Hypotension Flashcards
1
Q
Hypotension: Anamnèse
A
- Vomissements importants
- Diarrhées importantes
- Infections, présence de plaies (choc septique)
- Choc septique : pneumonie, pyélonéphrite
- Cutané : cellulite, fasciite
- C. difficile avec diarrhées sévères + fièvre
- Patient cirrhotique : péritonite bactérienne spontanée
- Douleur abdominale
- Pollakiurie, nycturie, brûlement mictionnel, hématurie
- Faiblesse, étourdissements, lipothymie, syncope
- Douleur pleurétique
- Toux, expectorations, hémoptysies
- Dyspnée
- Perte de poids récente
- Fièvre, frissons
- ATCDs cardiaque, douleur à l’effort, DRS, irradiation aux membres supérieurs/cou/mâchoire, diaphorèse, palpitations, DPN, orthopnée, œdème récent
- Cirrhose hépatique
- ATCDs d’ulcère peptique
- Nouveaux médicaments, changements récents de médicaments
- Médicaments : choc anaphylaxique (angioedème, dyspnée, réaction cutanée, hypotension), œdème des muqueuses digestives (crampes, diarrhées, réaction cutanée)
- Antibiotiques
- Produits de contraste
- Aspirine, AINS
- Morphine
- Intoxication à un médicament (volontaire ou non)
- Stéroïdes sur une longue période (par suppression de l’axe hypothalamohypophysaire et insuffisance surrénalienne)
- Traumatisme
2
Q
Hypotension: Éléments à questionner / observer - Infection
A
- Infections, présence de plaies (choc septique)
- Choc septique : pneumonie, pyélonéphrite
- Cutané : cellulite, fasciite
- C. difficile avec diarrhées sévères + fièvre
- Patient cirrhotique : péritonite bactérienne spontanée
3
Q
Hypotension: Examen physique
A
- Auscultation cardiaque : B3/B4, souffles
- Auscultation des poumons, percussion (si hypertympanisme : pneumothorax), amplitude respiratoire (si inégale = pneumothorax)
- Prise des pouls périphériques : aide à évaluer la tension – qualité du pouls, asymétrie des pouls (dissection artérielle – rupture AAA), si absence de pouls généralisée = choc très avancé
- Refill capillaire, évaluation des muqueuses (sèches, humides, oedématiées)
- Recherche d’ecchymoses – traumatisme
- Extrémités froides
- Si extrémités chaudes = suspicion ++ choc septique
- Le choc septique est un « choc chaud » vs tous les autres chocs.
- Il y a une fenêtre temporelle, dans le choc septique, lors de laquelle les extrémités sont chaudes, mais il faut rester vigilants, car si le choc septique est plus avancé, il se peut que les extrémités soient froides.
- Toucher rectal : méléna, rectorragies, température rectale (fièvre?)
- Signes de cirrhose : piste de varices œsophagiennes
4
Q
Hypotension: Examen physique - Extrémités et choc sceptique
A
- Si extrémités chaudes = suspicion ++ choc septique
- Le choc septique est un « choc chaud » vs tous les autres chocs.
- Il y a une fenêtre temporelle, dans le choc septique, lors de laquelle les extrémités sont chaudes, mais il faut rester vigilants, car si le choc septique est plus avancé, il se peut que les extrémités soient froides.
5
Q
Hypotension: Signes
A
- Fréquent
- Léthargie, confusion et somnolence
- Pâleur : mains et pied, de même que les lobes de l’oreille, le nez ou les ongles.
- Aussi: Froids, moites et souvent cyanosés
- Refil capillaire allongé et peau grisâtre, brunâtre ou moite (sauf en cas de choc distributif)
- Possible transpiration importante
- Pouls périphériques faibles et généralement rapides
- Souvent, seuls les pouls fémoraux ou carotidiens sont palpables
- Possible tachypnée et hyperventilation
- TA tend à être basse (systolique < 90 mmHg) ou non mesurable
- la mesure directe de la tension par cathéter intra-artériel, si elle est pratiquée, donne souvent des valeurs plus élevées et plus précises
- La diurèse est diminuée
6
Q
Hypotension: Rx à questionner
A
- Antibiotiques
- Produits de contraste
- Aspirine, AINS
- Morphine
- Intoxication à un médicament (volontaire ou non)
- Stéroïdes sur une longue période (par suppression de l’axe hypothalamohypophysaire et insuffisance surrénalienne)
7
Q
État de choc: Présentation clinique
A
- Fatigue : causée par le manque de perfusion cérébrale et musculaire
- Tachypnée : secondaire à l’hypoxémie/acidose métabolique
- Si TVJ non perceptible : signe qu’il n’y a pas « grand chose » au niveau du retour veineux
- Si manque de perfusion cérébrale : faiblesse, confusion, lipothymie, syncope
- Si manque de perfusion cardiaque : tachycardie, angine, dyspnée
- Si manque de perfusion rénale : oligurie
- Si manque de perfusion cutanée : cyanose, peau froide/marbrée, pâleur
8
Q
État de choc: Présentation clinique - Si manque de perfusion cérébrale
A
- faiblesse,
- confusion,
- lipothymie,
- syncope
9
Q
État de choc: Présentation clinique - Si manque de perfusion cardiaque
A
- tachycardie,
- angine,
- dyspnée
10
Q
État de choc: Présentation clinique - Si manque de perfusion rénale
A
oligurie
11
Q
État de choc: Présentation clinique - Si manque de perfusion cutanée
A
- cyanose,
- peau froide/marbrée,
- pâleur
12
Q
Choc: Définir
A
Insuffisance du système circulatoire à fournir l’oxygénation tissulaire adéquate
13
Q
Choc: Physiopathologie
A
- Insuffisance du système circulatoire à fournir l’oxygénation tissulaire adéquate.
