Sindrome de Cushing

Question 1

Classificação

Answer 1

1)Exógeno
-uso crônico de Corticoide
-causa mais comum

2)Endogeno
-Primário==>problemas na glândula
-Secundário==>problemas na Hipofise

Question 2

Causas mais comuns

Answer 2

1)EXÓGENO => principal causa

2)ENDÓGENO =>
ACTH dependente - produção central
-D. de Cushing - Adenoma Hipofisário produtor de ACTH

ACTH Independente => produção de cortisol
-Adenoma de adrenal
-Hiperplasia adrenal

Question 3

Epidemiologia da D. de Cushing

Answer 3

Mulheres na idade fertil

Question 4

Quadro clínico da Sd de Cushing

Answer 4

1)SINAIS ESPECÍFICOS
-estrias violáceas
-fácies em lua cheia
-Fraqueza muscular proximal
-Cabelos quebradiços
-Gibosidade

2)SINAIS GERAIS
-HAS
-Obesidade e Hiperglicemia
-Osteopenia => importante e sempre avaliar
-Amenorreia e perda de libido
-Hiperandrogenismo => por DHEA
-Dislipidemia
-DHE => HipoK , HiperNa, HipoCl
-Linfocitose

*D de Cushing => estimulação MSH => Hiperpigmentação

Question 5

Investigação da Sindrome de Cushing

Answer 5

1)SUSPEITA
-Quadro clínico compatível
-Complicações precoces => HAS, Osteoporose e DM
-Crianças com ganho de peso

2) AVALIAR HIPERCORTISOLISMO => fazer 3 exames
-Cortisol salivar
-Cortisol pós 1 mg de Dexa
-Cortisol livre urinário de 24h

*2 exames alterados => Sd de Cushing

2AVALIAR O ACTH
-ALTO - Dependente==>RM de sela turca + Teste de Liddle
-BAIXO- Independente => TC de suprarrenal
-NORMAL => Teste de CRH

*RM da sela turca+teste de Liddle
-adenomas hipofisários são melhor vistos na RM
*teste de Liddle=teste de supressão de ACTH. Serve para diferenciar ACTH pelo tumor ou produção exógena(produção exógena tem teste de Liddle negativo)

*Teste do CRH
-administramos CRH e vemos se há aumento ou não de ACTH
-AUMENTO ACTH => dependente de ACTH- algo na hipófise
-SEM AUMENTO ACTH => independente de ACTH-algo na suprarrenal

Question 6

Complicações

Answer 6

-androgenização-hirsutismo, acne, pele oleosa
-intolerância à glicose-DM
-HAS e outras complicações cardiovasculares
-hipocalcemia
-alterações psiquiatricas

Question 7

VR ACTH

Answer 7

menor que 5 microg/ml-independente de ACTH
maior que 20 microgramas-dependente de ACTH
entre 5 a 20-realizar teste do CRH, pois pode ser um dos dois tipos

Valores acima de 200mcg/ml são sugestivo de produçao ectopica

Question 8

Indicações de cateterismo

Answer 8

Quando há suspeita de microadenoma hipofisário(não conseguimos ver na RM) e um teste de Liddle com supressão de ACTH(uma possível lesão que não é ectópica)
-normalmente pedimos um cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos com determinação dos níveis centrais e periféricos de ACTH antes e após estimulação de CRH
-na doença de Cushing, a relação central/periférico é maior que 2 antes e maior que 3 depois
-podemos pedir uma TC ou RM de corpo inteiro para localizar um tumor secretor de ACTH ectópico(tumor pulmonar e de Pâncreas)

Question 9

Tratamento

Answer 9

Cirurgia hipofisária e suprarrenal - 1° opção
Radioterapia
Medicamentos

Question 10

Indicação de RT

Answer 10

Após 2 cirurgias sem sucesso
-são feitas várias sessões de radioterapia e podem ser realizadas de 2 formas: convencional e radiocirurgia

*os efeitos da radioterapia ocorrem depois de 2 anos

Question 11

Medicações

Answer 11

1)Inibidores da esteroidogênese da suprarrenal-
-cetoconazol => MAIS USADOS
-diminui em 50 a 60% a produção

2)Inibição da secreção de ACTH
-normalmente usada com cetoconazol para aumentar o bloqueio de secreção de ACTH

3)Antagonista do receptor do glicocorticoesteroide
-mifepristone

Question 12

Indicação de tratamento medicamentoso

Answer 12

Temporariamente enquanto aguarda cirurgia

Question 13

Cuidados com Cetoconazol

Answer 13

-deve ser monitorizado junto com enzimas hepáticas
-não deve ser associada com drogas degradadas pela citocromo P450
-não usar inibidores dos receptores H junto-diminui absorção

Question 14

Falsos positivos no teste de dexametasona oral

Answer 14

depressão endógena,
em mulheres em uso de anticoncepcional hormonal
Má absorção de dexametasona
Interação medicamentosa

-a dexametasona é administrada às 23h e dosada na manha seguinte. Deve haver uma supressão menor que 1,8mixcrograma/dl

Question 15

Quais valores de referencia do ACTH

Answer 15

ACTH independente-menos que 5 picog/ml

ACTH deoendente-mais que 15 picog/ml

Mais que 200picog/ml sugere uma produção ectópica

Question 16

Doenças ACTH Exógeno

Answer 16

Carcinomas de pequenas células do pulmão são as principais causas

-após diagnosticar ACTH ectópico, devemos realizar uma TC de tórax
-ACTH ectópico=RM de sela turca negativo+teste de Liddle negativo

Question 17

Etiologias endógenas

Answer 17

1)Dependente de ACTH ou CRH
-ainda dividimos em 2 grupos:
Produção hipofisária-D. de Cushing(microadenomas hipofisários)
Produção ectópica-diversas neoplasias(neoplasias pulmonares principalmente)

2)Independente de ACTH
-basicamente é decorrente da atividade autônoma da Suprarrenal
-na maioria dos casos, são adenomas da Suprarrenal produtores de Cortisol
-podem macro ou microadenomas

Question 18

O que é o Teste de Liddle

Answer 18

Trata-se de um teste de supressão do ACTH realizado com doses bem mais altas de dexametasona (2 mg VO de 6/6h nas 48h que antecedem a coleta do cortisol plasmático matinal). Seu objetivo é diferenciar o corticotropinoma da secreção ectópica de ACTH

Se a RM de sela túrcica for normal, e não houver supressão do cortisol plasmático com o teste de Liddle 2, o provável diagnóstico é secreção ectópica de ACTH!

Realizamos em conjunto com a RM de sela turca

Question 19

Diferenciação de Sd de Cushing ACTH dependente e periférico

Answer 19

1)Hiperpigmentação
-liberação de ACTH causa liberação de POMC

2)Hipocalemia

Question 20

Pseudo Cushing e Hipercotisolismo subclínico

Answer 20

1)PSEUDO CUSHING => quadro clínico LEVE + elevação leve de Cortisol
-Obesidade
-SOP
-DRC