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Infecto: Tuberculose Flashcards

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1
Q

Tuberculose

A

Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch

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Q

Etiologia

A

Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch

Notificação compulsória

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3
Q

Órgão mais afetado

A

Pulmões

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4
Q

Estima-se que metade da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB

V ou F?

A
  • Falso
  • Estima-se que 1/3 da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB
  • Mas somente cerca de 5% terá doença ativa
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5
Q

A tuberculose é considerada a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.

V ou F?

A

Verdadeiro

Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis

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6
Q

Características relacionadas ao Mycobacterium tuberculosis

A
  • Bacilo imóvel não esporulado
  • Ácido-álcool resistente (BAAR – o bacilo não se colore com o ácido-álcool usado no exame)
  • Aeróbio
  • Parasita intracelular
  • Crescimento lento
  • Dormência por longo tempo (pode ficar latente por anos ou toda a vida)
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7
Q

Transmissão

A

A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um bacilífero

  • Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença
  • A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos
    • Infectividade do caso-fonte
    • A duração do contato
    • O tipo de ambiente partilhado (constante exposição)
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8
Q

Fatores associados a TB

A

TB é considerada uma doença de pobres, então

  • Baixa renda
  • Eduacação precária
  • Habitação ruim
  • Família numerosa
  • Aglomeração
  • Desnutrição
  • Etilismo
  • Infecções associadas
  • Comorbidades associadas
  • Má assistência à saúde
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9
Q

Fatores de risco

A
  • DM
  • HIV
  • Neoplasias
  • Etilismo
  • Usuários de corticoide (sistêmico ou inalado)
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10
Q

Fisiopatologia

A
  • O bacilo chega preferencialmente na porção superior do lobo inferior direito (por ter muito ar)
  • Se multiplica
  • Os macrófagos os fagocitam, porém, eles se proliferam dentro dos macrófagos
  • Caso eles vençam essa defesa podem se proliferar muito, ir para o linfático e, de lá, se espalhar pelo corpo
  • Caso haja resposta celular específica e formação de granuloma a doença pode ficar contida
    • Geralmente fica uma cicatriz, um nódulo pequeno, calcificado (granuloma residual da doença – nódulo de Gohn)
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11
Q

Tuberculose primária

A
  • Ocorre pouco tempo após a infecção, quando não há a reação granulomatosa responsável por conter a doença
  • Geralmente acomete crianças e imunossupressos
  • Representa 10% dos casos

Achados radiológicos:

  • Principalmente adenopatia hilar
  • Derrame pleural
  • Infiltrado pulmonar é o menos comum
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12
Q

TB Miliar

A
  • Bacilos caem na corrente sanguínea → disseminação hematogênica
  • É uma forma grave da doença, mais comum em pacientes imunocomprometidos que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB
  • Padrão radiológico de micronódulos
  • Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos.
  • O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato máculo-pápulo-vesiculosas (incomum)
  • Baixa positividade dos exames de escarro
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13
Q

TB secundária ou pós primária

A
  • Paciente com TB latente sofre baixa imune (neoplasia, HIV, uso de anti-TNF) ou reinfecção exógena
  • Forma cavidade pela destruição do parênquima pulmonar enquanto os macrófagos tentam destruir os bacilos
  • Cavitação cheia de bacilos, eles caem na via aérea e ao tossir o paciente os alastra pelo ambiente
  • É a forma que mais perpetua a doença
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14
Q

Achado radiológico mais marcante na TB pós primária

A

Cavitação

Está tipicamente nos segmentos apicais posteriores dos lobos superiores em cerca de 80-90% dos pacientes, seguido pelos seguimentos superiores dos lobos inferiores

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15
Q

Quais são os diagnósticos diferenciais de um RX com cavitação? (5)

A
  1. TB pós primária
  2. Pneumonia necrosante
  3. Infecções fúngicas
  4. Neoplasia
  5. Granulomatose de Wegener
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16
Q

Sítios de TB extrapulmonar

A

Pode afetar qualquer parte do corpo com exceto unha e cabelo

Alguns sítios importantes:

  • TB Pleural
  • TB ganglionar
  • TB osteoarticular
    • apresentação clínica mais comum? Espondilodiscite, mal de pott
  • TB genital
  • TB cutânea
  • TB SNC
  • O bacilo fora do pulmão não se reproduz bem, (menor quantidade)
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17
Q

O diagnóstico da TB pulmonar é baseado em…?

A

BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS

  • Clínica
  • Imagem (RX de tórax)
  • Baciloscopia ou teste molecular
  • Cultura
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18
Q

Sintomático respiratório

A
  • Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas ou mais
  • Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos
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19
Q

Quais são os grupos de vulneráveis que devem ser investigados sempre que apresentarem qualquer sintoma de TB, independente do tempo?