- Au niveau cellulaire : altération du transfert d’énergie à la mitochondrie, augmentation de production des toxines (acide lactique).
- L’acidose lactique est définie par certains auteurs suite à un dosage des lactates > 4 mmol/L, le dosage normal/physiologique étant < 2 mmol/L.
- Cette production de toxines viendra davantage compromettre la perfusion tissulaire via des changements fonctionnels et structuraux au sein de la microcirculation.
- De plus, l’efficacité de la contraction myocardique sera diminuée par la présence d’acidose lactique.
- Tout cela créera un cercle vicieux causant une aggravation de l’état de choc.
14
Q
Choc: Signes physiques d’hypoperfusion
A
- Altération de l’état de conscience, allant de l’anxiété au coma;
- Tachycardie, mais FC peut être normale chez patients avec médication ralentissant le coeur;
- Hypotension artérielle, mais TA peut demeurer normale dans les premiers stades de choc;
- Extrémités froides, parfois marbrées;
- Remplissage capillaire allongé;
- Oligurie (débit urinaire < 0,5 mL/kg/heure pour 2h consécutives).
15
Q
Choc: Commentaires sur la tension artérielle moyenne (TAM)
A
- L’hypotension (ou choc) est définie par une TAM < 60 mm Hg, car c’est en dessous de cette pression qu’il y aura une hypoperfusion tissulaire des organes cibles.
- En théorie, la TAM est déterminée par le débit cardiaque (DC), les résistances vasculaires systémiques (RVS) et la tension veineuse centrale (TVC) selon l’équation suivante : TAM = (DC X RVS) + TVC.
- En pratique, pour estimer la TAM, on utilise l’équation suivante : TAM = TA diastolique + 1/3 (TA systolique – TA diastolique)
16
Q
TVC vs TVJ
A
- TVC: mesure de la tension veineuse centrale prise dans l’oreillette droite avec un cathéter (invasif): mesure en mmHg.
- TVJ: mesure de la tension veineuse jugulaire prise au niveau du cou à l’aide d’une règle lors de l’examen physique: mesure en cm.
17
Q
Choc: Comment poser le diagnostic?
A
- Le diagnostic est surtout clinique fondé sur
- les signes de perfusion tissulaire insuffisante (obnubilation, oligurie, cyanose périphérique)
- les signes témoignant de mécanismes compensatoires (tachycardie, tachypnée, transpiration)
- Critères spécifiques
- Obnubilation
- Fréquence cardiaque > 100
- Fréquence respiratoire > 22
- Hypotension (TA systolique < 90 mmHg) ou une baisse de 30 mmHg par rapport à la TA de base
- Diurèse < 0,5 mL/kg/h
- Les examens de laboratoire (pour étayer le diagnostic)
- Lactate > 3 mmol/L
- Déficit en bases
- Récemment, la mesure de la PCO2 sublinguale a été introduite comme une mesure non invasive et rapide de la gravité du choc.
- ***Cependant, aucun de ces examens n’est à lui seul spécifique et doit donc être interprété dans le contexte clinique général qui comprend les signes cliniques.
