Pathos du foie Flashcards
Cytolyse hépatique: Biomarqueurs
- L’inflammation prédominante au sein du lobule hépatique crée de la souffrance hépatocytaire qui se manifeste par une cytolyse hépatique, c’est-à-dire par une augmentation des AST/ALT (aminotranséfrases) qui sont relâchées lors de souffrance hépatocytaire par altération de la perméabilité membranaire ou lors de nécrose hépatocytaire par le bris de l’intégrité membranaire.
Cholestase hépatique: Biomarqueurs
- L’inflammation prédominante autour des canalicules biliaires dans l’espace porte entraine un phénomène de cholestase qui se caractérise par une élévation de la phosphatase alcaline (une enzyme se trouvant sur le versant canaliculaire des hépatocytes et dans les canalicules biliaires) et par l’élévation du taux de bilirubine conjuguée.
- La cholestase est due à une obstruction des voies biliaires ou à une diminution de la sécrétion de la bile par atteinte des hépatocytes.
Cholestase + cytolyse: Exemples
Un tableau mixte de choléstase et de cytolyse implique à la fois une insulte hépatocellulaire et une obstruction des voies biliaires, comme par exemple lors d’une hépatopathie alcoolique ou d’une cholangite sclérosante primitive.
Cholestase: Ddx
- Cholédocholithiases
- Hépatites
- Cirrhoses
- Lésions occupants de l’espace (carcinome hépatocellulaire)
- Maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose, tuberculose, métastases, abcès)
- Hépatite syphilitique
- Hépatite alcoolique
- Sepsis
- Cholangite sclérosante primitive
- Cholangite biliaire primitive
Cytolyse: Ddx
- Intoxication à l’acétaminophène
- Hépatite virale aigue (hépatites A, B,C,D,E ; herpès simplex ; Virus Epstein-Barr ; virus varicella zoster ; cytomégalovirus ; exacerbation aigue d’une hépatite B virale chronique)
- Hépatite alcoolique
- Hépatite auto-immune
- Maladie de Wilson
- Hépatite ischémique
- Syndrome de Budd-Chiari (occlusion des veines hépatiques, donc le retour veineux au cœur est compromis ou bloqué)
- Syndrome veino-occlusif (forme du Budd-Chiari mais qui concerne les petites bifurcations des veines hépatiques)
- Cholangite sclérosante primitive
- Cholangite biliaire primitive
Définir: Syndrome de Budd-Chiari
i (occlusion des veines hépatiques, donc le retour veineux au cœur est compromis ou bloqué)
Définir: Syndrome veino-occlusif
- Syndrome veino-occlusif (forme du Budd-Chiari mais qui concerne les petites bifurcations des veines hépatiques)
- Syndrome de Budd-Chiari (occlusion des veines hépatiques, donc le retour veineux au cœur est compromis ou bloqué)
Hyperbilirubinémie indirecte: Causes
- Augmentation de la destruction des globules rouges
- Perturbation de la glycuronoconjugaison
- Médicaments
Hyperbilirubinémie indirecte: Augmentation de la destruction des globules rouges - Causes
- Hémolyse (anémies hémolytiques)
- Résorption d’hématomes
Hyperbilirubinémie indirecte: Perturbation de la glycuronoconjugaison - Causes
- Ictère du nourrisson (insuffisance de glycoronyltransférase)
- Syndrome de Gilbert (activité de la glycoronyltransférase est diminuée OU défaut de captation de la bilirubine indirecte par l’hépatocyte)
- Syndrome de Criggler Najjar (activité de la glycoronyltransférase est absente dans le type 1 ou très diminuée dans le type 2)
Hyperbilirubinémie indirecte: Perturbation de la glycuronoconjugaison - Ictère du nourrisson
(insuffisance de glycoronyltransférase)
Hyperbilirubinémie indirecte: Perturbation de la glycuronoconjugaison - Syndrome de Gilbert
(activité de la glycoronyltransférase est diminuée OU défaut de captation de la bilirubine indirecte par l’hépatocyte)
Hyperbilirubinémie indirecte: Perturbation de la glycuronoconjugaison - Syndrome de Criggler Najjar
