Complicações Agudas DM Flashcards
Fisiopatologia da CAD
1)Hiperglicemia+produção de corpos cetônicos
2)Hiperosmolaridade sanguínea e acidose sanguínea
-a disfunção renal também piora essa condição uma vez que causa perda de água
-acudose-gasto de HCO3-
3)Deslocamento de água e eletrólitos das células para o sangue
-desidratação das células
-os eletrólitos que vão para a corrente sanguínea são Na, K, NH4 e Mg. Mas o principal eletrólito é o K+
4)Excreção abrupta de água e eletrólitos
-mecanismo para manter a neutralidade elétrica do plasma
-basicamente, o paciente fica desidratado e com os 4Hipos, principalmente Hipocalemia
☆CUIDADO: a dosagem sérica de K+ nesses casos está normal, mas ele não consegue entrar nas células
5)Diminuição da taxa de filtração glomerular
-com a progressão da doença, há diminuição da TFG e acúmulo de cetoácidos e da hiperglicemia
*esse quadro ocorre em pessoas mal controladas ou situações que causam descompensação e estresse(infecções principalmente infecções)
Quadro clínico CAD
1)Queixas-Polidipsia, poliúria, perda de peso, náuseas e vômitos
2)Exame físico-respiração de Kussmaul, hálito cetonico e sinais de desidratação
3)Rebaixamento do nível de consciência
4)Dor abdominal
5)Desenvolvimento rápido => pode desenvolver em 24h
-pode haver sinais de infecção também
Critérios diagnósticos da CAD
Basicamente se dá por critérios laboratoriais
1)Glicemia-maior que 250mg/dl
2)Acidose metabólica
-Ph menor que 7,3 e Bicarbonato sérico menor que 15mEq/L
-Anion GAP aumentado
3)Aumento de de cetonemia-aumento de beta hidroxibutirato(acima de 0,6mmol/L) ou cetona na urina
Podemos achar ainda
*7)Leucocitose com desvio à esquerda
*8)Hiponatremia
Situações que falseiam CAD
1)Falso positivo
Drogas-captopril, penicilina, levodopa
2)Falso negativo ==> CAD Euglicêmica
-pessoas que usaram insulina antes do PS
-Gestantes
-usuários de iSGLT2
Fatores desencadeantes da CAD
1)Diminuição da insulina
-pode ser decorrente da doença ou mal controle
2)Infecções
-mais comuns do Pulmão e do TGU-paciente interrompe uso da insulina
3)Drogas
-corticoides, betabloqueadores,álcool
-menos comum
Tratamento CAD
1)REPOSIÇÃO DE FLUIDOS
-deve ser realizado primeiramente, já que é a maior causa de morte(Choque hipovolêmico)
-SF 0,9% 10-20ml/kg/h EM 30 min
*caso Na esteja em níveis acima, deve ser administrar SF 0,45
2)INSULINA
-dose: 0,1UI/kg/h
Reduzir lentamente => alvo: 50-100 mg/dL/h
NUNCA PARAR A INSULINA
NÃO é a primeira conduta
*Glicemia 250 => adicionar SG 5%
3)REPOSIÇÃO DE K-deve ser realizado antes da insulina com KCl.
4)BICARBONATO => apenas se critério
-Ph < 6,9 +Sinais de Choque
5)TRATAR DESENCADEANTE
Reposição de Fluidos
1)Etapa rápida
-1L - 1,5L em uma hora
2)Hidratar conforme status volêmico
a)Moderada
-Na normal a alto => Solução salina de NaCl 0,45% (250-500 mL/hora);
-Na baixo => Solução isotônica de NaCl 0,9% (250-500 mL/hora)
*usar a fórmula de Na corrigido
b)Grave
- Solução isotônica de NaCl 0,9% a 1 litro/h
3)Glicemia < 200 mg/dl
- 5% de Dextrose + 0,45% de NaCl 150-250 mL/hora.
Administração de Insulina
1) CAD grave:
- Insulina regular
- Administrar 0,1 unidade/kg EV em bolus ===> 0,1 u/kg/hora EV em BI
-Diluição:(100 unidades/mL) 1 mL + SF 0,9% 99 mL
Glicemia 200 ==> 0.02-0.05 U/kg/h até resolução
2)CAD leve a moderada:
- Insulina regular 0,3 unidade/kg SC dose única ==> 0,2 U/kg SC de 2/2 h
- Lispro 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única. Seguido de 0,1 U/kg SC de 2/2 h
- Asparte 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única ==> 0,1 U/kg SC de 2/2 h
Critérios de Resolução da CAD
Glicemia abaixo de 200 associado a 2 critérios:
1)Âniong-GAP menor que 18
2)BIcarbonato maior que 18mEq/L
3)Ph venoso maior que 7,3
*caso haja melhora da glicemia (< 200) mas sem critérios de resolução, associar soro glicosado
Reposição de K+
Solução: Cloreto de potássio 10% (1 g/10 mL) 10 mL + NaCl 0,45% 100 mL (concentração: 1,34 mEq/mL):
1)K+ < 3,3 mEq/L
- Aguardar para o início da insulinoterapia
- Administrar KCl 20-40 mEq/h até potássio > 3,3 mEq/L
2)K+ entre 3,3-5,3 mEq/L
- Administrar KCl 20-30 mEq em cada litro de fluido EV para manter potássio entre 4-5 mEq/L
3)K+ > 5,3 mEq/L
- Aguardar próxima dosagem (em 2 horas) para planejar reposição.
