Reumato: Febre reumática Flashcards
Febre reumática
Doença multissistêmica imunomediada
- Doença aguda, porém, com surtos e potencial cronicidade
5 envolvimentos clássicos
- Articulações
- Coração
- Pele
- Subcutâneo
- SN
A resposta imune anormal da febre reumática é provocada por…
Faringoamigdalite bacteriana por Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield
Mais de 40% das pessoas com faringoamigdalite por Streptococcus pyogenes vão ter febre reumática?
V ou F
Falso
Menos de 3%
Fisiopatologia
Há similaridade de antígenos presentes na parede celular do patógeno, com moléculas presentes na MP de algumas células self.
Proteína M → cardiomiosina;
N-acetil-glicosamina → peptídeo glicano de estruturas cartilaginosas das articulações e estruturas dopaminérgicas neuronais
2 Formas de manifestação
- Cíclica de surtos agudos → Paciente é infectado com o patógeno, tem um surto, há o Clarence antigênico e melhora
- Subclínica → Surtos subclínicos que causam lesão tecidual crônica
Faixa etária mais acometida
Crianças 5-15 anos
Principal doença sequelar
Cardiopatia: 80%, 20% aórtica
Fatores de risco
- INFÂNCIA → são os indivíduos que mais tem contato com vários patógenos, inclusive Strepto Pyogenes. 5-15 anos.
- Predisposição genética
- Baixo índice socio econômico
A primeira resposta do indivíduo a doença é a mais intensa?
Não!
Se o indivíduo apresentou algum envolvimento clássico após faringoamigdalite, tem que evitar o contato com o patógeno novamente porque a segunda resposta é mais intensa e poderá ter acometimento multissistêmico.
Principal componente da febre reumática
Artrite ou artralgia migratória
Acometimento articular da FR
- Poliartrite;
- Médias e grandes articulações (joelho, tornozelo, cotovelo, punho);
- Migratória: 1-5 dias em cada localidade;
- Duração total de 15 a 30 dias;
- Boa resposta a anti-inflamatórios;
- Exame físico geralmente sem alterações (ausência de edema, derrame articular, geralmente só há dor a mobilização)
Acometimento cardíaco da FR
- O segundo componente principal da doença é o cardíaco.
- Qualquer parte do coração pode ser acometida, (principalmente o endocárdio ⇒ endocardite inflamatória)
- Pericárdio;
- Miocárdio: ICC e BAV;
- Endocárdio: Mais comum; Doença valvular secundária a endocardite inflamatória (Mais acometida à Menos acometida: Mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar);
- Doença aguda: Insuficiência mitral;
- Doença crônica: Estenose mitral;
Artrite crônica… pode ser febre reumática?
Não, geralmente são surtos, mas não há um dano articular crônico.
Em países pobres a __________ é a principal causa de estenose mitral.
febre reumática
Ordem de acometimento das valvas
Mitral, Aórtica, Tricúspide e Pulmonar
MATe o PULMão
Principal valva afetada é a …
MITRAL
História natural da doença
(focando no acometimento cardíaco)
Chega no PS uma criança que teve uma infecção de garganta há 3 semanas, e agora apresenta febre e manifestações ligadas ao acometimento cardíaco (dispneia, cansaço, ortopneia, edema, estase jugular)
- Só uma síndrome febril sem sintomas de IC: muito importante o exame físico (taquicardia, sopro cardíaco)
Sopros cardíaco associado a FR
- Holossistólico regurgitativo → insuficiência mitral
- Sopro mesodiastólico em ruflar → sem estalido: estenose funcional da válvula; com estalido: estenose mitral
ECG associado a FR
- pode mostrar um distúrbio de condução → alargamento de PR
- Na miocardide pode haver atraso da condução → taquicardia com BAV de primeiro grau, pela inflamação perto do nó sinusal
Acometimento dermatológico da FR
ERITEMA MARGINADO
- Área de pele mais clara com borda eritematosa
- Não arde, não coça
- Lesão assintomática e desaparece sozinha – lesão fugaz
- Padrão centrifugo
- Menos de 1% dos casos
Acometimento subcutâneo da FR
Nódulos indolores são formados no tecido subcutâneo (existe ligação com a cardite)
- Perto de superfície articular;
- Região extensora dos membros;
- Nódulo fibroelástico assintomático;
- Desaparecem de maneira espontânea;
- Menos de 1% dos casos;
Acometimento neurológico da FR
- A desregulação do sistema piramidal gera em um extremo liberação do movimento → coréia de Sydenham
- Excesso de dopamina por disfunção neuronal: sintomas neuropsiquiátricos (estresse, labilidade emocional, irritabilidade, dificuldade de atenção) + hipersinesia
- Sinal da ordenha (paciente n consegue segurar seu dedo, fica ordenhando)
- Manifestação tardia, pode ocorrer até 6-8 meses pós faringoamigdalite (em média 8 semanas)
- Pode demorar até um ano
- Mais comum no sexo feminino
Forma crônica da FR
Cardíaca
- Estenose valvar, principalmente mitral, (geralmente resultado de diversos surtos, mesmo que subclínicos)
- Típico de países subdesenvolvidos que não diagnosticam e tratam corretamente essas infecções
Um quadro típico de aparecimento de problema valvar subclínico é GESTAÇÃO. Por quê?
