Semaine 1 Flashcards

Question

Maladie peptique ulcéreuse: Anamnèse - signes et sx, PQRST \*Faire la distinction entre ulcère gastrique vs duodénal

Answer 1

* **Brûlement épigastrique**; _irradie parfois au dos si atteinte de la paroi gastrique ou duodénale postérieure_ * **Douleur lorsque l’estomac est vide; réveille la nuit**; **1h-3h après les repas** _(U. gastrique = plus précocément)_ * **Douleur soulagée par les antiacides** * **Douleur soulagée par la nourriture** (U. duodénal) OU _empirée par la nourriture (U. gastrique)_ * **Dyspepsie** (No/Vo isolés, éructations, ballonnements, anorexie)

Answer 2

* **Normal (le plus souvent)** * **Pâleur si anémie** (_perforation_) * **Sensibilité épigastrique à la palpation** * **Méléna ou rectorragies possibles** (_perforation_)

Answer 3

* Le _diagnostic d’ulcère gastroduodénal_ est **suggéré par l’anamnèse et est confirmé par l’endoscopie.** * Permet de **distinguer les ulcérations simples du cancer ulcéré de l’estomac** grâce à des **biopsies des rebords de l’ulcère** pour **détecter les cellules malignes.**

Answer 4

1. Toujours questionner la prise de **médicaments ulcérogènes** _(ASA, AINS)._ 2. Recherche de **H. Pylori** (_tests invasifs et non invasifs_) 3. **Gastroscopie + biopsies**

Answer 5

* **_NON-INVASIFS_** * **_1. Test sérologique ELISA (sérique, salivaire)_** : * **Gold standard** pour **diagnostic initial** * Détecte **Ig si exposition à H. pylori** * **Inutile pour déterminer efficacité du traitement** * **_2. Test respiratoire à l’urée marquée au C14 (Urée [C14] ! CO2 [C14] + NH3 ) :_** * **Gold standard** pour déterminer **efficacité du traitement** * Si **H. pylori est éliminé**, il n’y aura **PAS de CO2 au C14 expiré** par le patient voir l’algorithme de la dyspepsie dans l’objectif du cancer gastrique * 3. **_Selles : Recherche d’antigènes dans les selles_** * **_INVASIFS_** * _(faits lors d’une endoscopie)_ * **_1. Test à l’uréase (CLO-test)_** * **_2. Histologie (coloration)_** * **_3. Culture HP (sur biopsie, difficile à réaliser)_**

Answer 6

1. **Diminuer aliments qui provoquent la douleur**; diminuer **tabac**; diminuer **alcool**; revoir utilité des **AINS**; gestion du **stress**; éviter de se **coucher immédiatement après avoir mangé** 2. Si **H. pylori est détecté par ELISA** : _quadrithérapie pour éradication x 14 jours, retester après le traitement pour confirmer l’éradication_ 1. _Suivi par test respiratoire à l’urée au C14_ 3. **Antiacides** pour _diminuer les symptômes;_ _Anti-H2 ; IPP_ (approche progressive) _Cytoprotecteurs au besoin_ (Sucralfate, Cytotec) 4. **_Chirurgie si complications majeures ou impossibilité d’exclure un cancer gastrique_**

Answer 7

* **_Récidives d’ulcère si incapacité à éradiquer H. pylori_**, utilisation d’AINS + tabac * **_Hémorragie_** : hématémèse, méléna, rectorragie (si hémorragie de grand volume), faiblesse, hypotension orthostatique, anémie ferriprive, syncope, soif et transpiration provoquées par la perte de sang * **_Perforation_** : **douleur subite princ. HCD**, **péritonite généralisée d’emblée, choc possible** (aug. FC et baisse TA + diurèse) * Si perforation, _possibilité de pénétrer à travers un autre organe_ * **_Obstruction_** : peut être due à des **lésions cicatricielles** (cicatrice de l’antre/pylore par fibrose), au **spasme** ou à l**’œdème inflammatoire** associé à un ulcère évolutif = _vomissements abondants, perte d’appétit, ballonnement persistant, satiété précoce_ * **_Cancer gastrique_** : le patient qui présente des **ulcères associés à H. pylori a un risque de 3 à 6 fois plus élevé d’avoir un cancer gastrique par la suite**. Il n’y a pas d’**augmentation du risque de tumeur maligne dans le cas des ulcères d’autres étiologies.**

Answer 8

* **_1. Augmentation de la pression sur l’estomac_** : _Obésité, grossesse, ascite, ceinture ou vêtements trop serrés_ * **_2. Diminution de pression du SOI_** (sphincter oesophagien inférieur) : * _a. États ou maladies_ : Grossesse, sclérodermie, hormones sexuelles femelles, tabagisme * _b. Rx relâchant le muscle lisse_ : Aminophylline, nitrates, bloquants Ca2+, barbituriques, diazépam, mépéridine * _c. Aliments_ : Café, thé, chocolat, graisse, alcool, menthe * **_3. Suralimentation_** * **_4. Destruction du SOI_** (sphincter oesophagien inférieur) : * a. _Résection chirurgicale, post-myotomie de Heller, post-dilatation pneumatique_ (ex. : achalasie, sténose) * **_5. Hypersécrétion acide_** (_Zollinger-Ellison = gastrinome pancréatique = MEN type 1_) * **_6. Gastroparésie :_** * _a. Primaire_ * _b. Secondaire_ : **diabète, post-vagotomie, sténose pylorique**

Answer 9

* **_Manifestations oesophagiennes :_** * _Pyrosis_ (sensation de brûlement qui remonte derrière le sternum, DRS) * _Régurgitations_ (liquide amer dans la bouche, sans effort de vomissement) * _Douleur thoracique non-cardiaque_ * _Hypersalivation_ * _Dyspepsie_ * **_Manifestations extra-oesophagiennes :_** * _Toux chronique_ * _Voix enrouée au réveil_ * _Pneumonies d’aspiration récidiventes_ * _Asthme nocturne non-allergique_ * _Perte de l’émail des dents_ * _Pharyngite chronique_ * _Hoquet chronique_

Answer 10

* Normal la plupart du temps * Signes vitaux normaux * Patient se positionne assis * Perte émail des dents * Halitose * Toux, racler la gorge * Symptômes reproduits par le décubitus dorsal

Answer 11

* 1. **Élever la tête du lit de 10-15 cm; perdre du poids; éviter aliments irritants et qui diminuent le tonus du SOI, éviter les repas surchargés, diminuer tabac, diminuer Rx qui diminuent le tonus du SOI** * 2. **_Antiacides_** pour soulager les _symptômes_ (_ne guérissent PAS l’oesophagite peptique_) * 3. **_Anti-H2_** (à utiliser pour le _RGO léger sans signaux d’alarme_) * 4. **_IPP_** (**traitement de choix**, efficaces pour **soulager le reflux,** **guérir l’oesophagite**; **utilisation à long terme sans danger**; **traitement de choix pour l’oesophage de Barrett**) * 5. **_Agents prokinétiques prn_** (pour _augmenter le tonus du SOI; pas vraiment efficaces_) * 6. **_Chirurgie par fundoplication de Nissen ou Toupet par laparoscopie_** (_si échec aux Rx ou comme alternative au traitement médicamenteux à long terme_)

Answer 12

* La dyspepsie désigne un **ensemble de symptômes d'origine gastro-duodénale**, caractérisé par des _douleurs épigastriques ou inconfort_ pouvant être **déclenché par l'alimentation** et pouvant s'accompagner d'une **sensation de distension abdominale ou "ballonnements" et perte d'appétit.**

Answer 13

* Le **_comité Rome III_** sur les troubles fonctionnels gastro-intestinaux définit la dyspepsie comme un ou plusieurs des symptômes suivants : * **Plénitude postprandiale** (syndrome de détresse postprandiale) * **Douleur ou brûlure épigastrique** (syndrome de douleur épigastrique) * **Satiété précoce** * D'autres symptômes tels que des _éructations et des nausées_ peuvent survenir. * Il existe un **chevauchement fréquent entre la dyspepsie et les brûlures d'estomac, qui caractérisent le reflux gastro-oesophagien (RGO).** * Le **syndrome du côlon irritable chevauche également avec dyspepsie fonctionnelle**, où le _complexe de symptômes prédominant comprend des ballonnements et un soulagement après défécation._ * La **douleur des voies biliaires** doit également être prise en compte, la description classique des symptômes étant une _douleur postprandiale (aggravée par des repas gras) profonde dans le quadrant supérieur droit qui s'accumule sur plusieurs heures. puis se dissipe._