18
Q
Choc: Diagnostic - Critères spécifiques
A
- Obnubilation (oublier des choses)
- Fréquence cardiaque > 100
- Fréquence respiratoire > 22
- Hypotension (TA systolique < 90 mmHg) ou une baisse de 30 mmHg par rapport à la TA de base
- Diurèse < 0,5 mL/kg/h
19
Q
Choc: Diagnostic - Examens de labo
A
- Lactate > 3 mmol/L
- Déficit en bases
20
Q
Choc: Classification selon sévérité
A
- 1: Compensé
- 2: Léger
- 3: Modéré
- 4: Sévère
21
Q
Choc: Classification - 1: Compensé
- Perte volumique (% pour homme de 70 kg)
- Signes physiques
- FC
- TA
- Remplissage capillaire (RC)
- FR
- Diurèse
- Neuro
- Traitement
A
- Perte volumique: moins de 750 mL, moins de 15%
- Signes physiques
- FC: < 100 / min
- TA : N
- Remplissage capillaire (RC) : N
- FR : 14 à 20 /min
- Diurèse : > 30 ml/h
- Neuro : N ou anxiété légère
- Traitement
- Solutés isotoniques
22
Q
Choc: Classification - 2: Léger
- Perte volumique (% pour homme de 70 kg)
- Signes physiques
- FC
- TA
- Remplissage capillaire (RC)
- FR
- Diurèse
- Neuro
- Traitement
A
- Perte volumique: 750 - 1500 ml (15-30 %)
- Signes physiques:
- FC : 100-120/min
- TA : HTO, différentielle pincée (TAd↑)
- RC : 3 sec
- FR : 20 à 30 /min
- Diurèse : 20 - 30 ml/h
- Traitement
- Solutés isotoniques
- Et possiblement transfusions sanguines
23
Q
Choc: Classification - 3: Modéré
- Perte volumique (% pour homme de 70 kg)
- Signes physiques
- FC
- TA
- Remplissage capillaire (RC)
- FR
- Diurèse
- Neuro
- Traitement
A
- Perte volumique: 1500 - 2000 ml (30-40 %)
- Signes physiques:
- FC : > 120/min
- TAs : < 90
- RC : retardé
- FR : 30 à 40 /min
- Diurèse : 5 - 20 ml/h
- Neuro : confus
- Traitement
- Solutés isotoniques
- Et fort probablement transfusions sanguines
24
Q
Choc: Classification - 4: Sévère
- Perte volumique (% pour homme de 70 kg)
- Signes physiques
- FC
- TA
- Remplissage capillaire (RC)
- FR
- Diurèse
- Neuro
- Traitement
A
- Perte volumique: > 2000 ml (> 40 %)
- Signes physiques
- FC : > 140/min
- TAs: diminuée
- RC : toujours retardé
- FR : >> 35 /min
- Diurèse : anurie
- Neuro : léthargie, coma
- Traitement
- Solutés isotoniques
- Et d’emblée transfusions sanguines
25
Q
Choc: Hb et Ht
A
- N.B. L’hémoglobine et l’hématocrite ne font pas partie des critères de choc.
- Les valeurs seront diminuées par un choc hémorragique, mais pas immédiatement ; il faut que le mécanisme compensatoire de passage du liquide interstitiel vers l’espace intravasculaire ait eu le temps de se produire ou que des solutés aient été administrés.
26
Q
Choc: Différentes classes
A
- Choc hypovolémique
- Choc distributif
- Choc cardiogénique
- Choc obstructif
27
Q
Choc hypovolémique: Physiopatho, conséquences
A
- Provoqué par une baisse importante du volume intravasculaire
- Conséquences :
- Diminution du retour veineux = diminution du remplissage ventriculaire gauche, et donc, baisse du débit cardiaque (qui peut être compensée par une augmentation de la fréquence cardiaque)
- Augmentation des résistances périphériques (pour tenter de maintenir une TA normale)
28
Q
Choc hypovolémique: Causes
A
- Déshydratation (pertes par des vomissements/diarrhées, diabète insipide), hémorragie (traumatisme, chirurgie, ulcère peptique, varices œsophagiennes, rupture d’un anévrisme de l’aorte, causes digestives, vasculaires, rupture de la rate, hémothorax)
- Formation d’un troisième espace (toute accumulation extravasculaire associée à une condition, augmentation de la perméabilité capillaire dans un contexte d’infection/lésion traumatique, pancréatite aiguë)
- Médicaments (diurétiques trop puissants)
29
Q
Choc hypovolémique: Localisations
A
- 4 cavités + plancher:
- Thorax : hémothorax, tamponnade hémorragique
- Abdominale : traumatisme rate, foie, rupture d’AAA
- Pelvien : rupture d’une grossesse ectopique
- Extrémités (membres périphériques) : fracture a/n membres inférieurs (ex : fémur)
- Plancher : tout saignement autres (hématémèse, rectorragies, méléna…)
30
Q
Choc distributif: Physiopatho, conséquences
A
- Distribution sanguine inadéquate due à une vasodilatation artérielle ou veineuse = baisse des résistances périphériques; altération de la redistribution des débits sanguins régionaux
- Les chocs anaphylactiques et septiques ont souvent une hypovolémie associée.
- Conséquences : débit cardiaque N ou augmenté
31
Q
Choc distributif: Causes
A
- Causes :
- Anaphylaxie (réaction allergique très importante), choc septique (libération d’endotoxines dans un contexte d’infection bactérienne),
- Médicaments/poisons (nitrates, opiacés, bloqueurs adrénergiques),
- Hypothyroïdie (épanchement péricardique 2nd, coma myxoedémateux, bradycardie) -
- Les chocs anaphylactiques et septiques ont souvent une hypovolémie associée.
69
Q
Résumé des différents types de chocs (TABLEAU)
A
