Pneumo: Asma Flashcards
Asma
- Doença inflamatória crônica das vias aéreas com componente genético e ambiental na patogênese
- Características: hiperreatividade das vias aéreas + limitação do fluxo de ar nos exames de função pulmonar
Fisiopatologia geral da doença
- Inflamação crônica das VA (mesmo quando paciente assintomático)
- Espessamento da mucosa
- Hipersecreção de muco e exposição de terminações nervosas
- Sensibilidade anormal aos estímulos
- Vasoconstrição da VA e hipertrofia
- Se não tratada: espessa paredes da VA e causa remodelamento brônquico → irreversibilidade na limitação do fluxo aéreo (estenose brônquica).
Acontecimentos característicos da fase aguda da asma
- Contato com alérgeno
- Macrófagos apresentam o antígeno para linfócitos TH2 (grande orquestrador da resposta da asma)
- L TH2 produzirá citocinas (como IL-4) que induz o linfócito B a produzir IgE → para reconhecer o patógeno no próximo contato com o alérgeno
- IgE adere a superfície de macrófagos, mastócitos.
- No segundo contato com o alérgeno toda a resposta ocorrerá de maneira mais rápida e mais intensa (já tem muito IgE pra ele)
- Mastócitos liberam substâncias vasoativas e bronquioativas (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) → BRONCOESPASMO (FASE AGUDA DA DOENÇA BRONCODILATADOR PARA RESOLVER)
Acontecimentos característicos da fase crônica da asma
Mesmo que o paciente tenha poucas crises (sintomáticas) há uma inflamação crônica subclínica ocorrendo continuamente (provocada principalmente por eosinófilos)
Inflamação crônica
- Hipertrofia e hiperplasia de mucosa lisa
- Alteração no depósito e degradação da MEC
- Remodelamento brônquico irreversível
Teoria da higiene
- Ao nascer todos possuem uma população precursora dos linfócitos
- Th1 (linfócito que combate algumas infecções p.ex. virais)
- Th2 (linfócitos da alergia)
- Existe um componente genético, para determinar qual LT será mais presente no indivíduo
- Mas, um fator muito importante para estimular o LTh1 é ter contato enquanto criança com bichos (vírus, parasitas, ambiente rural), tendo assim menor resposta alérgica
Fatores desencadeadores da fase aguda da asma
(mais comuns)
- Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e ocupacionais;
- Mudanças climáticas;
- Exposição ao tabagismo;
- Infecções do sistema respiratório;
- Fármacos
- Betabloqueadores
- AAS
- AINEs
- Estresse emocional;
- Exercício físico.
Pilares do diagnóstico da asma
- Clínica
- Características funcionais
- Histórico alérgico
Características clínicas da Asma
- Dispneia:
- Tosse (com ou sem expectoração esbranquiçada)
- Desconforto torácico
- Sibilância
- Sintomas episódicos (Paciente relata que DE VEZ EM QUANDO tem sintomas)
Geralmente com piora a noite e após acordar e há fatores desencadeantes
- Sugerem asma: sintomas com variabilidade sazonal e circadiana (pioram no fim do dia pela menor concentração de cortisol), asmático na família, 3 ou mais episódios de sibilância no último ano.
- Ao exame físico: sibilos, principalmente à expiração forçada. Entretanto nem sempre há sibilo.
Exame físico do paciente com asma
- FTV: normal ou diminuído;
- Percussão: normal ou hipersonoridade;
- MV: Diminuído, roncos e sibilos expiratórios
- Ausência de sibilos não exclui o DX, mesmo na exacerbação → tórax silencioso é sinal de gravidade
Tórax silencioso na asma
Sinal de gravidade
Características funcionais
ASMA
-
Espirometria
- Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
- VEF1/CVF <0,7 - índice de Tiffenau.
- Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL.
- Teste de broncoprovocação - substância provoca queda de 20% no VEF1 (PC20)
- Teste de exercício - após esforço, queda de função pulmonar >10 a 15%.
Espirometria
- Exame mais importante
- Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
- Relação volume expirado forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF) <0,7 - índice de Tiffenau.
- Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL. Em valor absoluto, aumento de 350mL no valor absoluto de CVF após inalação de 4 jatos de 100mcg de beta-2agonista de curta duração (salbutamol spray).
- Atenção: se ausência de resposta ao broncodilatador não exclui o diagnóstico e se positivo não confirma isoladamente.