Answer 14

* Il existe un **chevauchement fréquent entre la dyspepsie et les brûlures d'estomac**, qui caractérisent le reflux gastro-oesophagien (RGO). * Le **syndrome du côlon irritable** chevauche également avec dyspepsie fonctionnelle, où le _complexe de symptômes prédominant comprend des ballonnements et un soulagement après défécation_. * La **douleur des voies biliaire**s doit également être prise en compte, la **description classique des symptômes étant une douleur postprandiale** (aggravée par des repas _gras_) **profonde** dans le **quadrant supérieur droit qui s'accumule sur plusieurs heures puis se dissipe.**

Answer 15

* Les symptômes dyspeptiques dans la population générale sont **_courants_** : des estimations **pouvant** **atteindre 30 % des individus éprouvent des symptômes dyspeptiques, tandis que peu d'entre eux consultent un médecin.**

Answer 16

* Bien que les causes de la dyspepsie comprennent * _l'œsophagite,_ * _l'ulcère peptique,_ * _l'infection à Helicobacter pylori,_ * _la maladie coeliaque_ * _et rarement néoplasie,_ * **_la plupart des patients atteints de dyspepsie n'ont pas de maladie organique, avec une batterie normale de explorations incluant l'endoscopie._**

Answer 17

* Le mécanisme de ce complexe de symptômes est _incomplètement compris_, mais implique probablement une **hypersensibilité viscérale, des altérations de l'accommodation gastrique et vidange et altération du traitement central de la douleur.**

Answer 18

* Absence de signes d'alarme (perte de poids, anémie, carence en fer, dysphagie, vomissements, âge \> 50 ans avec nouveaux symptômes) * Test respiratoire à l'urée négatif (doit être effectué sans IPP, antagonistes des récepteurs H2, antiacides pendant au moins 3 jours et sans antibiotiques pendant au moins 4 semaines) * Des modifications du mode de vie ont été discutées et le patient les a incorporées dans sa plan de traitement (repas plus petits, évitement des déclencheurs alimentaires identifiés, perte de poids appropriée, surélévation de la tête de lit, arrêt du tabac) * Patient adhérant à l'essai d'IPP (peut commencer une fois par jour puis passer à deux fois par jour, 30 minutes avant petit-déjeuner et souper pour un minimum de 8 semaines)

Answer 19

1. **Établir le dx de dyspepsie** 2. **Signaux d'alarme** ⇢ Référence en gastro 3. **Revoir la médication** ⇢ passer au point suivant si pas d'amélioration 4. **Investigation de base**: CBC, ferritine, sérologie cœliaque, ALT, ALP, GGT, bilirubine, lipase, u/s abdominal (ultra son?) 1. si normal ⇢ passer au suivant 2. si anormal ⇢ autre diagnostic 5. **Test et traitement du H. Pylori**: si négatif ⇢ suivant 1. Si échec après 3 essais ⇢ référer en gastro 6. **Modification des habitudes de vie**: si pas d'amélioration ⇢ suivant 7. **Essai IPP** 1. DIE, x 4 semaines 2. si échec: BID, x 4 semaines 8. **Essai domperidone** 1. Débuter à 5 mg TID 2. Augmenter à 10 mg QID max 3. Si échec: référer en gastro

Answer 20

* Établir le diagnostic de dyspepsie tel que défini ci-dessus par **l'anamnèse et l'examen physique,** à _l'exclusion des caractéristiques inquiétantes ou des drapeaux rouges._ * _En présence de drapeaux rouges_, **référer en gastro-entérologie;** un **examen endoscopique urgent** est recommandée, **même si la valeur prédictive de ces caractéristiques est quelque peu limitée.**

Answer 21

* Un examen du profil médicamenteux du patient doit être entrepris pour tenter d'identifier les coupables évidents tels que les **ASA/AINS/inhibiteurs de la COX-2**, **les stéroïdes, les bisphosphonates, les inhibiteurs calciques, antibiotiques, suppléments de fer ou de magnésium.** * **Tout médicament nouveau ou récemment prescrit, au cours de la un produit en vente libre ou à base de plantes/nature**l peut être impliqué car pratiquement tous les médicaments peuvent causer des troubles gastro-intestinaux chez certains malades.

Answer 22

* Enquêtes de base visant à **identifier les caractéristiques préoccupantes ou les étiologies claires** : * _CBC et ferritine_ * La _transglutaminase_ anti-tissulaire a une sensibilité \> 95 % pour exclure la **maladie coeliaque** * _ALT, ALP, GGT et lipase_, visant à identifier une **source hépatobiliaire ou pancréatique de douleur** * Si la **douleur est compatible avec des coliques biliaires ou si les enzymes hépatiques ou la lipase sont anormales ou s'il y a une masse abdominale palpable**, obtenir une _échographie trans-abdominale_. * Les _séries GI supérieures_ peuvent être envisagées, mais leur **rendement est faible pour les résultats pertinents, comme c'est le cas endoscopie**

Answer 23

* Testez et traitez Helicobacter pylori par test respiratoire à l'urée (UBT). Cette stratégie est basée sur des preuves que certains patients dyspeptiques sont colonisés par H. pylori et auront un ulcère peptique sous-jacent ou gastrite. * Si le UBT est positif, les lignes directrices consensuelles canadiennes de 2016 recommandent maintenant le **quadruple schémas thérapeutiques** (voir tableau ci-dessous). * **_La trithérapie (IPP + clarithromycine + amoxicilline ou métronidazole) n'est plus recommandé,_** car des études sur les isolats de Hp au Canada suggèrent que 25 à 30 % sont résistants à métronidazole et 15 à 20 % sont résistants à la clarithromycine. * À l'exception du régime à base de rifabutine, tous les traitements contre l'Hp doivent être de 14 durée de jours. * **Discutez TOUJOURS avec votre patient des éventuels effets indésirables mineurs ou graves d'antibiotiques.** Voir Enhanced Primary Care Pathway H. Pylori pour plus de détails, qui comprend des documents d'information utiles pour les patients. * En cas d'échec du traitement de troisième intention, envisager de référer en gastro-entérologie ou d'en discuter via * Communiquer avec le spécialiste avant de procéder à un traitement à base de Rifabutine.

Answer 24

* Il existe peu d'études à l'appui de recommandations diététiques spécifiques, mais un l'essai de diverses exclusions alimentaires sous la direction d'un **nutritionniste** ou d'un diététiste peut être utile, notamment en **évitant le lactose et les aliments riches en fructose (FODMAP).**

Answer 25

* Essai empirique de médicaments anti-sécrétoires. * En l'absence d'infection à H. pylori ou de symptômes persistants malgré le succès de l'éradication de H. pylori, un essai d'IPP à **dose standard pendant 4 à 8 semaines** peut être bénéfique pour certains les patients. * _Les IPP sont préférés aux antagonistes des récepteurs H2._ * **Le traitement initial doit être une fois par jour, 30 min avant le petit déjeuner.** * _S'il n'y a pas d'amélioration symptomatique significative après 4 semaines_, **passer à BID ou passer à un autre IPP.** * **_Si les symptômes sont alors contrôlés, il est conseillé diminuer jusqu'au dose efficace la plus faible._**

Answer 26

* Essai d'agents de motricité. * Bien qu'une _vidange gastrique retardée puisse être démontrée chez 30 à 80 % des patients souffrant de dyspepsie_, les **études de vidange gastrique ne font pas partie de l'investigation de routine de la dyspepsie.** * Les agents procinétiques **améliorent la vidange gastrique, et certains patients peuvent trouver un bénéfice clinique.** * La _dompéridone_ peut être utilisée à des **doses croissantes, il est suggéré de commencer à 5 mg TID-AC, jusqu'à 10 mg PO QID comme essai de 2 à 4 semaines.** * Les **données sont insuffisantes** pour **recommander l'utilisation systématique de bismuth, d'antiacides, de siméthicone, misoprostol, anticholinergiques, antispasmodiques, ATC, ISRS, phytothérapies, probiotiques ou thérapies psychologiques dans la dyspepsie fonctionnelle.** * Cependant, ces **thérapies peuvent être bénéfiques dans certains cas, et donc un essai avec évaluation de la réponse peut être raisonnable et peu susceptible de provoquer préjudice.**

Answer 27

* **_Premier essai_** * **CLAMET** Quad for 14 days * PPI standard dose BID * Clarithromycin 500mg BID * Amoxicillin 1000mg BID * Metronidazole 500mg BID * OU * **BMT** Quad for 14 days * PPI standard dose BID * Bismuth subsalicylate 524mg QID * Metronidazole 375mg QID * Tetracycline 500mg BID * **_Deuxième essai_** * _If CLAMET Quad was used_ as initial treatment, then **use BMT Quad for second round** * _If BMT Quad was used_ as initial treatment, then **use** **CLAMET Quad or consider Levo-Amox** * **_Troisième essai_** * Levo-Amox for 14 days * PPI standard dose BID * Amoxicillin 1000mg BID * Levofloxacin 250 mg BID * **_Quatrième essai_** * Rif-Amox for 10 days * PPI standard dose BID * Rifabutin 150mg BID * Amoxicillin 1000mg BID * IMPORTANT : Rif-Amox ne doit être considéré qu'après échec ou intolérance à d'autres régimes. * La rifabutine a rarement été associés à des risques potentiellement graves myélotoxicité. * Les avantages et les inconvénients de donner le traitement de quatrième ligne doit être décidé sur une base au cas par cas.

