Infecto: Tuberculose Flashcards
1
Q
Tuberculose
A
Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch
2
Q
Etiologia
A
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch
Notificação compulsória
3
Q
Órgão mais afetado
A
Pulmões
4
Q
Estima-se que metade da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB
V ou F?
A
- Falso
- Estima-se que 1/3 da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB
- Mas somente cerca de 5% terá doença ativa
5
Q
A tuberculose é considerada a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.
V ou F?
A
Verdadeiro
Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis
6
Q
Características relacionadas ao Mycobacterium tuberculosis
A
- Bacilo imóvel não esporulado
- Ácido-álcool resistente (BAAR – o bacilo não se colore com o ácido-álcool usado no exame)
- Aeróbio
- Parasita intracelular
- Crescimento lento
- Dormência por longo tempo (pode ficar latente por anos ou toda a vida)
7
Q
Transmissão
A
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um bacilífero
- Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença
- A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos
- Infectividade do caso-fonte
- A duração do contato
- O tipo de ambiente partilhado (constante exposição)
8
Q
Fatores associados a TB
A
TB é considerada uma doença de pobres, então
- Baixa renda
- Eduacação precária
- Habitação ruim
- Família numerosa
- Aglomeração
- Desnutrição
- Etilismo
- Infecções associadas
- Comorbidades associadas
- Má assistência à saúde
9
Q
Fatores de risco
A
- DM
- HIV
- Neoplasias
- Etilismo
- Usuários de corticoide (sistêmico ou inalado)
10
Q
Fisiopatologia
A
- O bacilo chega preferencialmente na porção superior do lobo inferior direito (por ter muito ar)
- Se multiplica
- Os macrófagos os fagocitam, porém, eles se proliferam dentro dos macrófagos
- Caso eles vençam essa defesa podem se proliferar muito, ir para o linfático e, de lá, se espalhar pelo corpo
- Caso haja resposta celular específica e formação de granuloma a doença pode ficar contida
- Geralmente fica uma cicatriz, um nódulo pequeno, calcificado (granuloma residual da doença – nódulo de Gohn)
11
Q
Tuberculose primária
A
- Ocorre pouco tempo após a infecção, quando não há a reação granulomatosa responsável por conter a doença
- Geralmente acomete crianças e imunossupressos
- Representa 10% dos casos
Achados radiológicos:
- Principalmente adenopatia hilar
- Derrame pleural
- Infiltrado pulmonar é o menos comum
12
Q
TB Miliar
A
- Bacilos caem na corrente sanguínea → disseminação hematogênica
- É uma forma grave da doença, mais comum em pacientes imunocomprometidos que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB
- Padrão radiológico de micronódulos
- Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos.
- O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato máculo-pápulo-vesiculosas (incomum)
- Baixa positividade dos exames de escarro
13
Q
TB secundária ou pós primária
A
- Paciente com TB latente sofre baixa imune (neoplasia, HIV, uso de anti-TNF) ou reinfecção exógena
- Forma cavidade pela destruição do parênquima pulmonar enquanto os macrófagos tentam destruir os bacilos
- Cavitação cheia de bacilos, eles caem na via aérea e ao tossir o paciente os alastra pelo ambiente
- É a forma que mais perpetua a doença
14
Q
Achado radiológico mais marcante na TB pós primária
A
Cavitação
Está tipicamente nos segmentos apicais posteriores dos lobos superiores em cerca de 80-90% dos pacientes, seguido pelos seguimentos superiores dos lobos inferiores
15
Q
Quais são os diagnósticos diferenciais de um RX com cavitação? (5)
A
- TB pós primária
- Pneumonia necrosante
- Infecções fúngicas
- Neoplasia
- Granulomatose de Wegener
16
Q
Sítios de TB extrapulmonar
A
Pode afetar qualquer parte do corpo com exceto unha e cabelo
Alguns sítios importantes:
- TB Pleural
- TB ganglionar
- TB osteoarticular
- apresentação clínica mais comum? Espondilodiscite, mal de pott
- TB genital
- TB cutânea
- TB SNC
- O bacilo fora do pulmão não se reproduz bem, (menor quantidade)
17
Q
O diagnóstico da TB pulmonar é baseado em…?
A
BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS
- Clínica
- Imagem (RX de tórax)
- Baciloscopia ou teste molecular
- Cultura
18
Q
Sintomático respiratório
A
- Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas ou mais
- Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos
19
Q
Quais são os grupos de vulneráveis que devem ser investigados sempre que apresentarem qualquer sintoma de TB, independente do tempo?