A
  • Profissionais de saúde
  • Pessoas que vivem com HIV/AIDS
  • Indígenas
  • Moradores de rua
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20
Q

A partir de quanto tempo de tosse, privados de liberdade devem ser investigados para TB?

A

Duas semanas ou mais

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21
Q

Clínica

A
  • Tosse crônica (> 3 semanas)
  • Sintomas constitucionais
    • Febre
    • Sudorese noturna
    • Perda de Peso
    • Cansaço e fadiga
  • Outros sintomas associados
    • Dor torácica (muitas vezes ventilatório-dependente)
    • Hemoptise (pós-primária)
    • Odinofagia
    • Anorexia
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22
Q

Exame físico TB

A

O exame físico pode ser inexpressivo

  • A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5°C.
  • Pode apresentar fácies de doença crônica e emagrecimento
  • A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal
23
Q

Raio X de tórax na TB

A
  • Grande importância
  • Diferentes achados radiológicos (miliar, cavitação, consolidação)
  • Doença ativa X sequela do passado? (as vezes é difícil saber)
  • Para todos os pacientes com suspeita de TB! Pulmonar ou extrapulmonar
  • Até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios X normais – imunodeprimidos
24
Q

Padrão radiológico da TB Miliar

A
  • Opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquila pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada
  • Diagnósticos diferenciais (não é só TB miliar que causa esse padrão de micronódulos)
    • Fungos
    • Varicela
    • Toxoplasma
    • Estrongilóides nas formas invasivas
    • Doenças neoplásicas como linfomas

​Porém no Br a TB miliar é a mais comum

25
Q

Forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV

A

TB PLEURAL

26
Q

Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e em crianças

A

TB ganglionar periférica

  • Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular
  • Diagnóstico: obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos
27
Q

TB pleural

A
  • Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica
  • A tríade: astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%
  • Eventualmente, simula PNM
  • Líquido pleural: exsudativo, predomínio de linfócitos e baixo rendimento na pesquisa de BAAR (<5%) e na cultura (<15%)
  • Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA ) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico
  • A cultura para TB do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural
28
Q

Como é feita a confirmação da tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa?

A

Através de resultados bacteriológicos positivos

29
Q

Baciloscopia direta

A
  • Exame microscópico direto
  • A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada
  • Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
  • Execução rápida, fácil e de baixo custo
  • BAAR + (trata, mas por ser falso positivo, outros microrganismos podem ser evidenciados na baciloscopia direta)
  • 1 baciloscopia pelo escarro: 20% de FP, 2 coletas <10%
  • A baciloscopia do escarro é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença
  • A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar
30
Q

Quando a baciloscopia de escarro é indicada?

A
  • No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa
  • Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do
  • tempo de tosse
  • Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação
  • laboratorial
31
Q

Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)

A
  • Teste escolha para o diagnóstico
  • Sensibilidade e especificidade maior do que a baciloscopia
  • Só uma amostra de escarro
  • Resultado em 2h
  • Mostra resistência a rifampsina
  • Mais caro e nem sempre disponível
  • Limitado em crianças pela dificuldade no escarro
  • Pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras:
    líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos
    • Nesses casos, como a sensibilidade é mais
      baixa
32
Q

Cultura para micobactéria e teste de sensibilidade

A
  • Padrão ouro
  • Diagnóstico microbiológico
  • Meio de cultura: Lowenstein-Jensen
  • Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28° dia de incubação
  • Está indicada para TODOS os casos com diagnóstico por meio da baciloscopia
33
Q

PPD

A
  • Desapegar
  • Não serve para o diagnóstico do adulto
  • Serve para evidenciar se o indivíduo já teve contato com o bacilo, se tem uma resposta celular, mas pode dar muito erro
  • Ajuda no diagnóstico pediátrico (difícil diagnóstico: pouco bacilo, dificuldade na coleta do escarro),
34
Q

Princípios básicos do tratamento

A
  • TB TEM CURA
  • O tratamento só é disponibilizado pelo SUS no Brasil

3 regras básicas do tratamento da TB

Associação medicamentosa

  • Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

Regime prolongado e bifásico

  • Fase de ataque: redução da população bacilar
  • Fase de manutenção: eliminação de persistentes

Tratamento regular (adesão)

  • Proteção da resistência adquirida
  • Garantia de cura duradoura da doença
35
Q

Esquema básico de tratamento

A

Esquema básico: 2RHZE/4RH

(2 primeiros meses - ataque, 4 meses posteriores - manutenção)

  • Rifampicina (R)
  • Isoniazida (H)
  • Pirazinamida (Z)
  • Etambutol (E)

Idicado para todos os casos novos de TB ou retratamento em adultos > 10 anos de idade.