Answer 28

* Standard doses of PPIs are: * omeprazole 20mg, * rabeprazole 20mg, * lansoprazole 30mg, * pantoprazole 40mg, * esomeprazole 40mg, * and dexlansoprazole 30mg

Answer 29

* La prévalence globale de Hp au **Canada** est d'environ **20 à 30 %**, mais elle est _considérablement plus élevée au premier communautés_ _des nations et chez les immigrants des pays en développement_ d'Amérique du Sud, d'Afrique et d'Asie où la prévalence peut être de 70 à 90 %. * L'infection survient le plus souvent pendant **l'enfance**, probablement par **voie orale**. * La **prévalence des souches d'Hp résistantes aux antibiotiques est élevée dans certaines populations immigrantes.**

Answer 30

* De nombreux humains sont porteurs **asymptomatiques** de Hp, mais ceux qui développent des _gastroduodénite_ éprouvez de la **dyspepsie**, c'est-à-dire des **douleurs épigastriques post-prandiales ou des ballonnements, des nausées, des éructations, satiété précoce ou perte d'appétit.**

Answer 31

* La plupart des études suggèrent que **Hp ne joue pas de rôle dans le reflux gastro-oesophagien**, et les patients sont habituellement déçus lorsque leur **RGO ne s'améliore pas après l'éradication de colonisation Hp fortuite**.

Answer 32

* Environ 5 à 15 % des patients atteints d'Hp développeront des _ulcères duodénaux ou gastriques_, mais cela est **plus élevé chez les patients qui utilisent de manière chronique des anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris de l'aspirine à faible dose** (par exemple, pour la prise en charge à long terme de l'arthrite ou d'autres états douloureux). * _Hp augmente le risque d'adénocarcinome gastrique et lymphome du MALT_, mais dans l'ensemble, le **risque absolu de celui-ci est très faible, inférieur à 1 %.**

Answer 33

* Le _test respiratoire à l'urée (UBT)_ est le test non invasif le plus couramment utilisé pour Hp à Calgary. * **Faux les résultats positifs sont rares**, mais les **faux négatifs** peuvent résulter de l'**utilisation récente d'antibiotiques ou de médicaments antisécrétoires (antagonistes des IPP ou des récepteurs H2).** * Les patients doivent être **sans antibiotiques pendant au moins 4 semaines avant le test.** * CLS suggère d'**arrêter les IPP 3 jours avant le test**, mais de **préférence cela devrait être 2 semaines**, ce qui peut être difficile pour certains patients qui deviennent symptomatiques hors IPP. * L'UBT coûte environ **45 $** et prend **environ une heure pour le patient à compléter.**

Answer 34

* (1) Patients présentant des **symptômes GI supérieurs pertinents.** * (2) Patients ayant des **antécédents d'ulcère peptique ou saignement gastro-intestinal supérieur**, en particulier si vous **envisagez d'utiliser de l'aspirine à faible dose et/ou un autre agent antiplaquettaire.** * (3) Patients ayant un **parent au premier degré atteint d'un cancer gastrique.** * (4) Le test Hp est une considération chez les patients qui **commencent des AINS à long terme**, mais chez ces patients, une attention égale doit être accordée à l'**utilisation concomitante d'un IPP pour la gastro-protection.** * Il n'y a **pas de lignes directrices claires fondées sur des données probantes au Canada pour le dépistage asymptomatique personnes en fonction de leur pays de naissance ou de leur statut d'Autochtone.**

Answer 35

* En 2016, l'Association canadienne de gastroentérologie a apporté d'importants changements aux lignes directrices traiter Hp. * En raison de l'augmentation de la résistance aux antibiotiques, les **schémas thérapeutiques standard de trithérapie** (par exemple, IPP-clarithromycinamoxicilline ; HpPAC™) **ne font plus partie du traitement de première intention et sont remplacés par des quadrithérapies de 14 jours**, comme décrit ci-dessous. * _Bien que la résistance de Hp au métronidazole, à la clarithromycine et à la lévofloxacine soit de plus en plus fréquent, la résistance est faible à l'amoxicilline (0%) et à la tétracycline (\<3%)._ * **Résistance à la clarithromycine et la lévofloxacine est un phénomène "tout ou rien", ce qui signifie qu'une fois qu'un patient héberge une souche résistante, il y a inutile d'utiliser à nouveau cet antibiotique.** * En revanche, la **résistance au métronidazole est partielle**, c'est-à-dire qu'elle peut souvent **être surmonter en laissant le métronidazole dans le cadre du prochain traitement.** * Malheureusement, dans la plupart des endroits au Canada, le la **fréquence exacte de la résistance antibiotique à Hp n'est pas connue**. * Les meilleurs conseils pour le traitement sont donc **donnés par la connaissance des taux de réussite des différentes thérapies dans la région où l'on exerce.**

Answer 36

* Les patients doivent toujours être retestés pour Hp **au moins 4 semaines après le traitement ; retester trop tôt risque un faux test négatif.** * Une fois éradiquée, la **réinfection est rare**. * _Si Hp réapparaît plus tard, cela est probablement dû à recrudescence de l'infection initiale._ * La **transmission à d'autres est peu probable**, elle n'est donc **pas systématiquement recommandée tester les conjoints ou les enfants des patients atteints d'Hp, à moins qu'ils ne présentent des symptômes pertinents.**

Answer 37

* Cela est souvent dû à la **résistance aux antibiotiques**, mais certainement à l'**intolérance ou au non-respect des les traitements** doivent être explorés avec le patient. * La **récurrence représente probablement une recrudescence de l'original l'infection**, ce qui incite à **adopter d'autres régimes d'antibiotiques.** * **_IMPORTANT : après échec du traitement, il n'y a pas point de réessayer le même régime._**

Answer 38

* La trithérapie (IPP + clarithromycine + amoxicilline ou métronidazole) n'est plus recommandée, comme les études des isolats de Hp au Canada suggèrent que 25 à 30 % sont résistants au métronidazole et 15 à 20 % sont résistant à la clarithromycine.

Answer 39

* À l'exception du régime à base de rifabutine, tous les traitements contre l'Hp doivent durer 14 jours

Answer 40

* Il faut rappeler au patient l'importance de terminer tout le traitement exactement comme prescrit. * Pour plus de clarté et de commodité, en particulier avec les thérapies Quad, il peut être utile d'avoir la bulle d'ordonnance emballée qui est gratuite ou moyennant des frais nominaux dans la plupart des pharmacies.

Answer 41

* **Revérifier le TIUB** (_hors antibiotiques ≥4 semaines ; hors IPP ≥3 jours mais de préférence ≥2 semaines_) * _Si le TIUB reste positif_, utiliser un **autre traitement** et **revérifier le TIUB**. Se référer au traitement ci-dessus des lignes directrices. Si vous avez des questions, veuillez appeler GI Specialist Link au 403-910-2551 ou sans frais au 1-855-387-3151. * _Si TUB est négatif mais les symptômes sont persistants_, envoyez une **nouvelle référence avec tous les détails au GI CAT Objet : endoscopie diagnostique.** * _Si UBT négatif mais antécédents familiaux de cancer gastrique chez un parent au premier degré_, **envoyer une nouvelle référence objet : endoscopie de dépistage**

Answer 42

* Your doctor has prescribed CLAMET-PPI treatment because you have an infection of the stomach (H. pylori). CLAMET-PPI treatment gets its name from the medicine in it (**_Cl**_arithromycin, _**A**_moxicillin, _**Met**_ronidazole, and a _**p**_roton _**p**_ump _**i_**nhibitor).

