Infecto: Tuberculose Flashcards
Tuberculose
Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch
Etiologia
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch
Notificação compulsória
Órgão mais afetado
Pulmões
Estima-se que metade da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB
V ou F?
- Falso
- Estima-se que 1/3 da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB
- Mas somente cerca de 5% terá doença ativa
A tuberculose é considerada a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.
V ou F?
Verdadeiro
Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis
Características relacionadas ao Mycobacterium tuberculosis
- Bacilo imóvel não esporulado
- Ácido-álcool resistente (BAAR – o bacilo não se colore com o ácido-álcool usado no exame)
- Aeróbio
- Parasita intracelular
- Crescimento lento
- Dormência por longo tempo (pode ficar latente por anos ou toda a vida)
Transmissão
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um bacilífero
- Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença
- A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos
- Infectividade do caso-fonte
- A duração do contato
- O tipo de ambiente partilhado (constante exposição)
Fatores associados a TB
TB é considerada uma doença de pobres, então
- Baixa renda
- Eduacação precária
- Habitação ruim
- Família numerosa
- Aglomeração
- Desnutrição
- Etilismo
- Infecções associadas
- Comorbidades associadas
- Má assistência à saúde
Fatores de risco
- DM
- HIV
- Neoplasias
- Etilismo
- Usuários de corticoide (sistêmico ou inalado)
Fisiopatologia
- O bacilo chega preferencialmente na porção superior do lobo inferior direito (por ter muito ar)
- Se multiplica
- Os macrófagos os fagocitam, porém, eles se proliferam dentro dos macrófagos
- Caso eles vençam essa defesa podem se proliferar muito, ir para o linfático e, de lá, se espalhar pelo corpo
- Caso haja resposta celular específica e formação de granuloma a doença pode ficar contida
- Geralmente fica uma cicatriz, um nódulo pequeno, calcificado (granuloma residual da doença – nódulo de Gohn)
Tuberculose primária
- Ocorre pouco tempo após a infecção, quando não há a reação granulomatosa responsável por conter a doença
- Geralmente acomete crianças e imunossupressos
- Representa 10% dos casos
Achados radiológicos:
- Principalmente adenopatia hilar
- Derrame pleural
- Infiltrado pulmonar é o menos comum
TB Miliar
- Bacilos caem na corrente sanguínea → disseminação hematogênica
- É uma forma grave da doença, mais comum em pacientes imunocomprometidos que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB
- Padrão radiológico de micronódulos
- Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos.
- O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato máculo-pápulo-vesiculosas (incomum)
- Baixa positividade dos exames de escarro
TB secundária ou pós primária
- Paciente com TB latente sofre baixa imune (neoplasia, HIV, uso de anti-TNF) ou reinfecção exógena
- Forma cavidade pela destruição do parênquima pulmonar enquanto os macrófagos tentam destruir os bacilos
- Cavitação cheia de bacilos, eles caem na via aérea e ao tossir o paciente os alastra pelo ambiente
- É a forma que mais perpetua a doença
Achado radiológico mais marcante na TB pós primária
Cavitação
Está tipicamente nos segmentos apicais posteriores dos lobos superiores em cerca de 80-90% dos pacientes, seguido pelos seguimentos superiores dos lobos inferiores
Quais são os diagnósticos diferenciais de um RX com cavitação? (5)
- TB pós primária
- Pneumonia necrosante
- Infecções fúngicas
- Neoplasia
- Granulomatose de Wegener
Sítios de TB extrapulmonar
Pode afetar qualquer parte do corpo com exceto unha e cabelo
Alguns sítios importantes:
- TB Pleural
- TB ganglionar
- TB osteoarticular
- apresentação clínica mais comum? Espondilodiscite, mal de pott
- TB genital
- TB cutânea
- TB SNC
- O bacilo fora do pulmão não se reproduz bem, (menor quantidade)
O diagnóstico da TB pulmonar é baseado em…?
BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS
- Clínica
- Imagem (RX de tórax)
- Baciloscopia ou teste molecular
- Cultura
Sintomático respiratório
- Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas ou mais
- Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos
Quais são os grupos de vulneráveis que devem ser investigados sempre que apresentarem qualquer sintoma de TB, independente do tempo?
- Profissionais de saúde
- Pessoas que vivem com HIV/AIDS
- Indígenas
- Moradores de rua
A partir de quanto tempo de tosse, privados de liberdade devem ser investigados para TB?