(activité de la glycoronyltransférase est absente dans le type 1 ou très diminuée dans le type 2)
Hyperbilirubinémie indirecte: Rx en cause
- Rifampicine
- Acide vaspidique
- Traitement VIH (atazanavir, indinavir)
Hyperbilirubinémie directe: Causes
- Défaut de l’expression du transporteur canaliculaire de la bilirubine
- Choléstase extrahépatique
- Choléstase intrahépatique
Hyperbilirubinémie directe: Défaut de l’expression du transporteur canaliculaire de la bilirubine
Syndrome de Dubin-Johnson
Hyperbilirubinémie directe: Choléstase extrahépatique - Causes
- Cholédocholithiases
- Tumeurs intrinsèques et extrinsèques (cholangiosarcome)
- Cholangite sclérosante primitive
- Pancréatite aiguë ou chronique
- Post chirurgical
Hyperbilirubinémie directe: Choléstase intrahépatique - Causes
- Hépatite virale
- Hépatite alcoolique
- Stéatohépatite non alcoolique
- Cholangite biliaire primitive
- Médicaments et toxines (ex : chlorpromazine, arsenic)
- Sepsis et état d’hypoperfusion
- Maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose, tuberculose, métastases, abcès)
Signes classiques dysfonction hépatocellulaire
- Baisse du taux de prothrombine (inférieur à 70% : risque hémorragique)
- Augmentation de la bilirubinémie
- Diminution de l’urée
- Hypoglycémie si le foie ne fonctionne plus
- Hypoalbuminémie
Enzymes hépatiques: AST et ALT
- Les indicateurs les plus couramment employés pour déceler les lésions au foie (lésions hépatocellulaires) sont l’alanine aminotransférase (ALT) et l’aspartate aminotransférase (AST), que l’on appelait autrefois SGPT et SGOT.
- Ces enzymes sont normalement présentes dans les cellules du foie; lorsque ces cellules sont endommagées, les enzymes s’en échappent et se retrouvent dans le sang.
- L’ALT est considérée comme un indicateur plus spécifique de l’inflammation du foie, puisque l’AST est aussi présente dans d’autres organes, par exemple le coeur ou les muscles squelettiques.
- En cas de lésion aiguë du foie, comme dans l’hépatite virale, les taux d’ALT et d’AST peuvent être utilisés comme mesure générale du degré d’inflammation ou de lésion au foie.
- Ce n’est pas le cas quand il s’agit d’une maladie chronique du foie car ces enzymes peuvent être présentes à un taux tout à fait normal même en présence d’une cirrhose (cicatrisation du foie).
Enzymes hépatiques: PAL
- Phosphatase alcaline
- La phosphatase alcaline est le test le plus fréquemment utilisé pour déceler une obstruction dans le système biliaire.
- Une élévation du taux de cette enzyme se retrouve dans des affections du foie aussi courantes que la lithiase biliaire, l’hépatite d’origine médicamenteuse, l’alcoolisme, ou dans d’autres affections moins courantes comme la cirrhose biliaire primitive (CBP) ou les tumeurs biliaires.
- La phosphatase alcaline est non seulement présente dans la bile et dans le foie, d’où elle s’échappe dans le sang de la même façon que l’ALT et l’AST, mais on la trouve également dans d’autres organes comme les os, le placenta et l’intestin.
- C’est pourquoi il est souvent utile de mesurer une autre enzyme qui ne se trouve pas dans ces organes, soit le gamma glutamyl transpeptidase (GGT) ou le 5’ nucléotidase (5’ NT) en même temps que la phosphatase alcaline, quand l’origine du taux élevé de phosphatase alcaline n’est pas claire.
- Des anomalies dans la mesure du 5’ NT ou du GGT seraient alors le signe d’une maladie du foie ou des voies biliaires.
Tests de fonctionnement du foie: Marqueurs biochimiques pertinents
- Bilirubine
- Albumine
- Temps de prothrombine et INR
Tests de fonctionnement du foie: Bilirubine
- La bilirubine est le pigment principal de la bile humaine. Un taux élevé de bilirubine cause une coloration jaunâtre de la peau appelée ictère (jaunisse).