Answer 43

* La plupart des gens prennent le traitement CLAMET-PPI sans aucun problème. * **Si vous êtes enceinte ou allaitez, vous ne pouvez pas prendre le traitement CLAMET-PPI.** * Vous devrez prendre le médicament indiqué ci-dessous pendant **14 jours**. Pour vous faciliter la tâche, demandez à votre pharmacien mettre vos ordonnances dans un **emballage à bulle**s. Le traitement CLAMET-PPI coûte environ **160 $** si le **générique** médicament est utilisé. * _Si vous ne suivez pas le traitement tel que recommandé, il ne fonctionnera pas aussi bien._

Answer 44

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter les infections des **poumons et des oreilles**, mais il **fonctionne bien pour traiter H. pylori.** * Les effets secondaires courants incluent un _goût différent, des selles molles et nausée._

Answer 45

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter les infections des **poumons et de la vessie**, mais **fonctionne bien contre H. pylori.** * Les effets secondaires courants comprennent des _selles molles et une éruption cutanée._ * Si vous avez une **éruption cutanée** pendant que vous prenez ce médicament, **arrêtez immédiatement de le prendre et contactez votre médecin.** * _Si vous avez déjà eu un réaction à la pénicilline, parlez-en à votre médecin avant de commencer à prendre ce médicament._

Answer 46

* Cet antibiotique est utilisé pour de nombreuses **infections gastro-intestinales.** * Les effets secondaires communs comprennent des _nausées, un goût de métal dans la bouche et des selles molles._ * **_Ne buvez pas d'alcool_** quand vous prenez ce médicament parce qu'il peut causer des _effets secondaires néfastes (p. palpitations, douleurs thoraciques)._

Answer 47

* Ce médicament **empêche l'estomac de produire de l'acide, ce qui aide les antibiotiques à mieux fonctionner.** * _Tous les inhibiteurs de la pompe à protons fonctionnent de la même manière, qu'ils soient de marque ou générique._

Answer 48

* Les antibiotiques peuvent **provoquer une mauvaise diarrhée et** **peuvent interagir avec certains types de médicaments comme la warfarine (Coumadin®).**

Answer 49

* Your doctor has prescribed BMT-PPI treatment because you have an infection of the stomach (H. pylori). * BMT-PPI treatment gets its name from the medicine in it (**_b**_ismuth subsalicylate, _**m**_etronidazole, _**t**_etracycline, and a _**p**_roton _**p**_ump _**i_**nhibitor).

Answer 50

* La plupart des gens suivent le traitement BMT-PPI sans aucun problème. * **Si vous êtes enceinte ou allaitez, vous ne pouvez pas prendre de traitement BMT-PPI.** * Vous devrez prendre le médicament indiqué ci-dessous pendant **14 jours**. Pour vous faciliter la tâche, demandez à votre pharmacien mettre vos ordonnances dans un **emballage à bulles.** * Le traitement BMT-PPI coûte environ **95 $** s'il est **générique** médicament est utilisé. * _Si vous ne suivez pas le traitement tel que recommandé, il ne fonctionnera pas aussi bien._

Answer 51

* Il s'agit d'un **médicament en vente libre pour traiter indigestion**, qui **fonctionne bien pour traiter H. pylori.** * Les effets secondaires courants peuvent rendre les **selles d'une couleur sombre et cela peut aussi rendre la langue noire** - ces _effets disparaissent après le médicament est arrêté._ * Informez votre médecin si vous avez des **problèmes rénaux** avant de commencer à prendre ce médicament.

Answer 52

* Cet antibiotique est utilisé pour de nombreuses **infections gastro-intestinales.** * Commun les effets secondaires comprennent des **nausées, un goût de métal dans la bouche et des selles molles.** * **_Ne buvez pas d'alcool_** quand vous prenez ce médicament parce qu'il peut provoquer des effets secondaires néfastes (par exemple, pression artérielle basse, problèmes cardiaques). palpitations, douleurs thoraciques).

Answer 53

* Ce médicament est utilisé pour les infections **pulmonaires et cutanées**, mais il **fonctionne bien pour traiter H. pylori.** * La plupart des gens n'ont **pas d'effets secondaires**, mais certaines personnes ont des _nausées, des vomissements, des selles molles et une éruption cutanée._ * Ce médicament rend les gens **plus sensibles aux rayons UV, évitez donc de vous exposer au soleil pendant que vous le prenez.**

Answer 54

* This medicine blocks the stomach from making acid, which helps the antibiotics work better. * All proton pump inhibitors work the same whether they’re brand name or generic.

Answer 55

* Your doctor has prescribed LevoAmox-PPI treatment because you have an infection of the stomach (H. pylori). * LevoAmox-PPI treatment gets its name from the medicine in it (**_levo**_floxacin, _**amox_**icillin, and a proton pump inhibitor).

Answer 56

* La plupart des gens prennent le traitement LevoAmox-PPI sans aucun problème. * **Si vous êtes enceinte ou allaitez, vous ne pouvez pas prendre le traitement LevoAmox-PPI.** * Vous devrez prendre le médicament indiqué ci-dessous pendant **14 jours**. * Pour vous faciliter la tâche, demandez à votre pharmacien mettre vos ordonnances dans un **emballage à bulles.** * Le traitement LevoAmox-PPI coûte environ **110 $** si **générique** médicament est utilisé. * _Si vous ne suivez pas le traitement tel que recommandé, il ne fonctionnera pas aussi bie_n.

Answer 57

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter les **infection des poumons, de la** **vessie, des sinus et de la peau, mais fonctionne bien pour traiter H. pylori qui n'a pas répondu à d'autres traitements.** * Les effets secondaires communs comprennent les _maux de tête, les nausées et la diarrhée._ * Si vous avez des **problèmes de foie ou de rein**, informez-en votre médecin avant de commencer à prendre ce médicament. * **_Ne prenez pas ce médicament si vous avez une allergie aux antibiotiques comme la ciprofloxacine._**

Answer 58

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter les infections des **poumons et de la vessie**, mais **fonctionne bien contre H. pylori.** * Les effets secondaires courants comprennent des **selles molles et une éruption cutanée.** * Si vous avez une **éruption cutanée pendant que vous prenez ce médicament**, **arrêtez immédiatement de le prendre et contactez votre médecin.** * **_Si vous avez déjà eu un réaction à la pénicilline, parlez-en à votre médecin avant de commencer à prendre ce médicament._**

Answer 59

* Ce médicament empêche l'estomac de produire de l'acide, ce qui aide le les antibiotiques fonctionnent mieux. * Tous les inhibiteurs de la pompe à protons fonctionnent de la même manière, qu'ils soient de marque ou générique.

Answer 60

* Your doctor has prescribed RifAmox-PPI treatment because you have an infection of the stomach (H. pylori). * RifAmox-PPI treatment gets its name from the medicine in it (**_rif**_abutin, _**amo_**xicillin, and a proton pump inhibitor).

Answer 61

* La plupart des gens prennent le traitement RifAmox-PPI sans aucun problème. * **Si vous êtes enceinte ou allaitez, vous ne pouvez pas prendre le traitement RifAmox-PPI.** * Vous devrez prendre le médicament indiqué ci-dessous pendant **10 jours**. Pour vous faciliter la tâche, demandez à votre pharmacien mettre vos ordonnances dans un emballage à bulles. * Le traitement RifAmox-PPI coûte environ **170 $** si **générique** médicament est utilisé. * _Si vous ne suivez pas le traitement tel que recommandé, il ne fonctionnera pas aussi bien_.

Answer 62

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter la **tuberculose**, mais **fonctionne bien pour traiter H. pylori.** * La rifabutine est **chère** et cela peut prendre **quelques jours avant que votre pharmacie ne l'obtienne.** * Ce provoque un **goût de métal dans la bouche et rend votre urine orange ou rouge.** * Les effets secondaires comprennent **maux de tête, nausées, diarrhée, éruption cutanée ou douleurs musculaires/articulaires.** * Rarement, les gens peuvent avoir des problèmes de foie ou de moelle osseuse.

Answer 63

* Cet antibiotique est souvent utilisé pour traiter les infections des **poumons et de la vessie**, mais fonctionne bien contre H. pylori. * Les effets secondaires courants comprennent des selles molles et une éruption cutanée. * Si vous avez une **éruption cutanée** pendant que vous prenez ce médicament, _arrêtez immédiatement de le prendre et contactez votre médecin._ * Si vous avez **déjà eu une réaction à la pénicilline, parlez-en à votre médecin avant de commencer à prendre ce médicament.**

Answer 64

* Ce médicament empêche l'estomac de produire de l'acide, ce qui aide le les antibiotiques fonctionnent mieux. * Tous les inhibiteurs de la pompe à protons fonctionnent de la même manière, qu'ils soient de marque nom ou générique.