Duas semanas ou mais
Clínica
- Tosse crônica (> 3 semanas)
- Sintomas constitucionais
- Febre
- Sudorese noturna
- Perda de Peso
- Cansaço e fadiga
- Outros sintomas associados
- Dor torácica (muitas vezes ventilatório-dependente)
- Hemoptise (pós-primária)
- Odinofagia
- Anorexia
Exame físico TB
O exame físico pode ser inexpressivo
- A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5°C.
- Pode apresentar fácies de doença crônica e emagrecimento
- A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal
Raio X de tórax na TB
- Grande importância
- Diferentes achados radiológicos (miliar, cavitação, consolidação)
- Doença ativa X sequela do passado? (as vezes é difícil saber)
- Para todos os pacientes com suspeita de TB! Pulmonar ou extrapulmonar
- Até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios X normais – imunodeprimidos
Padrão radiológico da TB Miliar
- Opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquila pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada
- Diagnósticos diferenciais (não é só TB miliar que causa esse padrão de micronódulos)
- Fungos
- Varicela
- Toxoplasma
- Estrongilóides nas formas invasivas
- Doenças neoplásicas como linfomas
Porém no Br a TB miliar é a mais comum
Forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV
TB PLEURAL
Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e em crianças
TB ganglionar periférica
- Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular
- Diagnóstico: obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos
TB pleural
- Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica
- A tríade: astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%
- Eventualmente, simula PNM
- Líquido pleural: exsudativo, predomínio de linfócitos e baixo rendimento na pesquisa de BAAR (<5%) e na cultura (<15%)
- Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA ) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico
- A cultura para TB do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural
Como é feita a confirmação da tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa?
Através de resultados bacteriológicos positivos
Baciloscopia direta
- Exame microscópico direto
- A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada
- Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
- Execução rápida, fácil e de baixo custo
- BAAR + (trata, mas por ser falso positivo, outros microrganismos podem ser evidenciados na baciloscopia direta)
- 1 baciloscopia pelo escarro: 20% de FP, 2 coletas <10%
- A baciloscopia do escarro é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença
- A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar
Quando a baciloscopia de escarro é indicada?
- No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa
- Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do
- tempo de tosse
- Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação
- laboratorial
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)
- Teste escolha para o diagnóstico
- Sensibilidade e especificidade maior do que a baciloscopia
- Só uma amostra de escarro
- Resultado em 2h
- Mostra resistência a rifampsina
- Mais caro e nem sempre disponível
- Limitado em crianças pela dificuldade no escarro
- Pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras:
líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos- Nesses casos, como a sensibilidade é mais
baixa
- Nesses casos, como a sensibilidade é mais
Cultura para micobactéria e teste de sensibilidade
- Padrão ouro
- Diagnóstico microbiológico
- Meio de cultura: Lowenstein-Jensen
- Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28° dia de incubação
- Está indicada para TODOS os casos com diagnóstico por meio da baciloscopia
PPD
- Desapegar
- Não serve para o diagnóstico do adulto
- Serve para evidenciar se o indivíduo já teve contato com o bacilo, se tem uma resposta celular, mas pode dar muito erro
- Ajuda no diagnóstico pediátrico (difícil diagnóstico: pouco bacilo, dificuldade na coleta do escarro),
Princípios básicos do tratamento
- TB TEM CURA
- O tratamento só é disponibilizado pelo SUS no Brasil
3 regras básicas do tratamento da TB
Associação medicamentosa
- Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico
- Fase de ataque: redução da população bacilar
- Fase de manutenção: eliminação de persistentes
Tratamento regular (adesão)
- Proteção da resistência adquirida
- Garantia de cura duradoura da doença
Esquema básico de tratamento
Esquema básico: 2RHZE/4RH
(2 primeiros meses - ataque, 4 meses posteriores - manutenção)
- Rifampicina (R)
- Isoniazida (H)
- Pirazinamida (Z)
- Etambutol (E)
Idicado para todos os casos novos de TB ou retratamento em adultos > 10 anos de idade.
