamente -> retraccion del musculos necrosados, disminucion de la movilidad pasiva, deformidades
3) Secuela -> hacia 4-6 semanas
- Deficit sensitivo + motor intenso
- Articulaciones derformidas de predomino distal (por intenso retracciones musculares)
Sín. compartimenal agudo:
Diagnostico?
No es facil!
- Mezcla de signos + sintomas de la causa (traumatismo) y el síndrome
- Zonas afectadas son cubiertos (vendajes blandos o enyesados para el tratamiento del traumatismo)
- Evolucion clinica lenta -> dudas dignosticos
Parametro objetivo mejor = mediccion de la presion intercompartimental (pequeños sistemas de bolsillo que permiten la rápida medición)
- En pacientes colabodadores y conscientes, con clinica florida -> dia. clinico, medicion solo en casos de dudas
- En pacientes comatosos, no cooperantes o con alguna tara o situación patológica que disminuya la sensibilidad -> indicacion pour la medicion
Sín. compartimental agudo:
TT
Sospecha de sindrome:
- Retirar los elementos cubiertos (vendaje, yeso, ..) -> debe rebajarse la presion
- Si no -> medicion de la presion intracompartimiental, a partir de la cual se decide la decompresion!
* La decision y lesion tisular depienden mas de la presion relativo (hipo o hiper) que de la presion absoluto (normalmente el dia. es entre 30-45mmHg).
* De qué depiende más la descompresion -> intensidad del traumatismo, evolucion en las siguentes horas, prolongacion del cuadro clinico más que la medicion.
* De qué depiende la lesion isquemica -> tiempo que se mantiene el presion (más que la intensidad)
- Descompresion: amplia apertura de la fascia a cielo abierto de todos los compartimentos sospechosos
* Apertura de las fascias normalmente es suficiente
* Abrir el epimisio -> los síndromes compartimentales proximales, glúteo y deltoides
* Dejar la piel abierto -> si hay dificultades para cerrarla sin tensión o es un síndrome compartimental intenso
- En faso de estado -> la resección del músculo necrótico para evitar las retracciones, así como liberación de los nervios incluidos en el compartimiento, férulas para evitar las deformidades, movilizaciones pasivas
Sín. compartimiental agudo:
Secuelas -> 2 mecanismos, evolucion (3), (5) sindromes?
Si no es tratado a tiempo -> grave secuelas funcionales!
Musuculo necrosado: perdida de funcion + sustituido por tejido fibroso retractil -> evolucion en los 12 meses con actitudes viciosas articulares estructuradas, limitación de la movilidad articular, comprime los nervios periféricos aumentando su lesión (= deficit motor + sensitivo)
Seculas + grave y frecuente -> en antebrazo y pierna
- Contractura isquémica de Volkman del antebrazo: la más conocida. Formas más graves provoca una mano en garra con hiperflexión de las articulaciones interfalángicas, hiperextensión de las metacarpofalángi-cas, dedo pulgar en flexión y aducción, muñeca en flexión, pronación del antebrazo y flexión del codo, junto a una grave pérdida de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano y cubital.
- Síndrome compartimental posterior superficial (pierna): grave deformidad en equino
- Síndrome compartimental posterior profundo (pierna): una garra de los dedos del pie junto a una inversión forzada del pie por retracción del músculo tibial posterior
- Síndrome compartimental lateral (pierna): caída de la paleta del pie, por pérdida de la acti-vidad de los músculos peroneos
- Síndrome compartimental anterior (pierna): pérdida de la flexión dorsal del tobillo
* Junto a cada casos -> déficit sensitivo!
Miositis osificante circonscrita:
Radio? (incio, progresivo y final)
Inicio:
- Poco dias despues de la clinica
- imagen algodonosa mal delimitada sobre la masa muscular
- reacción perióstica en las formas mioperiósticas
Progresivo:
- Imagen mas evidente
- trabeculación desordenada
- Maduracion = límites precisos y una densidad ósea más marcada en la periferia que en el cen
Finalmente:
- hueso maduro
- Con participacion del periosto = establece continuidad con el hueso