Answer 65

* Les antiacides sont des **bases faibles qui réagissent avec le HCl gastrique pour former un sel et de l’eau**. * **Ils contiennent un ou une combinaison d’ingrédients.** * Exemples: * _Al(OH)₃: hydroxyde d’aluminium_ (ex. Amphogel®) * _Al(OH)₃ + Mg(OH)2 : hydroxyde d'aluminium + hydroxyde de magnésium_ (ex. Almagel®, Diovol®) * _CaCO₃ : carbonate de calcium_ (ex. Tums®, Maalox® régulier en comprimés) * _NaHCO₃: bicarbonate de sodium_ (ex. Alka Seltzer®) * _Mg(OH)_2:: hydroxyde de magnésium_ (ex. Lait de magnésie®) * _Mg(OH)2 + CaCO_{3 :}hydroxyde de Mg + carbonate de calcium_ (ex. Rolaids®)

Answer 66

* Les antiacides **augmentent le pH gastrique vers une valeur qui ne dépasse généralement pas 4.** * Leur efficacité thérapeutique est attribuée principalement à leur **capacité à réduire l’acidité gastrique et l’activité acide-dépendante de la pepsine.** * **La pepsine est activée en milieu très acide (pH entre 1,5 et 2,5).** * Ainsi, la _neutralisation du pH gastrique par les antiacides va diminuer son activité._ * Les antiacides pourraient aussi **stimuler les mécanismes naturels de défense de la muqueuse gastrique tels que la production de prostaglandines (PG), de mucus, et de bicarbonate (HCO₃).** * **Certains produits contiennent aussi un antiflatulent**, le _siméthicone_ contenu dans les produits commerciaux suivants Diovol Plus®, Stomaax Plus®, Almagel Plus® ou un **agent moussant,** l’acide alginique qu’on retrouve dans différents produits dont le Gaviscon®. * Une **mousse se forme alors autour du contenu gastriqu**e afin de **protéger la muqueuse oesophagienne en cas de reflux.** * Ils sont **disponibles avec ou sans ordonnance.**

Answer 67

* Le pouvoir neutralisant des antiacides vis-à-vis du HCl varie d’un produit à l’autre. * Il s’inscrit comme suit: **CaCO****₃ \> NaHCO₃ \> Mg(OH)₂ \> Al(OH)₃**

Answer 68

* Les antiacides ont une **durée d’action brève (1-3h)**, celle-ci _variant selon le produit, la dose, la vitesse de vidange gastrique, etc._ * La durée de leur utilisation continue ne doit **pas excéder 2 semaines en automédication** c.-à-d. sans supervision ou évaluation médicale. * Les antiacides **agissent rapidement, surtout ceux contenant le bicarbonate de sodium ainsi que les formulations liquides** (peu importe le contenu). * La **durée d’action** est **fortement influencée par le temps de vidange gastrique:** * _Durée d’action à jeun: 20-60 min._ * _Durée d’action si prise post-prandiale: jusqu’à 3 heures_ (en raison du **retard pour la vidange gastrique**)

Answer 69

* **RGO léger sans symptômes d'alarme** * **Dyspepsie non ulcéreuse et occasionnelle** (_maximum 2 semaines_) * **Ulcère peptique** (_conjointement avec un traitement curatif ATB + IPP_). * _Les antiacides n’ont aucun rôle dans le traitement de l’ulcère peptique, ils peuvent seulement soulager les symptômes._ * **Troubles métaboliques** * _Al(OH)₃:_ traitement de l'**hyperphosphatémie, prévention d'urolithiases** * _CaCO₃_: **supplément calcique et et traitement de l’hyperphosphatémie**

Answer 70

* On préfère les antiacides à **_absorption systémique faible_**, car ils ont un **potentiel d’effets indésirables moindre.** * **_Attention le magnésium et l’aluminium peuvent quand même s’accumuler en insuffisance rénale._**

Answer 71

* **Le _NaHCO_₃a une absorption systémique IMPORTANTE et peut induire une _alcalose, une rétention d’eau ou un œdème par rétention hydrosodée._** * Ainsi, l’**insuffisance cardiaque ou l’hypertension artérielle** peuvent **se décompenser** avec l’usage. * Étant donné la charge sodée importante, **son usage devrait être évité chez les patients avec cirrhose (ascite), insuffisance cardiaque (oedème) ou hypertension artérielle.** * Par ailleurs, le NaHCO₃ peut être utilisé dans le **traitement de certaines acidoses métaboliques.**

Answer 72

* Le CaCO_3, à doses élevées ou lorsqu’il est associé à des produits laitiers riches en calcium, peut causer ou **exacerber une hypercalcémie préexistante, une alcalose, une insuffisance rénale, et des calculs urinaires.** * Même avec une fonction rénale normale, on ne devrait **pas prendre plus de 2500 mg de calcium élémentaire par jour pour éviter le syndrome des buveurs de lait ou d’alcalins (*****Milk alkali syndrome*).**

Answer 73

* Le Mg(OH)₂ ou le MgCO₃, s’il est consommé en quantité excessive, peut causer une **toxicité cardiaque ou musculaire.** * Ce **risque est plus élevé en présence d’une insuffisance rénale par accumulation de magnésium**. * _D’autre part, le Mg(OH)₂ ou le MgCO₃ peut causer une diarrhée (action locale)._

Answer 74

* L’Al(OH)₃ prédispose à la **constipation** et peut causer une **hypophosphatémie** (_diminution production ATP, diminution minéralisation osseuse_). * Encore ici, dans certains cas d’**hyperphosphatémie sévère** (tel une **IRC sévère**), il peut être utilisé comme **effet thérapeutique**.

Answer 75

* Les carbonates (_NaHCO__₃, MgCO₃, CaCO₃_) libèrent du CO₂, qui **cause des éructations avec reflux acides et une distension abdominale avec des flatulences.** * Fait intéressant: on **ajoute parfois du siméthicone aux formulations d’antiacide contenant des carbonates afin de limiter l’effet indésirable de flatulence**

Answer 76

* Les antiacides à base d’Al(OH₎₃ et de Mg(OH₎₂ causent _respectivement_ de la **constipation** et de la **diarrhée**. * C’est ce qui explique pourquoi ils sont **souvent associés dans les formulations commerciales d’antiacides afin de minimiser l’effet sur le transit intestinal** (ex. Maalox®). * Fait intéressant: on **ajoute parfois du siméthicone aux formulations d’antiacide contenant des carbonates afin de limiter l’effet indésirable de flatulence.**

Answer 77

* Les antiacides peuvent **affecter positivement ou négativement la biodisponibilité orale, la cinétique d’action, et l’élimination des médicaments.** * Les antiacides à base de _cations divalents ou trivalents (aluminium, calcium et magnésium)_ peuvent **former des complexes avec d’autres médicaments via chélation ou adsorption et ainsi diminuer leur absorption.** * Par exemple: Les **ions Mg²⁺, Ca²⁺ et Al³⁺ forment, entre autres, des complexes non absorbables avec les tétracyclines** (antibiotiques), les **fluoroquinolones** (antibiotiques), la **lévothyroxine** (hormone thyroïdienne) et les **bisphosphonates** (agents régulateurs du métabolisme osseux). Il y a aussi une chélation avec le fer. * Aussi, l’**augmentation du pH gastrique par les antiacides peut affecter la dissolution de certains médicaments dépendant de l’acidité gastrique pour leur absorption** (ex. kétoconazole, un anti-fongique systémique). * Il est recommandé de **prendre les antiacides environ 1h après les repas et d’introduire un intervalle de 2 à 4h entre la prise d’antiacide et celle d’autres médicaments** (à valider avec le pharmacien). * **_Comme médecin, on se doit de vérifier l’usage de médicaments vendus en vente libre, particulièrement les antiacides, compte tenu des effets indésirables possibles et interactions médicamenteuses potentielles._** Il est important de connaitre cette classe de produits puisqu’ils sont souvent utilisés sans ordonnance et les patients ne le mentionnent généralement pas.

Answer 78

Bicarbonate de sodium

Answer 79

* Les cytoprotecteurs **potentialisent les mécanismes de défense de la muqueuse gastrique.** * Cette classe comprend le _sucralfate_, le _misoprostol_, les _sels de bismuth_ et _l'acide alginique_.