(Exceção: forma meningoencefálica e osteoarticular que o esquema é mais longo e adiciona-se corticoide)
Conceitos
Caso novo ou virgem de tratamento e retratamento
Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento anti-TB ou realização de tratamento por menos de 30 dias
Retratamento: paciente que já fez o tratamento anti-TB por mais de 30 dias e necessita de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após cura do tratamento completo)
Falência terapêutica
- Persistência de baciloscopia de escarro positiva no fim do tratamento
- Baciloscopia inicialmente fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento
- Baciloscopia inicialmente positiva, seguida de investigação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento
REAÇÕES ADVERSAS
Isoniazida
- A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante
- As reações adversas menores ocorrem de 5 a 26%. Nesses casos, não há necessidade de interrupção ou substituição do EB
Isoniazida
- EAD Menores
- Neuropatia periférica (antídoto piridoxina, Vitamina B6)
- EAD Maiores
- Psicose
- Crise convulsiva
- Encefalopatia tóxica
- Coma
- Suspender a isoniazida e reiniciar
esquema especial sem a medicação
REAÇÕES ADVERSAS
Rifampicina
Urina avermelhada - orientar
Febre - orientar e manter com antitérmico
EFEITOS ADVERSOS
Pirazinamida
- Hiperuricemia - Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol ou colchicina, se necessário
- Dor articular - analgésico ou AINE
EFEITOS ADVERSOS
Etambutol
- Neurite óptica (por isso é evitado na criança)
- Suspender o etambutol e reiniciar esquema sem a medicação
- A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente
Fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores
- Idade (a partir da quarta década)
- Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g)
- Desnutrição (perda de mais de 15% do peso)
- História de doença hepática prévia
- Coinfecção pelo vírus HIV
Acompanhamento
- Controle é feito com a baciloscopia pelo escarro mensal/bimensalmente
- BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência, ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9° mês
- Conferir a adesão e verificar o resultado de cultura e teste de sensibilidade
- BAAR positivo no 4°/5° mês pode significar falência ao tratamento. Verificar resultado de cultura e TS e, encaminhar paciente para avaliação de referência secundária
Infecção latente
- A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo
- Avaliação das pessoas em contato com um bacilífero
- SEMPRE DESCARTAR TB ATIVA ANTES DE TRATAR TB LATENTE
- Exame bacteriológico + raios X de tórax em sintomáticos
- PPD + Raios X de tórax em assintomáticos
- Prova tuberculínica = PPD. Conversão: aumento do valor basal em 10mm.
Complexo de Ranke TB Latente
Achado radiológico
Inclui a tríade:
- Nódulo pulmonar calcificado e periférico (foco primário de Gohn)
- Aumento linfonodal hilar, calcificado ou não
- Linfangite, caracterizada por acentuação focal da rede broncovascular em direção ao hilo
TRATAMENTO DA ILTB
- Isoniazida por 9 meses (PREFERENCIAL)
- Rifampcina por 4 meses (se > 50 anos e/ou hepatopatas)
Diagnósticos diferenciais de tosse crônica
- Bronquiectasia
- IECA
- Bronquite eosinofílica
- Carcinoma broncogênico
- Doença pumonar intersticial
- Infecção pulmonar oculta
- Insuficiência cardíaca oculta
- Aspiração oculta
- Corpo estranho ou massa traqueobrônquica (diferente de carcinoma broncogênico)
- Asma ocupacional
- Pólipos nasais
- Psicogenica
- DRGE
- Então qual é o paciente que você vai pensar que tem TB?
- Tosse > 3 semanas com ao menos um sintoma adicional que inclua febre, sudorese noturna, perda de peso ou hemoptise.
Gestantes devem tratar TB?
SIM
- Diminui o risco de transmissão ao feto, ao recémnato.
- O EB pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado riscode toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de piridoxina (50mg/dia).
- Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa.
- É recomendável usar máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
Formas clínicas neuro tuberculose
- Meningite
- Tuberculoma
- Aracnoidite espinal
Duas principais causas das meningites infecciosas crônicas
- Tuberculose
- Criptococose
TB ÓSSEA
A maioria é da coluna vertebral, espondilite tuberculosa, também chamada de mal de Pott
Tipo de TB extra pulmonar mais comum no Brasil
TB pleural
Diagnóstico: análise do líquido pleural e/ou biópsia da pleura
Espondilodiscite
- Inflamação envolvendo vértebra e disco.
- O paciente tem dor lombar, pode ou não ter febre e, dependendo da evolução, pode ter quadro neurológico associado (irritação de raízes nervosas, bexiga neurogênica, retenção fecal)
- Varias causas, sendo uma delas TB