Pico de fluxo expiratório (PFE)
- Mede, de forma longitudinal, o grau de obstrução das vias aéreas e a sua instabilidade
- Em fase estável não há variação
- Flutuação indica asma não controlada
- Paciente compra o aparelho e fica assoprando, seriar em 2 semanas: variabilidade > 20% na capacidade de expiração (se de manhã para a noite diminuiu > 10%);
- PFE maior-menor/média: ≥ 20% para adultos; ≥ 30% para crianças
- Melhora com tratamento em > 25%
Diagnósticos diferenciais
- Anel vascular;
- Fístula traqueoesofágica;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Aspergilose broncopulmonar alérgica;
- Bronquiectasias;
- Insuficiência cardíaca;
- Bronquiolites;
- Neoplasias de vias aéreas e pulmonares;
- DPOC;
- Síndrome de Loeffler;
- Embolia pulmonar;
- Fibrose cística;
- Pneumonite de hipersensibilidade;
- Obstrução mecânica das vias aéreas;
- Síndrome aspirativa pulmonar;
- Doença pulmonar crônica da prematuridade.
Características alérgicas
- História clínica
- Início de sintomas respiratórios na infância
- 80% dos asmáticos tem rinite alérgica
- História familiar de asma ou alergia (dermatite atópica, alergia medicamentosa, rinite alérgica)
- Testes cutâneos (determina concentração sanguínea de IgE específica)
Sinais clínicos que reduzem a probabilidade de diagnóstico de asma
- Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios
- Produção crônica de secreção (catarro em excesso cronicamente)
- Dor torácica (asma é peso, opressão, sempre tentar diferenciar com o paciente, se é dor ou opressão)
- Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
Quem conta mais na asma, clínica ou espirometria?
Clínica é soberana
Hemograma na asma
Eosinofilia: inespecífico, porém na maioria dos asmáticos é positivo
RX na asma
- Não dá diagnóstico, mas é importante no diagnóstico diferencial
- Na crise, principalmente se o paciente relatar DOR torácica, importante para investigar se não evoluiu com um pneumotórax
- Pode ser normal ou apresentar sinais de hiperinsuflação
- Espessamento de paredes brônquicas
- Pequenas áreas de etelectasias (diferenciar de PNM)
- Se inespecífico excluir outros diagnósticos
Sinais de hiperinsuflação no RX
- Retificação de costelas
- Aumento dos espaços intercostais
- Retificação do diafragma
DPOC X ASMA
DPOC
- Quadro progressivo
- Geralmente surge após 40 anos
- Tabagismo
- Obstrução sem resposta a broncodilatador
- Obstrução sem resposta a broncodilatador
- Resposta discreta a corticoides
- Imagem: Hiperinsuflação, enfisema
Asma
- Sintomas episódicos
- Geralmente surge na infancia
- Sem tabagismo
- Obstrução com resposta a broncodilatador
- Resposta muito boa a corticoides
- Imagem: normal
Fatores de risco pra pior prognóstico
- Exacerbação pelo menos 1x ao ano
- História prévia de intubação
- Internação em UTI por asma
- Baixa adesão ao tto e uso frequente do medicamento de resgate
-
Comorbidades
- Obesidade
- Rinossinusite crônica
- DRGE
- Alergia alimentar confirmada
- Ambientes sem controle ambiental
- Exposição ao tabagismo mesmo que passivo
- Problemas socieconômicos
- VEF1 <60% e alto grau de reversibilidade na prova broncodilatadora
- Presença de eosinófilo aumentado no escarro e ou sangue.
Etapa 1 do tratamento
GINA (2019)
- SN dose baixa de corticoide inalatório + formoterol
- Ou SN dose baixa de corticóide inalatório + b2 de curta (SABA - fenoterol, salmbutamol).
Principal mudança GINA 2019 sobre a medicação de resgate
Não é mais recomendado o uso isolado de SABA (salbutamol, fenoterol), deve-se associar com baixa dose de corticoide inalatório
Step 2 do tratamento
Asma leve
GINA (2019)
Preferências
- Baixa dose de corticoide inalatório diário podendo usar o SABA como RESGATE
- Baixa dose de corticoide inalatório + formoterol como RESGATE (e sem manutenção)
Otras opções
- Antileucotrienos + SABA por demanda
- Baixa dose de CI sempre que usar SABA
O USO DA XANTINA FOI ABOLIDO NA ASMA
Step 3 do tratamento
Asma moderada
GINA 2019
Manutenção (diário) ¶ Resgate
- CI em baixa dose + Fomoterol ¶ manutenção e resgate
- CI em baixa dose + LABA ¶ SABA SN
- Baixa dose de CI + LTRA (montelucaste) ¶ SABA SN
- Média dose de CI ¶ SABA SN
Step 4 do tratamento
GINA 2019
Step 5 do tratamento
Asma grave
GINA (2019)
- CI em dose alta + LABA + tiotrópio
- Referenciar para fenotipar: anti-IgE, anti IL-5, anti IL4R
- COMO RESGATE: CI em baixa dose + fomoterol
- Outras opções: adicionar corticoide oral em doses baixas
Principal corticoide inalatório usado no tratamento da asma
Budesonida
- Dose alta: 200 - 400 mcg
- Dose intermediária: 400 - 800 mcg
- Dose alta: > 800 mcg
Alenia®
Budesonida + Formoterol
(CI + LABA)
Aerolin®
Salbutamol (SABA)
β2-agonistas efeitos na asma
- Causam broncodilaração direta
- Aliviam os sintomas
- Aumentam o clearance mucociliar
- Diminuem o trabalho respiratório
- Melhoram a qualidade de vida
Preferir sempre a vida inalatória
- Início de ação mais precoce
- Menos efeitos adversos
β2-agonistas de curta ação (SABA)
Características e exemplos
- São utilizados na crise (começo rápido de ação: 5 min)
- Agem por 4 a 6 horas
- 200-400 mcg – 2 a 4 jatos em bombinha.