Answer 80

* Le sucralfate (Sulcrate®) est un **complexe d’octasulfate de glucose et d’hydroxyde d’aluminium qui s’active en milieu acide**. * Il **forme un polymère visqueux protecteur au niveau des muqueuses GD,** _protégeant ainsi l’ulcère GD contre l’action du HCl, de la pepsine, et des sels biliaires._ * Son **mécanisme d'action demeure imprécis**, mais il _stimulerait la production de PG, de HCO₃^-, et de mucus._ * Le sucralfate est utilisé comme **traitement adjuvant dans le traitement de la dyspepsie et de la gastrite**. * Comme il est **peu absorbé, il a peu d'effets systémiques**. * L'**aluminium qu'il contient peut causer de la constipation**; on doit donc **éviter de l'utiliser de façon prolongée en insuffisance rénale.** * En clinique, ce produit est **peu utilisé**, car il _doit s’administrer 4 fois par jour et il est impliqué dans de nombreuses interactions médicamenteuses._

Answer 81

* Le misoprostol (Cytotec®), une **PG synthétique, inhibe la sécrétion de HCl induite par l’histamine via la stimulation des récepteurs EP3 de la PGE2, localisés sur les cellules pariétales gastriques**. * Il **stimule la production de mucus et de HCO₃**^-, mais _cause de la diarrhée et des crampes abdominales, et provoque aussi des spasmes utérins._ * Le misoprostol peut être utilisé pour **réduire l’incidence** des **ulcères peptiques chez les patients traités avec des AINS**, mais les recommandations actuelles stipulent que les _IPP sont le meilleur traitement préventif pour les patients présentant des facteurs de risques d’ulcère peptique et utilisant des AINS._ * On prendra soin d’**_éviter le misoprostol chez les femmes enceintes_**, cet **agent utérostimulant pouvant accélérer l’accouchement/avortement.**

Answer 82

* Les sels de bismuth (Pepto-Bismol®) **agissent comme le sucralfate.** * Ce médicament **contient du bismuth** (qui est _peu absorbé_) et des **salicylates** (qui sont _absorbés_). * Il peut **modifier la couleur de la langue (noire) et des selles (noir grisâtre)!** * Heureusement, cette **décoloration** est **temporaire** et **sans danger.** * _En fait, l'ingrédient actif du produit est le bismuth._ * Quand une **petite quantité de bismuth se combine avec le souffre contenu dans la salive ou dans le tube digestif, du sulfure de bismuth est produit.** * Selon le transit digestif, cette décoloration foncée peut **perdurer pendant plusieurs jours suite à l'arrêt de la prise de Pepto-Bismol®**. * Ainsi, il est **contre-indiqué d'utiliser cette médication lorsqu'on suspecte un risque d'hémorragie** (ulcère peptique, coagulopathie, antécédent de saignement digestif) car le méléna ne pourra pas être objectivé. * Par ailleurs, les _patients allergiques aux salicylates et les femmes enceintes ne doivent pas consommer ce produit_. * De plus, ils ont une **activité antimicrobienne, entre autres contre** ***Helicobacter pylori*** **(HP)**, et ils **neutralisent les entérotoxines**. * En clinique, les sels de bismuth sont **peu utilisés** (_jusqu’à 8 prises par jour, interactions médicamenteuses_). * Ils le sont parfois pour le **traitement non spécifique de la dyspepsie et de la diarrhée aigüe.** * _À éviter pour la diarrhée du voyageur, car dose requise représente un apport énorme de salicylate et risque de toxicité associé._

Answer 83

* **Attention!** Même si les cytoprotecteurs sont **généralement sécuritaires**, ils _peuvent influencer négativement la biodisponibilité orale des médicaments et leur cinétique d’action et d’élimination_.

Answer 84

* **Anti-H2** * _Inhibiteur compétitif des récepteurs d’histamine au niveau des cellules pariétales_ * **IPP** * _Inhibiteur spécifique de la pompe à protons (promédicament)_

Answer 85

* **Anti-H2** : _Réversible_ * **IPP**: _Irréversible_

Answer 86

* **Anti-H2** * _6-12h_ * peut _varier selon l’agent médicamenteux de la classe_ * **IPP** * _18-24h_ * peut _varier selon l’agent médicamenteux de la classe_

Answer 87

* **Anti-H2** * _Ulcères peptiques_ * _RGO_ (légers à modérés) * _Dyspepsie_ * _Prévention des ulcères de stress_ * En pratique, les _IPP ont remplacés les anti-H2 dans la prévention de l’ulcère de stress._ * **IPP** * Ulcères peptiques * RGO * _Dyspepsie non ulcéreuse_ * _Oesophagite érosive_ * _Éradication H. pylori_ * _Hémorragie digestive haute_ (pantoprazole IV) * _Prévention des complications liées à la prise des AINS_ * _Syndrome d’hypersécrétion_ (Zollinger-Ellison) * Prévention des _ulcères de stress_

Answer 88

* **_Anti-H2_** * **\*Cimétidine** (Tagamet®) * **Famotidine** (Pepcid®) * **Nizatidine** (Axid®) * **Ranitidine** (Zantac®) * \*_Cimétidine_ (Tagamet®): ce médicament n’est _plus souvent prescrit aujourd’hui_, car il présente un très _grand nombre d’interactions médicamenteuses avec plusieurs médicaments d’usage courant_ (contrairement aux autres agents de la classe) * **_IPP_** * **Dexlansoprazole** (Dexilant®) * **Ésoméprazole** (Nexium® et Nexium 24h®) * **Lansoprazole** (Prévacid®) * **Oméprazole** (Losec®, Olex®) * **Pantoprazole** (Pantoloc®) * **Rabéprazole** (Pariet®)

Answer 89

* Un **phénomène de rebond (hypersécrétion de HCl)** peut survenir lors de l’**arrêt brusque** d’une thérapie avec un anti-H2 ou un IPP. * _Un sevrage graduel peut être souhaitable._

Answer 90

* **Certains produits sont disponibles sans ordonnance** (ex. _famotidine_, _ranitidine_, _oméprazole_ 20 mg (Olex®), _ésoméprazole_ 20 mg (Nexium 24h®)), alors que **d’autres** (ex. dexlansoprazole) **exigent une ordonnance.**

Answer 91

* Les anti-H2 et les IPP sont **généralement bien tolérées et sécuritaires**, bien que non dépourvus d’effets indésirables. * Les **_anti-H2_** ont un **effet antisécréteur qui s’atténue avec le temps** (_tolérance_) lorsqu’ils sont pris **régulièrement sur une longue période**. * Une tolérance à l’effet des anti-H2 **peut s’installer aussi rapidement que 3 jours suivant le traitement.** * **La prise au besoin est donc à privilégier plutôt qu’une prise soutenue.**

Answer 92

* Les anti-H2 et les IPP sont **généralement bien tolérées et sécuritaires**, bien que non dépourvus d’effets indésirables. * Les **_IPP_** peuvent entre autres causer une **malabsorption de vitamine B12, de fer, de magnésium et/ou de calcium.** * Ils semblent aussi **augmenter le risque d'infection, particulièrement de pneumonie et d'infection à C. difficile** (indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques). * Enfin, leur utilisation à _long terme_ est associée à un **risque accru de fractures (malabsorption du calcium).**

Answer 93

* L'INESSS recommande une **_quadruple thérapie_** en traitement de première intention et la forte recommandation que tous les traitements d’éradication entrepris soient d’une **_durée de 14 jours_**. * **Les quadruples thérapies proposées sont:** * Le **PAMC** (IPP, **a**moxicilline, **m**étronidazole et **c**larithromycine) **OU** * Le **PBMT** (IPP, **b**ismuth, **m**étronidazole et **t**étracycline) * En _seconde intention_, les thérapies proposées sont le **PBMT ou, habituellement, le PAL** (IPP, amoxicilline et lévofloxacine).

Answer 94

* La **triple thérapie** (_IPP, clarithromycine et soit amoxicilline ou métronidazole_) devrait dorénavant être **réservée aux régions où la résistance à la clarithromycine est faible ou si l’efficacité de la triple thérapie y demeure élevée.**

Answer 95

* Les **contre-indications** sont _directement liées aux composantes individuelles des thérapies._ * Il s'agit principalement d'**hypersensibilité (allergie)** en ce qui concerne les agents **antibiotiques** ou encore **tout autre produit entrant dans la composition des comprimés.** * Il faut être prudent chez les individus présentant une **insuffisance rénale modérée à sévère** puisque les **dosages d’antibiotiques doivent être réduits.** * Les **effets indésirables** sont **principalement attribuables aux antibiotiques.** * **En général, les IPP sont bien tolérés.**

Answer 96

* Lors d'une **évolution défavorable de la dyspepsie pendant le traitement**, on doit tenir compte de la _possibilité de surinfections par des agents pathogènes fongiques ou bactériens._ * On doit alors **interrompre le traitement, préciser le diagnostic et réviser le traitement.** * Il faut aussi se souvenir que l’_obtention d’une réponse symptomatique à la suite de l’administration d'un IPP n’écarte pas la possibilité d’un cancer de l’estomac._ * **_Ainsi, le médecin doit faire une évaluation clinique et biologique complète à la recherche de facteurs de risque ou de symptômes d’alarme et demander une consultation en gastroentérologie au besoin._**

Answer 97

* la dyspepsie fonctionnelle est caractérisée par des **douleurs** (ou un **inconfort**) **abdominales centrées sur l’épigastre**, * ces symptômes ayant **débuté depuis plus de 6 mois**, et étant présents au moment du diagnostic **pendant les 3 mois précédents**, * avec une **endoscopie haute considérée normale ou non explicative**

Answer 98

* _Ulcère gastrique_: Ingestion de **nourriture augmente la douleur** (nourriture amène la muqueuse à sécréter acide = augmentation de l'acidité) * _Ulcère duodénal:_ Douleur **diminuée par la prise de nourriture** (la nourriture est neutralisée lorsqu'elle arrive au niveau du duodénum = pas de douleur) * Aussi: **douleur arrive plus vite après ingestion de nourriture pour l'ulcère gastrique** (estomac est avant le duodénum dans le tube digestif!)