(Exceção: forma meningoencefálica e osteoarticular que o esquema é mais longo e adiciona-se corticoide)

36
Q

Conceitos

Caso novo ou virgem de tratamento e retratamento

A

Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento anti-TB ou realização de tratamento por menos de 30 dias

Retratamento: paciente que já fez o tratamento anti-TB por mais de 30 dias e necessita de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após cura do tratamento completo)

37
Q

Falência terapêutica

A
  • Persistência de baciloscopia de escarro positiva no fim do tratamento
  • Baciloscopia inicialmente fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento
  • Baciloscopia inicialmente positiva, seguida de investigação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento
38
Q

REAÇÕES ADVERSAS

Isoniazida

A
  • A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante
  • As reações adversas menores ocorrem de 5 a 26%. Nesses casos, não há necessidade de interrupção ou substituição do EB

Isoniazida

  • EAD Menores
    • Neuropatia periférica (antídoto piridoxina, Vitamina B6)
  • EAD Maiores
    • Psicose
    • Crise convulsiva
    • Encefalopatia tóxica
    • Coma
    • Suspender a isoniazida e reiniciar
      esquema especial sem a medicação
39
Q

REAÇÕES ADVERSAS

Rifampicina

A

Urina avermelhada - orientar

Febre - orientar e manter com antitérmico

40
Q

EFEITOS ADVERSOS

Pirazinamida

A
  • Hiperuricemia - Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol ou colchicina, se necessário
  • Dor articular - analgésico ou AINE
41
Q

EFEITOS ADVERSOS

Etambutol

A
  • Neurite óptica (por isso é evitado na criança)
  • Suspender o etambutol e reiniciar esquema sem a medicação
  • A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente
42
Q

Fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores

A
  • Idade (a partir da quarta década)
  • Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g)
  • Desnutrição (perda de mais de 15% do peso)
  • História de doença hepática prévia
  • Coinfecção pelo vírus HIV
43
Q

Acompanhamento

A
  • Controle é feito com a baciloscopia pelo escarro mensal/bimensalmente
  • BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência, ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9° mês
    • Conferir a adesão e verificar o resultado de cultura e teste de sensibilidade
  • BAAR positivo no 4°/5° mês pode significar falência ao tratamento. Verificar resultado de cultura e TS e, encaminhar paciente para avaliação de referência secundária
44
Q

Infecção latente

A
  • A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo
  • Avaliação das pessoas em contato com um bacilífero
  • SEMPRE DESCARTAR TB ATIVA ANTES DE TRATAR TB LATENTE
    • Exame bacteriológico + raios X de tórax em sintomáticos
    • PPD + Raios X de tórax em assintomáticos
  • Prova tuberculínica = PPD. Conversão: aumento do valor basal em 10mm.
45
Q

Complexo de Ranke TB Latente

A

Achado radiológico

Inclui a tríade:

  • Nódulo pulmonar calcificado e periférico (foco primário de Gohn)
  • Aumento linfonodal hilar, calcificado ou não
  • Linfangite, caracterizada por acentuação focal da rede broncovascular em direção ao hilo
46
Q

TRATAMENTO DA ILTB

A
  • Isoniazida por 9 meses (PREFERENCIAL)
  • Rifampcina por 4 meses (se > 50 anos e/ou hepatopatas)
47
Q

Diagnósticos diferenciais de tosse crônica

A
  • Bronquiectasia
  • IECA
  • Bronquite eosinofílica
  • Carcinoma broncogênico
  • Doença pumonar intersticial
  • Infecção pulmonar oculta
  • Insuficiência cardíaca oculta
  • Aspiração oculta
  • Corpo estranho ou massa traqueobrônquica (diferente de carcinoma broncogênico)
  • Asma ocupacional
  • Pólipos nasais
  • Psicogenica
  • DRGE
  • Então qual é o paciente que você vai pensar que tem TB?
  • Tosse > 3 semanas com ao menos um sintoma adicional que inclua febre, sudorese noturna, perda de peso ou hemoptise.
48
Q

Gestantes devem tratar TB?

A

SIM

  • Diminui o risco de transmissão ao feto, ao recémnato.
  • O EB pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado riscode toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de piridoxina (50mg/dia).
  • Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa.
  • É recomendável usar máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
49
Q

Formas clínicas neuro tuberculose

A
  • Meningite
  • Tuberculoma
  • Aracnoidite espinal
50
Q

Duas principais causas das meningites infecciosas crônicas

A
  • Tuberculose
  • Criptococose
51
Q

TB ÓSSEA

A

A maioria é da coluna vertebral, espondilite tuberculosa, também chamada de mal de Pott

52
Q

Tipo de TB extra pulmonar mais comum no Brasil

A

TB pleural
Diagnóstico: análise do líquido pleural e/ou biópsia da pleura

53
Q

Espondilodiscite

A
  • Inflamação envolvendo vértebra e disco.
  • O paciente tem dor lombar, pode ou não ter febre e, dependendo da evolução, pode ter quadro neurológico associado (irritação de raízes nervosas, bexiga neurogênica, retenção fecal)
  • Varias causas, sendo uma delas TB

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