- Por nebulização 10 a 20 gotas (para adultos, pra criança 1 gota a cada 3Kg de peso)
- Salbutamol (Aerolin)
- Fenoterol (Berotec) - saindo de linha
- Terbutalina
β2-agonistas de longa ação (LABA)
Características e exemplos
- Duram 12 horas
- Utilizados no tratamento de manutenção
- Formoterol (pelo seu início rápido de ação, 5 minutos, pode também ser usado na crise)
- Salmeterol
- Vilanterol (dura 24h)
Efeitos colaterais β2-agonistas
- Início de ação mais precoce
- Menos efeitos adversos
Principais mudanças do GINA 2019
Gravidade da asma
Avaliada pela medicação usada: leve, moderada e grave
Controle da asma
Avaliado de acordo com os sintomas nas últimas 4 semanas: controlada, parcialmente controlada e não controlada
Parâmetros usados para defenir controle da asma
Nas últimas 4 semanas
- Sintomas diurnos > 2x/sem
- Limitação das atividades
- Sintomas/despertares noturnos
- Necessidade de medicamento de alívio > 2x/sem
- Função pulmonar
Bem controlada: Nenhum desses
Parcialmente controlada: 1-2 desses
Não controlada: 3-4 desses
Como é feio o escalonamento das medicações?
REAVALIAR TRATAMENTO DE ACORDO COM O CONTROLE A CADA TRÊS MESES
Escalonar se necessário (step up)
- Sintomas não controlados ou exarcebações
- Rever técnica e adesão
Descalonar se possível (step down)
- Sintomas controlados por 3 meses
- Baixo risco de exarcebações
- Não suspender ICS
Anticolinérgicos na asma
Efeito e exemplos
Impedem broncoconstrição
- Curta duração: agem por 4 a 6h → brometo de ipratrópio (atrovent)
- Longa duração: agem por 24h → brometo de tiotrópio
A exacerbação da asma por exercício ocorre ____ (durante/depois).
Depois.
- O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia.
- Profilaxia com beta 2 agonista 15 minutos antes do exercício.
Evitar no tratamento da asma
AAS, dipirona e AINEs
Asma oculta
Manifestação clínica clássica
Tosse
Caracterize a crise leve a moderada
- PFE > 50%
- Paciente clinicamente estável
Caracterize a crise grave
- PFE 30 - 50%
- Fala frases incompletas (dispneia intensa)
- FC > 110 bpm
- Alcalose respiratória
Caracterize a crise muito grave
- Não tem sibilos
- PFE < 30%
- Acidose respiratória
- MV abolido
- Estado geral: cianose, exaustão, sudorese
- Estado mental: agitado, confuso, sonolento
Crise asmática leve a moderada
Conduta
ABC
- Atingir SatO2 com oxigeniterapia (93-95%; 94-98% para crianças)
- B2 de curta: SABA 3 doses 20/20 min
- Corticoide sistâmico na primeira hora.
VEF1/CVF?
Reduzido < 0,7
Crise asmática
Quando indicar Ipatrópio (Atrovent®)?
Crise grave ou muito grave
OU
Crise leve ou moderada refratária (sem resposta adequada as condutas iniciais)
V ou F?
Fármacos como adrenalina e metilxantinas não são preconizados para o tratamento da crise asmática
Verdadeiro
Crise asmática
Indicações de IOT com VM?
- Rebaixamento da consciência
- Esforço ventilatório franco
- Bradicardia
- Bradipneia
Crise asmática
Critérios de alta após tratamento?
- Melhora clínica;
- SpO2 > 94%;
- PFE > 60-80%
Crise asmática
Prescrição da alta? (3)
- Corticoide VO 5 - 7 dias (crianças 3 - 5 dias)
- SABA por 48h (4/4h ou 6/6h)
- Iniciar ou otimizar tratamento de manutenção
Existe um tratamento diferente para gestantes asmáticas?
Não. Tratar igual não grávidas.