Answer 99

* **Dudoénal: 10x plus fréquent** * Raison: la _muqueuse du duodénum est moins “faite” pour recevoir du contenu acide_

Answer 100

* Si on voit un **nombre anormal** de leucocytes (peu importe le type) dans la colonne des **valeurs relatives**, _toujours vérifier si cette valeur est également anormale dans la colonne des valeurs absolues._

Answer 101

* Aire cervicale: * Tête et cou * Sphère ORL * Aire sus-claviculaire * Gauche: abdomen * Droit: médiastin, poumon, oesophage * Aire axillaire * Membres supérieurs * Seins * Thorax * Aire inguinale * Membres inférieurs * Peau du tronc sous l'ombilic * Organes génitaux * Périnée * Anus

Answer 102

* Aire cervicale: * **Tête et cou** * **Sphère ORL**

Answer 103

* Aire sus-claviculaire * _Gauche_: **abdomen** * _Droit_: **médiastin, poumon, oesophage**

Answer 104

* Aire axillaire * **Membres supérieurs** * **Seins** * **Thorax**

Answer 105

* Aire inguinale * **Membres inférieurs** * **Peau du tronc sous l'ombilic** * **Organes génitaux** * **Périnée** * **Anus**

Answer 106

1. Infection à H pylori 2. AINS

Answer 107

* **HP est associée à la majorité des ulcères peptique**s * _50-70% duodénal_ * _30-50 % gastrique_ * HP est une bactérie **bacille Gram- se logeant sur les** _cellules épithéliales de la muqueuse antrale sous la couche de mucus._ * La bactérie **produit une uréase qui transforme l’urée en ammoniaque (NH₃) et CO₂, alcalinisant le pH environnant** pour permettre sa **survie** dans le **milieu gastrique acide.** * **Mécanisme de production des ulcères: pas connu avec précision**. * **Maladies associées à HP**: * _ulcère peptique_ * _gastrite antrale_ * _cancer gastrique_ * _lymphome de type MALT_

Answer 108

* **ulcère peptique** * **gastrite antrale** * **cancer gastrique** * **lymphome de type MALT**

Answer 109

* **AINS inhibe la synthèse des prostaglandines (PG)** * les **PG stimulent la production de mucus** qui **contribue à protéger la muqueuse gastrique contre les agresseurs naturels (acide, pepsine).** * **AINS a aussi une toxicité directe sur les cellules de la muqueuse gastrique** : * la **couche de phospholipides hydrophobes est traversée par l’aspirine** qui est **liposoluble en milieu acide**. * Cela cause des **dommages aux cellules qui ne peuvent plus expulser les ions H⁺ qui rétrodiffusent dans la muqueuse**, **détruisant les mastocytes qui libèrent l’histamine entrainant vasodilatation, oedème et hémorragie.**

Answer 110

* **Alcool** * **Café** * **Chocolat** * **Menthe** * **Mets gras (poutine, chips)** * **Thé**

Answer 111

* Peut résulter d’un **déséquilibre entre plusieurs facteurs** * **_Mécanismes anti-reflux :_** * sphincter oesophagien inférieur (SOI): la _relaxation du SOI est le mécanisme le plus fréquent du RGO_ * _diaphragme crural_ * _localisation de la jonction gastro-oesophagienne sous l’hiatus diaphragmatique_ * _Clairance oesophagienne efficace de l’acide_ : rôle de la **gravité**, **péristaltisme oesophagien, neutralisation par les bicarbonates de la salive et de l’oesophage** * _Vidange gastrique efficace_

Answer 112

* _Augmentation de pression sur l’estomac_ : **obésité, grossesse, ascite, vêtements trop serrés** * _Diminution de pression du SOI_ : * **aliments : café, thé, graisses, chocolat, alcool, menthe** * **tabac** * **médicaments** : anticholinergiques, relaxants du muscle lisse (ex. nitrates, bloquants calciques) * **hormones sexuelles féminines / grossesse** * **sclérodermie** * **destruction chirurgicale du sphincter** (dilatation, myotomie, résection) * _Contenu gastrique trop important_ : * **post-prandial** * **gastroparésie** (diabète, post-vagotomie) * **obstruction pylorique** * **hypersécrétion gastrique** (Zollinger-Ellison)

Answer 113

1. **Extension directe (locorégionale)** 2. **Essaimage d'un cavité corporelle (Carcinomatose)** 3. **Dissémination lymphatique (ganglionnaire)** 4. **Dissémination hématogène**

Answer 114

* **Tout néoplasme malin peut progresser localement en infiltrant les tissus avoisinants.** * _Selon l’organe dans lequel siège la tumeur_, l’extension locale peut avoir des **répercussions cliniques significatives lorsque l’infiltration s’étend à un organe ou tissu d’importance** (ex. un _carcinome pulmonaire envahissant les gros vaisseaux du médiastin)_. * Cette infiltration peut se faire en **envahissant de proche en proche les tissus avoisinants ou parfois les cellules néoplasiques suivent un trajet anatomique normal comme par exemple la gaine qui entoure les nerfs** (_ex. carcinome adénoïde kystique des glandes salivaires qui est bien connu pour donner ce type d’essaimage_).

Answer 115

* L’essaimage des cavités corporelles survient lorsque des **cellules malignes infiltrent les tissus et pénètrent dans une cavité corporelle ouverte.** * La **plus fréquente est la cavité abdominale**, **mais toute autre cavité peut être envahie.** * On parle des _cavités pleurales, péricardique, sous-arachnoïdienne (méningée) et articulaires._ * **L’adénocarcinome de l’estomac peut à l’occasion être responsable d’une « carcinomatose péritonéale ».**

Answer 116

* Une **augmentation de volume du ganglion supraclaviculaire gauche,** appelé ganglion de Virchow ou de Troisier, évoque un **cancer de l’abdomen (estomac, vésicule biliaire, pancréas, rein, testicule, ovaire ou prostate).**

Answer 117

* Le **transport des cellules néoplasiques malignes par les vaisseaux lymphatiques** est la **_voie**_ _**la plus fréquent_e** de la **dissémination initiale des** **_carcinomes_**. * Elle est _beaucoup moins fréquente pour les sarcomes_. * Cet envahissement des vaisseaux lymphatiques conduit à la **formation de métastases dans les ganglions lymphatiques**, _d’abord localement, mais pouvant s’étendre aux ganglions lymphatiques régionaux et même plus à distance suivant ainsi le cheminement ordonné de la circulation lymphatique_. * Cette connaissance a permis le développement de la _chirurgie du « ganglion sentinelle » pour divers cancers._ * Une **augmentation de volume du ganglion supraclaviculaire gauche, appelé ganglion de Virchow ou de Troisier, évoque un cancer de l’abdomen (estomac, vésicule biliaire, pancréas, rein, testicule, ovaire ou prostate).**

Answer 118

* La dissémination hématogène est **relativement fréquente pour les _carcinomes_**, mais constitue la **_voie privilégiée des sarcomes._** * Les **_veines_** sont de loin les **vaisseaux les plus fréquemment touchés** puisque la _composition tissulaire des artères permet une certaine résistance à leur infiltration par les cellules néoplasiques._ * Bien que **plusieurs organes** puissent ainsi être le site de métastases par la dissémination hématogène, le **foie et le poumon sont les deux organes les plus souvent atteints.**

Answer 119

* Le diagnostic clinique est compatible avec une **dyspepsie nouvelle.** * Il faut reconnaître l'**absence de symptômes ou de signes d'alarme chez cette patiente de moins de 50 ans.** * Dans ce contexte, il y a seulement la **recherche non invasive de H. pylori (HP)** qui est indiquée dans un **premier temps**. * Il est à noter que les **recommandations canadiennes et américaines varient légèrement en ce qui concerne l'âge des patients.**

Answer 120

* **_Tests non-invasifs:_** * _Sang_: recherche d'**anticorps sérique**s (démontre une **infection active ou passée** à HP - **bonne valeur prédictive négative**). * _Selles_: recherche d'**antigènes** dans les selles (confirme une **infection active** à HP) * _respiratoire_ ("*breath test*" en médecine nucléaire) : recherche une **activité de l'uréase gastrique** (confirme une **infection active** à HP) * **_Tests invasifs_** (nécessite une biopsie faite lors d'une _endoscopie_ - confirme une **infection active**): * _test rapide à l'uréase (CLO-test)_ * _histologie_ * _culture_ (à la recherche de HP)

