Choc hypovolémique

Question 1

Choc hypovolémique: Causes - Types de contexte

Answer 1

1. Contexte traumatique
2. Contexte non traumatique

Question 2

Choc hypovolémique: Causes - Contexte traumatique - Exemples

Answer 2

• Hémorragie extériorisée
• Hémothorax (ex. rupture de la rate)
• Tamponnade hémorragique
• Hémopéritoine
• Hématome rétropéritonéal
• Fractures complexes
• Fractures des membres périphériques (ex. fémur)
• Brûlures sévères

Question 3

Choc hypovolémique: Causes - Contexte non traumatique

Answer 3

• Rupture de grossesse ectopique
• Hémorragie digestive haute ou basse (hématémèse, méléna, rectorragie)
• Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale
• Pancréatite aigüe hémorragique
• Hémorragie gynécologique
• Déshydratation sévère (vomissements diarrhée, diabète insipide) / 3e espace
• Iatrogénique (diurétiques, antiHTA, etc.)

Question 4

Choc hypovolémique: Mécanisme de la perte - Peau

Answer 4

• Lésion thermique ou brûlure, sueurs dues à une exposition excessive à la chaleur

Question 5

Choc hypovolémique: Mécanisme de la perte - Tractus GI

Answer 5

• Vomissements
• Diarrhée

Question 6

Choc hypovolémique: Mécanisme de la perte - Reins

Answer 6

• Diabète sucré ou insipide
• Insuffisance surrénalienne néphrite avec perte de de sel
• Phase polyurique après nécrose tubulaire aiguë
• Prise diurétiques puissants

Question 7

Choc hypovolémique: Mécanisme de la perte - Liquide intravasculaire perdu dans l’espace extravasculaire

Answer 7

• Augmentation de la perméabilité capillaire secondaire à une inflammation ou à une lésion traumatique (écrasement)
• Anxoie
• Arrêt cardiaque
• Spesis
• Ischémie intestinale
• Pancréatite aiguë

Question 8

Choc hypovolémique: Cavités + ?

Answer 8

• 4 cavités + plancher :
  
  • Thorax : hémothorax, tamponnade hémorragique
  • Abdominale : traumatisme de la rate, foie, rupture AAA
  • Pelvien : rupture d’une grossesse ectopique
  • Extrémités (membres périphériques) : fractures (ex : fémur)
  • Plancher : tout saignement autres tel hématémèse, méléna, rectorragie, etc.

Question 9

Choc hypovolémique: Définir, % liquide perdu, mortalité, urgence

Answer 9

• Provoqué par une baisse importante du volume intravasculaire
• Le choc hémorragique correspond à un état d’insuffisance circulatoire aigüe, entraînant une hypoperfusion tissulaire et des désordres systémiques importants (hémodynamiques, métaboliques et viscéraux).
• Elle est due à une réduction aiguë de la masse sanguine circulante (>40%), ce qui entraîne une chute de l’alimentation des cellules en oxygène.
• Le risque de mortalité est élevé si cet état n’est pas pris en charge rapidement.
• Il s’agit d’une urgence médicale.

Question 10

Choc hypovolémique: Conséquences sur le corps + adaptation

Answer 10

• Choc hypovolémique : provoqué par une baisse importante du volume intravasculaire
• Conséquences :
  
  • Diminution du retour veineux = diminution du remplissage ventriculaire gauche, et donc, baisse du débit cardiaque (qui peut être compensée par une augmentation de la fréquence cardiaque)
  • Augmentation des résistances périphériques (pour tenter de maintenir une TA normale)

Question 11

Choc hypovolémique: Signes et symptômes

Answer 11

• Hypotension
• Tachycardie
• Tachypnée – bradypnée
• Extrémités froides
• Baisse des pouls
• Marbrures
• Sueurs, diaphorèse
• Pâleur
• Gazométrie : acidose mixte (hypercapnie, lactates)
• Trouble de la vigilance
• Coma
• État d’agitation
• Oligurie/IRA pré-rénale
• Arrêt cardiorespiratoire
• Hémorragie extériorisée

Question 12

Choc hypovolémique: Gazométrie

Answer 12

• Gazométrie : acidose mixte (hypercapnie, lactates)

Question 13

Hypotension orthostatique: Définir, critères

Answer 13

• L’hypotension orthostatique correspond à une chute de pression artérielle lors du passage de la position déclive à la position assise/debout.
  
  • ≥ 20 mmHg de TA systolique
  • ou
  • ≥ 10 mmHg de TA diastolique
• Dans le cas du choc hypovolémique, une différence de pression de 20 mmHg systolique ou de fréquence cardiaque de 20 bpm de la position déclive à la position assise/debout correspond à une perte d’au moins 20% du volume sanguin.

Question 14

Hypotension orthostatique: Critères

Answer 14

• ≥ 20 mmHg de TA systolique
• ou
• ≥ 10 mmHg de TA diastolique
• (lors du changement de position)

Question 15

Choc hypovolémique: Critères perte de volume sanguin pour perte de 20% du volume sanguin

Answer 15

• Dans le cas du choc hypovolémique, une différence de pression de 20 mmHg systolique ou de fréquence cardiaque de 20 bpm de la position déclive à la position assise/debout correspond à une perte d’au moins 20% du volume sanguin.