A
- Profissionais de saúde
- Pessoas que vivem com HIV/AIDS
- Indígenas
- Moradores de rua
20
Q
A partir de quanto tempo de tosse, privados de liberdade devem ser investigados para TB?
A
Duas semanas ou mais
21
Q
Clínica
A
- Tosse crônica (> 3 semanas)
- Sintomas constitucionais
- Febre
- Sudorese noturna
- Perda de Peso
- Cansaço e fadiga
- Outros sintomas associados
- Dor torácica (muitas vezes ventilatório-dependente)
- Hemoptise (pós-primária)
- Odinofagia
- Anorexia
22
Q
Exame físico TB
A
O exame físico pode ser inexpressivo
- A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5°C.
- Pode apresentar fácies de doença crônica e emagrecimento
- A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal
23
Q
Raio X de tórax na TB
A
- Grande importância
- Diferentes achados radiológicos (miliar, cavitação, consolidação)
- Doença ativa X sequela do passado? (as vezes é difícil saber)
- Para todos os pacientes com suspeita de TB! Pulmonar ou extrapulmonar
- Até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios X normais – imunodeprimidos
24
Q
Padrão radiológico da TB Miliar
A
- Opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquila pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada
- Diagnósticos diferenciais (não é só TB miliar que causa esse padrão de micronódulos)
- Fungos
- Varicela
- Toxoplasma
- Estrongilóides nas formas invasivas
- Doenças neoplásicas como linfomas
Porém no Br a TB miliar é a mais comum
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Forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV
TB PLEURAL
26
Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e em crianças
**TB ganglionar periférica**
* Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular
* Diagnóstico: obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos
27
TB pleural
* Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica
* A tríade: astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%
* Eventualmente, simula PNM
* Líquido pleural: exsudativo, predomínio de linfócitos e baixo rendimento na pesquisa de BAAR (\<5%) e na cultura (\<15%)
* Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA ) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico
* A cultura para TB do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural
28
Como é feita a confirmação da tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa?
Através de resultados bacteriológicos positivos
29
Baciloscopia direta
* Exame microscópico direto
* A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada
* Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
* Execução rápida, fácil e de baixo custo
* BAAR + (trata, mas por ser falso positivo, outros microrganismos podem ser evidenciados na baciloscopia direta)
* 1 baciloscopia pelo escarro: 20% de FP, 2 coletas \<10%
* A baciloscopia do escarro é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença
* A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar
30
Quando a baciloscopia de escarro é indicada?
* No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa
* Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do
* tempo de tosse
* Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação
* laboratorial
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Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)
* Teste escolha para o diagnóstico
* Sensibilidade e especificidade maior do que a baciloscopia
* Só uma amostra de escarro
* Resultado em 2h
* Mostra resistência a rifampsina
* Mais caro e nem sempre disponível
* Limitado em crianças pela dificuldade no escarro
* Pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras:
líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos
* Nesses casos, como a sensibilidade é mais
baixa
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Cultura para micobactéria e teste de sensibilidade
* Padrão ouro
* Diagnóstico microbiológico
* Meio de cultura: Lowenstein-Jensen
* Crescimento: *M. tuberculosis,* em torno do 28° dia de incubação
* Está indicada para TODOS os casos com diagnóstico por meio da baciloscopia
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PPD
* Desapegar
* Não serve para o diagnóstico do adulto
* Serve para evidenciar se o indivíduo já teve contato com o bacilo, se tem uma resposta celular, mas pode dar muito erro
* Ajuda no diagnóstico pediátrico (difícil diagnóstico: pouco bacilo, dificuldade na coleta do escarro),
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Princípios básicos do tratamento
* TB TEM CURA
* O tratamento só é disponibilizado pelo SUS no Brasil
**3 regras básicas do tratamento da TB**
Associação medicamentosa
* Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico
* Fase de ataque: redução da população bacilar
* Fase de manutenção: eliminação de persistentes
Tratamento regular (adesão)
* Proteção da resistência adquirida
* Garantia de cura duradoura da doença
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Esquema básico de tratamento
Esquema básico: 2RHZE/4RH
(2 primeiros meses - ataque, 4 meses posteriores - manutenção)
* Rifampicina (R)
* Isoniazida (H)
* Pirazinamida (Z)
* Etambutol (E)
Idicado para todos os casos novos de TB ou retratamento em adultos \> 10 anos de idade.