Answer 121

* **Recommandation Choisir avec soin** * ***Éviter de recourir à l’endoscopie pour déceler une dyspepsie en l’absence de signes avertisseurs chez les patients de moins de 65 ans.*** * L’endoscopie est un **examen précis pour le diagnostic de la dyspepsie.** * Mais il est **rare** que les **personnes de moins de 65 ans** présentent une **pathologie organique réfractaire à un traitement servant à supprimer l’acidité ou à éradiquer l’*Helicobacter pylori*.** * C’est pourquoi la plupart des lignes directrices recommandent en _première intention_ un traitement de la dyspepsie par **inhibiteur de la pompe à protons ou un test de dépistage non effractif d’*Helicobacter pylori*, suivi d’un traitement si les résultats de ce test sont positifs**. * Si le patient présente certains _signes avertisseur_ (d**ysphagie progressive, anémie ou perte de poids**), il **pourrait alors être indiqué d’ordonner une endoscopie.**

Answer 122

* **Colonoscopie** * Le patient de la vignette présente une **douleur abdominale nouvelle et persistante**. Il faut reconnaître la présence de **symptômes ou de signes d'alarme chez ce patient de plus de 50 ans**. * Ici, il est pertinent de faire un **_examen_** **_diagnostique pour le cancer colorectal_**. * La _coloscopie_ est l'examen de choix, car elle permet une **visualisation directe du côlon et des manoeuvres immédiates en cas de trouvailles** (_ex. biopsie de lésion, exérèse de polypes_). * En l'absence de plateau technique pour une coloscopie, l'**échographie abdominale et la tomodensitométrie abdominale pourraient être des options acceptables** **initialement** afin d'investiguer la douleur abdominale. * **Ces techniques d'imagerie ne permettent cependant pas d'exclure le diagnostic de cancer colorectal hors de tout doute.**

Answer 123

* La modalité recommandée pour le dépistage de ce type de cancer chez les **personnes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques et sans autre facteur de risque**, est le _test immunochimique de recherche de sang occulte (RSOSi)._ * Tests de dépistage disponibles: * _RSOSi_ * _Coloscopie_ * _Parfois sigmoïdoscopie flexible_ * _Parfois tests d'ADN fécal_ * _Parfois colographie TDM_ * Soulignons que l’Association canadienne de gastroentérologie ne **recommande pas la coloscopie comme modalité de dépistage dans le cadre d’un programme de dépistage du cancer colorectal et qu’aucun programme populationnel ne l’utilise à cette fin.** * Cet examen s’avère **trop complexe, trop coûteux, son accès trop limité et le risque de complications sérieuses (perforation et hémorragie post-polypectomie) trop élevé**. * De plus, il n’est **pas démontré que la coloscopie présente plus d’avantages que d’inconvénients pour le dépistage auprès d’une population à risque moyen de cancer colorectal.**

Answer 124

* L’**antigène carcinoembryonnaire** (ACE) est une **protéine** qu’on **détecte normalement en très faibles quantités dans le sang des adultes.** * Il peut y avoir une _hausse du taux sanguin_ de l’ACE en présence de **_certains types de cancer et d’affections non cancéreuses (bénignes)_**. * Il ne s'agit donc **pas d'un test de dépistage ou diagnostique.** * On a surtout recours au dosage de l’ACE pour le _cancer colorectal._ * Après un traitement, le **retour à la normale du taux d’ACE qui était élevé signifie habituellement que le cancer a réagi au traitement**.

Answer 125

* La gazométrie artérielle est une analyse de laboratoire qui permet d'**évaluer la fonction respiratoire** (_pO__₂ et pCO₂_) **et acidobasique** (_pH et HCO__₃_) d'un patient. * Elle est surtout utilisée en **pneumologie** et en **réanimation**.

Answer 126

* Pour la réaliser, il faut faire une **ponction dans l'artère radiale ou parfois l'artère fémorale** du patient. * Ce processus **douloureux** présente des **risques de traumatisme artériel non négligeable.** * Un _prélèvement de bonne qualité_ est caractérisé par un **débit fort et pulsatile dans la seringue.** * Le **sang artériel bien oxygéné est rouge clair** (_si le sang est foncé, le sang est probablement veineux sauf en cas d'une cyanose sévère chez le patient_).

Answer 127

* Le sang artériel **bien oxygéné** est **rouge clair** (si le _sang est foncé_, le sang est probablement _veineux_ sauf en cas d'une _cyanose sévère_ chez le patient).

Answer 128

* La gazométrie capillaire permet d'évaluer la **fonction respiratoire** (_pCO__₂_) et **acidobasique** (_pH et HCO__₃_) d'un patient. * Malheureusement, elle ne **permet pas de déterminer avec précision la pO****₂**; le sang capillaire est un**mélange de sang artériel et de sang veineux périphérique.**

Answer 129

* La technique a l'avantage d'être **peu traumatique**, car elle nécessite seulement une **petite saignée sur le bout d'une extrémité** (ex. doigt ou talon). * Le prélèvement capillaire convient surtout en **pédiatrie** afin de recueillir une **petite quantité de sang** seulement. * Le sang capillaire peut également être **prélevé quand la ponction veineuse ou artérielle est difficile à effectuer chez un patient adulte** (en cas de _brulure étendue_, d’_obésité extrême_, etc.). * La technique peut s'avérer **difficile chez le patient qui a une tension artérielle très faible ou un remplissage capillaire allongé**.

Answer 130

* La gazométrie veineuse périphérique convient à la _mesure du pH et de la PCO__₂_ en vue de l’**évaluation de l’équilibre acidobasique.** * La **pO****₂****veineuse n’est quant à elle pas un indicateur de la fonction pulmonaire**, mais elle**renseigne plutôt sur l’utilisation de l’O****₂** **par les tissus voisins**, qui est liée au _métabolisme et à l’irrigation sanguine des tissus._ * **Lorsque la _technique de prélèvement est bien effectuée_, la gazométrie veineuse est _interchangeable avec le gaz capillaire._** * Dans la plupart des cas, la **modification de la pCO****₂ n'est pas cliniquement significative.** * De plus, dans bien des milieux, son **cout est moindre**, car la **ponction veineuse est faite par l'infirmière en même temps que les autres prélèvements veineux.**

Answer 131

* En principe, le **symptôme** est ce qui est **perçu et décrit par le malade à l’histoire** (**douleur, angoisse, nausée, palpitation**...). * alors que le _signe_ est une _manifestation objective notée lors de l’examen physique par le clinicien_ (_rougeur, hypotension, arythmie_…).

Answer 132

* **Au sens pur, le terme "symptômes B" est limité à la stadification du lymphome**. En effet, les symptômes B sont appelés ainsi parce que la classification des lymphomes par Ann Arbor (1971) comprend à la fois un chiffre (I – IV) et une lettre (A ou B). "A" indique l'absence de symptômes systémiques, tandis que "B" indique leur présence. * **Symptômes B ou signes généraux (B)**: * _Fièvre supérieure à 38°C pendant plus d’une semaine sans infection documentée_ * _Amaigrissement de **plus de 10 %** du poids corporel au cours des six derniers mois (perte de poids inexpliquée)_ * _Sueurs nocturnes profuses obligeant le patient à se changer_

Answer 133

* Des symptômes systémiques similaires peuvent être trouvés dans des _états non cancéreux_ tels que la **tuberculose** et **diverses conditions inflammatoires ou rhumatologiques.** * Dans ces contextes, le terme «symptômes B» est parfois **familièrement utilisé** pour désigner de tels **symptômes systémiques ou constitutionnels.** * Ces symptômes sont également observés dans d’**autres conditions hématologiques telles que la leucémie lymphoïde chronique, le lymphome de Hodgkin et le lymphome de Burkitt.**

Answer 134

* En clinique, une perte de poids est généralement considérée comme cliniquement significative si elle est **supérieure à 5% du poids corporel ou à 5 kg sur une période de 6 mois.** * Cependant, cette définition traditionnelle **ne fait pas de distinction entre la perte des masses corporelles maigres et grasses, ce qui peut conduire à des résultats différents.** * En outre, l'**accumulation d'œdème** (ex. insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale) peut **masquer une perte cliniquement importante de la masse maigre.**

Answer 135

* Dans une note médicale, il est donc préférable de **décrire le symptôme ou le signe** _plutôt que de noter "absence ou présence de symptômes B"._ * Plus spécifiquement, il est important de **quantifier la perte de poids en kg (ou lb) et la morphologie du patient afin de pouvoir bien faire le suivi de la maladie**