Como administramos o bicarbonato
Adm apenas quando pH menor que 6,9
-100mEq/L em 400mL
Situações de CAD Euglicêmica
Uso de Inibidores de SLGT-2-maior causa nos dias atuais
Intoxicação prolongada
Gestação
Pancreatite aguda
Pacientes que usaram previamente Insulina antes de ida ao PS
-nessas situações, há uma diminuição da glicemia mas um aumento da liberação de glucagon, o que aumenta a produção de corpos cetonicos(AnionGAP aumentado)
Fisiopatologia da EHH
1)Hiperglicemia
-não há produção de corpos cetonicos pois ainda há uma liberação, ainda que insuficiente. Logo não há uma mobilização tão grande de ácidos graxos para a produção de corpos cetonicos
2)Glicosúria+perda de água
3)Estado hiperosmoloar
4)Desidratação das células e diminuição da TFG
-processo mais grave que a CAD
-Normalmente, pacientes com DM2 ingerem muita água devido a sua tendência de hiperosmolaridade
-o EHH ocorre quando há uma interrupção dessa ingesta de água
Quadro clínico EHH
Nível de consciencia rebaixado-devido a hiperosmolaridade e desidratação maior que na CAD
Sinais de Desidratação-hipovolemia e desidratação de mucosas
Desenvolve=se em dias
Critérios laboratoriais EHH
Glicemia maior que 600mg/dl
Osmolalidade plasmática de 320 mOsm/L
Ph maior que 7,3
Bicarbonato maior que 15mmol/L
Fatores desencadeadores EHH
Infecções - pulmão e urina
AVC
Medicamentos
Conduta EHH
1)Hidratação-NaCl 0,9% 200 a 500ml/h(mais importante)
2)Insulina regular ou rápida-infusão continua IV por 2 a 4h
-sempre ficar atento aos níveis de K+
-as metas são as mesmas da CAD(200-250mg/dl)
3)Correção de K+
-obedece aos mesmos princípios da CAD
Indicação de solução glicosada
Adicionar solução de glicose 5% quando glicemia estiver entre 200-250mg/dl
Consequências do uso indevido de HCO3
1)Alcalose metabólica
2)Acidose liquórica paradoxal
3)Edema cerebral
Troca da Insulina de BIC para SC
Ph > 7,3
-manter BIC 2h depois da introdução da SC
Alterações Hidroeletrolíticas CAD
1)HIPOCALEMIA => mais importante
-tanto decorrente do processo de Hiperglicemia e do Hipoinsulinismo
*Hipercalemia inicial
2)HIPONATREMIA => leve e dilucional
-devemos usar a fórmula de “Sódio corrigido”
*a Glicemia puxa a água dos vasos e dilui o Na
*No tratamento, há elevação fisiológica do Na
Fórmula Sódio corrigido
Na corrido = Na medido + [1,6 x Glicemia - 100 / 100]
Indicação de reposição de K+
1)K < 3,5
-repor antes da insulina
2)K entre 3,5 - 5,5
-repor concomitante
-manter entre 4-5
3)K > 5,5
-não repor e monitorizar a cada 2h
Esquema de hidratação na EHH
Hidratação EV em 2 etapas:
1)Etapa rápida
- 1000-1500 mL de SF 0,9% na primeira hora (15-20 mL/kg/hora);
2)Manutenção
- 250-500 mL/hora (4-14 mL/kg/hora);
Se Na+ ≥ 135 mEq/L: trocar para soro hipotônico (NaCl 0,45%) de 150-250 mL/hora.
- Glicemia de 300 mg/dL ==> associar solução glicosada 5% (SG 5%) à infusão salina
- proporção 1:1, com velocidade de infusão de 150-250 mL/hora.
Esquema de Insulina EHH
1) Dose de Ataque
-semelhante à CAD
2)Glicemia 300 ==> Soro glicosado + 0,5- 1 U/h
Conduta para pé diabéticos
1) OSTEOMIELITE
- exames laboratoriais e de imagem (radiografia simples)
2)PERFUSÃO DOS MEMBROS => Mais importante
- diferenciar com DAOA ou DAOC
- podemos utilizar US Doppler arterial
3) Internação hospitalar para realização de ATB EV
Avaliação da reposição de fluidos
Devemos avaliar por meio do Na corrigido:
Na corrigido= Na medido + 1,6x(Glicemia - 100 / 100)
Controle do K+ na CAD
A cada 2h
-manter K em torno de 5,3
Equação Na corrigido
Na corrigido = Na medido + 0,016 x(Glicose - 100)
Conduta para Hipoglicemia
1)VERIFICAR GRAVIDADE
Nível 1 - entre 54 e 70
Nível 2 - < 54
Nível 3 - com RNC e requer de ajuda de terceiros
2)REPOR GLICOSE
Nível 1
Nível 2 - 15g-20g de glicose VO + Dextro após 15min
Nível 3 - 25g de glicose EV/ Glucagon IM/ Pasta de glicose nos dentes
3)MANTER A INSULINOTERAPIA/MEDICAÇÃO NORMALMENTE
*pensar em reduzir dose ou trocar de medicação
Conduta pós resolução CAD
1)Alimentação VO => pós melhora clínca
2)Realizar Insulina SC antes de desligar a BIC
-pelo menos 2-4h antes a depender da Insulina
-de preferência lenta
*não fazer ultralenta
Conduta Edema Cerebral
1) ABCDE do ACLS
2) SOFT PACK da HIC
3)IMAGEM => TC ou RNM
-após estabilidade e para descartar outras causas
*Sinais de herniação => Manitol EV bolus ou Salina Hipertônica
Complicações do tratamento
1)EDEMA CEREBRAL - mais comum
-reposição muito rápida de fluidos
2)ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLERÊMCIA
3)RABDOMIÓLISE
*todas essas decorrem da reposição rápida e excessiva de fluidos