(Exceção: forma meningoencefálica e osteoarticular que o esquema é mais longo e adiciona-se corticoide)
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Conceitos
Caso novo ou virgem de tratamento e retratamento
**Caso novo ou virgem de tratamento (VT):** paciente nunca submetido ao tratamento anti-TB ou realização de tratamento por menos de 30 dias
**Retratamento:** paciente que já fez o tratamento anti-TB por mais de 30 dias e necessita de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após cura do tratamento completo)
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Falência terapêutica
* Persistência de baciloscopia de escarro positiva no fim do tratamento
* Baciloscopia inicialmente fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento
* Baciloscopia inicialmente positiva, seguida de investigação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento
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REAÇÕES ADVERSAS
Isoniazida
* A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante
* As reações adversas menores ocorrem de 5 a 26%. Nesses casos, não há necessidade de interrupção ou substituição do EB
**Isoniazida**
* EAD Menores
* Neuropatia periférica (antídoto piridoxina, Vitamina B6)
* EAD Maiores
* Psicose
* Crise convulsiva
* Encefalopatia tóxica
* Coma
* Suspender a isoniazida e reiniciar
esquema especial sem a medicação
39
REAÇÕES ADVERSAS
**Rifampicina**
Urina avermelhada - orientar
Febre - orientar e manter com antitérmico
40
EFEITOS ADVERSOS
**Pirazinamida**
* Hiperuricemia - Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol ou colchicina, se necessário
* Dor articular - analgésico ou AINE
41
EFEITOS ADVERSOS
Etambutol
* Neurite óptica (por isso é evitado na criança)
* Suspender o etambutol e reiniciar esquema sem a medicação
* A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente
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Fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores
* Idade (a partir da quarta década)
* Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool \> 80g)
* Desnutrição (perda de mais de 15% do peso)
* História de doença hepática prévia
* Coinfecção pelo vírus HIV
43
Acompanhamento
* Controle é feito com a baciloscopia pelo escarro mensal/bimensalmente
* BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência, ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9° mês
* Conferir a adesão e verificar o resultado de cultura e teste de sensibilidade
* BAAR positivo no 4°/5° mês pode significar falência ao tratamento. Verificar resultado de cultura e TS e, encaminhar paciente para avaliação de referência secundária
44
Infecção latente
* A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo
* Avaliação das pessoas em contato com um bacilífero
* SEMPRE DESCARTAR TB ATIVA ANTES DE TRATAR TB LATENTE
* **Exame bacteriológico + raios X de tórax em sintomáticos**
* **PPD + Raios X de tórax em assintomáticos**
* Prova tuberculínica = PPD. Conversão: aumento do valor basal em 10mm.
45
Complexo de Ranke TB Latente
Achado radiológico
Inclui a tríade:
* Nódulo pulmonar calcificado e periférico (foco primário de Gohn)
* Aumento linfonodal hilar, calcificado ou não
* Linfangite, caracterizada por acentuação focal da rede broncovascular em direção ao hilo
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TRATAMENTO DA ILTB
* Isoniazida por 9 meses (PREFERENCIAL)
* Rifampcina por 4 meses (se \> 50 anos e/ou hepatopatas)
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Diagnósticos diferenciais de tosse crônica
* Bronquiectasia
* IECA
* Bronquite eosinofílica
* Carcinoma broncogênico
* Doença pumonar intersticial
* Infecção pulmonar oculta
* Insuficiência cardíaca oculta
* Aspiração oculta
* Corpo estranho ou massa traqueobrônquica (diferente de carcinoma broncogênico)
* Asma ocupacional
* Pólipos nasais
* Psicogenica
* DRGE
* **Então qual é o paciente que você vai pensar que tem TB?**
* *_Tosse \> 3 semanas com ao menos um sintoma adicional que inclua febre, sudorese noturna, perda de peso ou hemoptise_*.
48
Gestantes devem tratar TB?
SIM
* Diminui o risco de transmissão ao feto, ao recémnato.
* O EB pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado riscode toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de piridoxina (50mg/dia).
* Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa.
* É recomendável usar máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
49
Formas clínicas neuro tuberculose
* Meningite
* Tuberculoma
* Aracnoidite espinal
50
Duas principais causas das meningites infecciosas crônicas
* Tuberculose
* Criptococose
51
TB ÓSSEA
A maioria é da coluna vertebral, espondilite tuberculosa, também chamada de mal de Pott
52
Tipo de TB extra pulmonar mais comum no Brasil
TB pleural
Diagnóstico: análise do líquido pleural e/ou biópsia da pleura
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Espondilodiscite
* Inflamação envolvendo vértebra e disco.
* O paciente tem dor lombar, pode ou não ter febre e, dependendo da evolução, pode ter quadro neurológico associado (irritação de raízes nervosas, bexiga neurogênica, retenção fecal)
* Varias causas, sendo uma delas TB