- La bilirubine est formée à partir de la décomposition du hème, une substance contenue dans les globules rouges du sang.
- Elle est extraite du sang, puis traitée et enfin sécrétée dans la bile par le foie.
- Il y a normalement une petite quantité de bilirubine dans le sang de toute personne en bonne santé (<17 µmol/L).
- Le taux de bilirubine dans le sang peut augmenter pour diverses raisons : à cause de la destruction de globules rouges ou à cause d’un mauvais fonctionnement du foie qui ralentit son évacuation dans la bile.
- Des taux supérieurs à 50 µmol/L se manifestent sous forme d’ictère.
- Comme un taux élevé de bilirubine peut être présent dans plusieurs formes de maladies du foie ou de la bile, il ne donne pas d’indications très spécifiques.
- Toutefois il est utile comme vrai test de fonctionnement du foie puisqu’il reflète la capacité du foie à extraire, à traiter et à sécréter la bilirubine dans la bile.
Tests de fonctionnement du foie: Albumine
- L’albumine est une protéine importante qui est fabriquée par le foie.
- Beaucoup de facteurs peuvent modifier le taux d’albumine circulant dans le sang ; par exemple une maladie chronique du foie entraîne une diminution de la production d’albumine et par conséquent cause une baisse du taux d’albumine dans le sang.
- L’albumine fait partie de la plupart des analyses sanguines automatisées (normal > 3.5 mg/dL).
Tests de fonctionnement du foie: Temps de prothrombine et INR
- Le temps de prothrombine (TP) et le INR sont des tests utilisés pour évaluer le temps de coagulation du sang.
- Les facteurs de coagulation sont des protéines fabriquées par le foie; quand le foie est endommagé de façon significative, la production de ces protéines ne se fait plus normalement.
- Le TP et le INR sont aussi des tests utiles de la fonction hépatique car il y a une bonne corrélation entre les anomalies dans la coagulation mesurées par ces tests et le degré de mauvais fonctionnement du foie.
- Les valeurs de la TP sont habituellement exprimées en secondes et comparées à celles d’un patient témoin.
- (Un écart de +/- 2 secondes est normal.)
Autres tests du foie: Anticorps et autres
Des anticorps, des protéines et des acides nucléiques spécifiques peuvent être utilisés pour indiquer la présence de l’hépatite virale B (AgHBs, VHB ADN) ou C (ex. anticorps anti-VHC, VHC ARN).
Autres tests du foie: Fer
Des augmentations du fer dans le sang, de la saturation de la transferrine et de la ferritine peuvent indiquer la présence d’une hémochromatose.
Autres tests du foie: Maladie de Wilson
Chez les patients atteints d’un défaut du métabolisme du cuivre (maladie de Wilson), on trouve habituellement une déficience en céruloplasmine.
Autres tests du foie: 1 alpha antitrypsine
Un faible taux d’alpha 1 antitrypsine peut indiquer la présence d’une maladie des poumons ou du foie chez les enfants et chez les adultes due à un déficit en alpha 1 antitrypsine.
Autres tests du foie: Anticorps spéciaux
- Des tests immunologiques comme l’anticorps antimitochondrial peuvent suggérer la présence d’une cholangite biliaire primitive (CBP).
- Des anticorps antinucléaires et/ou anti-muscles lisses peuvent indiquer la présence d’une hépatite autoimmune.
Tests du foie: Pertinence, utilité
- Les tests du foie sont un bon outil pour amorcer une investigation des troubles du foie et du système biliaire.
- L’interprétation des résultats est une tâche complexe que les médecins feront dans le contexte d’autres informations comme l’histoire du patient, l’examen physique et d’autres tests à leur disposition.
Enzymes pancréatiques (amylase, lipase)
- La lipase est spécifique à la souffrance du pancréas
- de 3x la normale dans la pancréatite aigue
- L’amylase est une enzyme moins spécifique au pancréas (ex : glandes salivaires)