Segundo passo quando VEF1/CVF < 0,7 a espirometria
Faz-se prova broncodilatadora
Na asma a obstrução tende a ser reversível
Crise asmática
Conduta na crise grave ou muito grave
- Monitorização
- Acesso venoso
- Oxigênio suplementar
- RX, Gasometria, ECG, hemograma e eletrólitos
Tratamento ABC:
- Ar, O2 mínima litragem de O2 possível para a SatO2 > 93%
- Broncodilatador. SABA + anticolinérgico.
- Corticoide sistêmico IV ou VO
Casos refratários: VNI
Parâmetros para considerar a prova broncodilatadora positiva?
VEF1 ↑12% + ↑>200 mL
Teste de broncoprovocação
- Feito quando espirometria normal + forte suspeita clínica
- Ambiente controlado
- Espirometria com Metacolina
- ↓20% VEF1
Causas crise asmática (3)
- TRATAMENTO IRREGULAR (falta de adesão ou má técnica)
- Infecção viral (muito importante a vacina para influenza)
- Exposição a alérgenos/irritantes
Comorbidades que levam a exarcebações (4)
- Rinossinusopatia
- DRGE
- Obesidade
- SAOS (apneia do sono)
Crise asmática
Clínica
- Agitação
- Fala entrecortada
- Taquipneia
- Tempo expiratório prolongado
- Inclinação para a frente com ombros elevados
- Uso da musculatura acessória
- Sibilos (principalmente expiratórios)
- Roncos (muco)
- MV diminuído ou ausente
- Hipoxemia é rara, se presente crise muito grave: internar
Avalição inicial na exarcebação
- Avaliação clínica rápida
- Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório [PFE], oximetria de pulso)
- Exames complementares normalmente dispensáveis
- Gasometria
- RX de tórax
- Hemograma
Radiografia de tórax na exarcebação aguda
Apenas se suspeita de complicação ou doença subjacente
Gasometria arterial na exarcebação aguda
- Não é necessário pra todos os pacientes
- Quadro grave ou Spo2 < 93%
- PaCO2 >42mmHg potencial de gravidade
- PaCO2 >45mmHg tem indicação de UTI
Hemograma na exarcebação aguda
- Se suspeita de infecção
- Paciente febril e com expectoração purulenta
Paciente de risco na exarcebação aguda
- História de asma quase fatal (intubação, ventilação mecânica)
- PS nos últimos 12 meses
- Em uso de CO
- Uso excessivo de b2 agonista (> 200 doses/mês)
- Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
- História de não adesão ao tratamento
Carbonarcose
Depressão respiratória com sintomas neurológicos
Pacientes com asma + DPOC
Duplamente obstruídos
Se em um quadro de exarcebação receber muito oxigênio vai haver aprisionamento e acúmulo desse
O2 chega no SNC → líquor→ bulbo → depressão respiratória e rebaixamento do sensório
Adrenalina na crise asmática
- Não preconizada rotineiramente
- Pode ser feita SC 1 dose a cada 20 min quando a crise ta muito grave e/ou refratária
- Se o paciente melhorou consideravelmente indica que ele teve anafilaxia
Sulfato de MG na crise asmática
- Pacientes graves e crises graves recorrentes, refratários ao tratamento inicial.
- Paciente com PFE ou VEF1 < 30%,
- Pode causar intoxicação (diminuição da diurese, FR< 14, abolição de reflexo patelar)
- Antídoto: gluconato de cálcio
- MgSO4 10%, 10 a 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos
- 25 a 75 mg/kg máximo 2g por dose EV
Antídoto sulfato de MG
Gluconato de cálcio
Contraindicações do uso de VNI na crise asmática
- Paciente rebaixado
- Trauma ou deformidade em face
- Obstrução em via aérea superior
- PRINCIPAL CONTRAINDICAÇÃO: INDICAÇÃO DE ENTUBAÇÃO
Crise asmática
Drogas a serem utilidas em caso de IOT e VM
- Lidocaína no pré-tratamento e quetamina na indução (drogas com propriedades vasodilatadoras)
- Evitar etomidado (causa bronconstrição)
- Continuar com corticoide e broncodilatador
- Usar tubo mais largo possível pra diminuir resistência na VA
Tratamento na exacerbação
- Beta 2 agonista intermitente ou NBZ contínua - inalação a cada 15 ou 20 minutos, total de 3.
- Fenoterol 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5mL de SF
- Preferir salbutamol 2,5 a 5mg - 10 a 20 gotas em 3 a 5mL de SF
- CI + fenoterol (a partir do GINA 2019 é opção de resgate sempre)
- Reavaliar
- Anticolinérgicos
- Pode combinar com agonista 2 beta
- Brometo de ipratrópio (Atrovent)
- Corticosteroides
- CI sempre devem ser usados
- CO: Predinisona VO 40 a 60 mg na crise e após por 5 a 14 dias
- Oxigênio suplementar