Question 16

Choc hypovolémique: Investigation

Answer 16

• Signes vitaux : TA, FC, FR, SaO2, température rectale
• ECG
• FSC
• Glycémie
• Biochimie générale: ions [Na, K, Cl, HCO3], créatinine sérique + urée, lactates, bilan hépatique + pancréatique, CK-MB + troponines, INR + temps de céphaline activée (TCA), B-HCG
• Grouper-croiser (pour une éventuelle transfusion sanguine)
• Gaz capillaire : acidose, pCO2
• SMU-DCA
• Hémocultures
• Radiographie des poumons
• Cathétérisme des artères pulmonaires (lorsque les tests précédents orientent difficilement vers la cause)

Question 17

Choc hypovolémique: Investigation - Biochimie générale

Answer 17

• ions [Na, K, Cl, HCO3],
• créatinine sérique + urée,
• lactates,
• bilan hépatique + pancréatique,
• CK-MB + troponines,
• INR + temps de céphaline activée (TCA),
• B-HCG

Question 18

Choc hypovolémique: Traitement

Answer 18

• 1. Réplétion volémique intravasculaire par voie IV : bolus IV +/- transfusions sanguines
• 2. Oxygénation
  
  • En cas d’insuffisance respiratoire (acidose, perte de conscience, etc.), l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont indiquées.
• 3. Traitement spécifique au type de choc (choc hypovolémique = traitement de l’hypovolémie)
  
  • Si suspicion d’hémorragie digestive : commencer par une gastroscopie – si négative, faire une colonoscopie longue

Question 19

Choc hypovolémique: Traitement - Oxygénation

Answer 19

• En cas d’insuffisance respiratoire (acidose, perte de conscience, etc.), l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont indiquées.

Question 20

Choc hypovolémique: Traitement - Traitement spécifique au type de choc

Answer 20

• 3. Traitement spécifique au type de choc (choc hypovolémique = traitement de l’hypovolémie)
  
  • Si suspicion d’hémorragie digestive : commencer par une gastroscopie – si négative, faire une colonoscopie longue

Question 21

Choc hypovolémique: Traitement - Premiers soins

Answer 21

• Maintenir le patient au chaud
• Surveiller une éventuelle hémorragie
• Vérifier la respiration et les voies respiratoires : assistance respiratoire mise en place si nécessaire
• Le patient ne doit rien ingérer
• Tourner la tête du patient sur le côté pour éviter les inhalations en cas de vomissements.

Question 22

Choc hypovolémique: Traitement

Answer 22

• Le traitement débute en même temps que le diagnostic :
  
  • Administrer de l’O2 par masque facial
  • En cas de choc grave ou si la ventilation est insuffisante : intubation endotrachéale avec ventilation artificielle
  • Deux grands cathéters IV (calibre 16 à 18) sont posés dans des veines périphériques différentes.
  • ***Une voie veineuse centrale ou, chez l’enfant, une aiguille intraosseuse, est une alternative lorsqu’on ne peut accéder rapidement aux veines périphériques
  • Sérum physiologique
• Les patients en état de choc sont en phase critique et doivent être admis en USI.

Question 23

Choc hypovolémique: Complications

Answer 23

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë
• Insuffisance rénale aiguë
• Inhalation possible en cas d’hémorragie digestive haute importante
• Un choc hémorragique aboutit à une grande vasoconstriction dans le territoire splanchnique. Dans ce cadre, il peut apparaître des lésions de la muqueuse digestive de nature ischémique qui peuvent être source de translocation bactérienne.

Question 24

Choc hypovolémique: Traitement - Sérum physiologique

Answer 24

• 1 L (ou 20 mL/kg chez l’enfant) à 0,9% est perfusé en 15 min
• Dans les hémorragies très importantes
  
  • Ringer-lactate est fréquemment utilisé
• On répète la perfusion à moins que les paramètres cliniques ne reviennent à la normale
• Si signes de hautes tensions droites (p. ex., distension des veines du cou) ou d’IDM
  
  • Utiliser des volumes moindres (p. ex., 250 à 500 mL)
• **Un test liquidien ne doit pas être pratiqué en présence de signes d’œdème pulmonaire. Le traitement liquidien ultérieur dépend de la maladie sous-jacente et peut nécessiter une surveillance de la pression veineuse centrale ou de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire

Question 25

Choc hypovolémique: Traitement - Oedème pulmonaire

Answer 25

• **Un test liquidien ne doit pas être pratiqué en présence de signes d’œdème pulmonaire.
• Le traitement liquidien ultérieur dépend de la maladie sous-jacente et peut nécessiter une surveillance de la pression veineuse centrale ou de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire

Question 26

Choc hypovolémique: SDRA - Rx pulmo, autres

Answer 26

• Un choc peut mener au Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe de l’adulte (SDRA ), une atteinte aigüe sévère du parenchyme pulmonaire caractérisée par :
  
  • Des infiltrats alvéolaires bilatéraux à la radiologie;
  • Un rapport PaO2 / FiO2 < 200 (FiO2 = fraction inspirée en oxygène; i.e. fraction d’oxygène donnée par support)