Pela sobrecarga cardíaca que aparece normalmente na gravidez
DIAGNÓSTICO FR
CRITÉRIOS DE JONES
Evidência de infecção estreptocócica prévia: CRITÉRIO OBRIGATÓRIO;
- Critério obrigatório + 2 critérios maiores
- Critério obrigatório + 1 critério maior + 2 critérios menores
- Diagnóstico presuntivo: Coreia de Sydenham
- Na recorrência: 1 maior ou 2 critérios menores dão o diagnóstico
- Alteração valvar sugestiva de sequela de febre reumática (ecocardiograma típico): Diagnóstico de febre reumática tardio.
Critérios Maiores de Jones
Manifestações sistêmicas típicas
- Artrite/ Poliartralgia
- Cardite
- Eritema marginado
- Nódulos subcutâneo
- Coreia de Sydenham
Critérios Menores de Jones
- Artralgia
- PR alargado no ECG
- Febre
- Elevação de PCR/ VHS.
Como evidênciar infecção estreptocócica prévia?
- Clínica (Histórico)
- Microbiológica
- Sorologia - ASLO (Antiestreptolisina O): Contato prévio com estreptococo;
- Teste rápido;
- Cultura;
- Se negativos não excluem
Marcadores importantes
ASLO e ANTI DNASE B
O mais importante é ASLO (Antistreptolisina O), mas algumas pessoas tem ASLO negativo mesmo com o contato com o strepto, então é importante usar outros marcadores em associação como o ANTI DNASE B, os dois negativos diminui a probabilidade de erro
Critérios de Jones revisados (2015)
Usados para populações de alto/médio risco
Limiares menores:
- Monoartralgia conta no lugar na poliartralgia como critério maior
- A valor da febre é menor (<38°) nos critérios menores
- Menor valor de VHS conta como critério menor
Diagnóstico na recorrência
1 critério maior OU 2 menores
Para evitar maior acometimento cardíaco
Tratamento
- Erradicar bactéria (GAS): Penicilina G benzatina DU, IM (600.000 Unidades para pessoas < 27 KG; 1.200.000 UI se > 27 Kg)
Tratar complicações
- Cardite: tratar IC, corticoide em casos de miocardide grave (furosemida, enalapril, digoxina – depende dos sintomas)
- Se a valvulopatia for crônica e grave pode ser necessária cirurgia
- Acometimento articular: anti-inflamatórios não esteroidal (funciona tanto, que dá até pra fazer prova terapêutica)
- Naproxeno, AAS, em geral por 7 dias
- Coreia: neurolépticos como haloperidol
- Nódulos: não trata
- Pele: O eritema marginado tende a sumir sozinho
Profilaxia
Para evitar segundo surto
- Penicilina benzatina periodicamente, IM 21/21 dias (600.000 UI se < 27 KG; 1.200.000 UI se > 27 Kg)
- SEM CARDITE: Até 21 anos (Ou até 5 anos do surto);
- CARDITE LEVE: Até 25 anos (Ou até 10 anos do surto). Teve um sopro no passado, mas zerou, teve uma cardite, mas no ECO está tudo normal.
- CARDITE MODERADA/GRAVE: Até 40 anos (considerar por toda a vida)
- Pacientes como professores de crianças, pediatras, que possuem muito contato com crianças e, assim com o strepto, fazer profilaxia enquanto tiver esse contato, mesmo se tomou por mais de 10 anos do último surto ou até passar dos 40 anos.
- Se alergia a penicilina: sulfadiazina ou macrolídeo.
