Hepato: Cirrose Flashcards
CIRROSE HEPÁTICA
Definição
- Doença hepática crônica avançada
- É o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares
Funções do fígado
O fígado tem como grande função regular a homeostase e faz isso através de:
- Depuração de toxinas
- Metabolismo glicídico e lipídico
- Produção de proteínas (Albumina, proteínas do complemento, fatores de coagulação)
- Metabolização da bilirrubina indireta → direta
- Formação da bile
- Armazenamento de ferro e cobre
- Função antitóxica (remoção de drogas e excesso de hormônios)
- Ativação da proteína D
- Síntese do colesterol
- Conversão de amônia em uréia
Consequências imediatas de lesão hepática aguda
- Encefalopatia hepática → Pelo acumulo de amônia
- Diminuição drástica das proteínas que possuem pequeno tempo de meia vida → Como o Fator VII, causando distúrbio da coagulação
- Hipotensão causada pela passagem de microrganismos produtores de óxido nítrico
- Hipoglicêmica pela ausência de gliconeogênese e glicogenólise
Células estreladas (de Ito)
- Localizadas no espaço de Disse (Entre as lâminas de hepatócitos e os sinusóides),
- Em condições normais armazenam vitamina A
- Quando ocorre dano aos hepatócitos se transformam em fibroblastos e produzem colágeno, formando um escudo de proteção para que o hepatócito possa se regenerar
Fisiopatologia da cirosse hepática
A depender da intensidade e da frequencia de lesão hepática, as células estreladas se diferenciam em fibroblasto e podem produzir muito tecido fibroso ao redos dos hepatócitos lesados (nódulos de regeneração - diminuição da funcionalidade hepática)
Há também, deposição de tecido fibrótico nos sinusóides hepáticos, deixando-os rígidos e dificultando a entrada do sangue através da veia porta (hipertensão portal)
Manifestações da cirrose hepática
- Encefalopatia hepática → Acúmulo de amônia
- Hipotensão → Aumento do óxido nítrico
- Hipertensão pulmonar → Substâncias vasoativas chegam ao pulmão, e fecham os vasos ou dilatam os vasos → síndrome hepatopulmonar.
- Acúmulo de estrogênio → ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias.
- Diminuição da testosterona → diminui libido, diminuição de massa muscular, atrofia testicular, disfunção erétil.
- Destúrbio da coagulação → principalmente pela diminuição do fator VII. E da absorção da vitamina K.
- Hiperbilirrubinemia
- Problemas absortivos → Não forma bile, não absorção das vitaminas lipossolúveis, A, D, E, K.
- Falta da vitamina D → osteopenia e osteoporose na evolução da doença
- Ascite
- Infecções → maior facilidade de patógenos adetrarem a circulação → Globulinas podem estar normias ou até levemente aumentada
- Varizes de esôfago
Varizes esofágicas
Na hipertensão portal, o sangue não consegue passar todo pelo fígado pra ser depurado → há o uso de vasos colaterais para levar-lo à veia cava → plexo esofágico (varizes esofágicas), plexo hemorroidário (varizes retais), veias abdominais anteriores (cabeça de medusa)
Ascite cirrótica
Os mecanismos são complexos e não completamente compreendidos.
3 fatores principais:
- Hipertensão portal → Leva ao grande extravasamento do líquido filtrado do sangue
- Diminuição da pressão coloidosmótica (ou oncótica) → a redução de albumina torna mais “fácil” o extravasamento do plasma que está sendo “empurrado” pelo aumento na pressão do sistema porta.
- Retenção de sódio e água pelos rins → a hipotensão que pode ocorrer pela dilatação de alguns vasos (pelo aumento da pressão e/ou excesso de NO) levam o rim a ativar o SRAA, retenso mais Na e água e piorando a ascite
Etiologias
- Alcoólica (principal)
- Viral (hepatites)
- Metabólica
- Induzida por toxinas e fármacos
- Autoimune
- Biliar
- Obstrução do fluxo venoso hepático
- Criptogênica (idiopática)
Quadro clínico
- Sintomas iniciais inespecíficos
- Alterações na função hepática e/ou citopenias
- Perda de peso
- Astenias
- Déficits neurológicos de concentração e da memória
- Alteração do ciclo menstrual e da libido
- Ginecomastia
- Icterícia
- Ascite
- Esplenomegalia
- Telangiectasia
- Spiders/aranhas vasculares
- Eritema palmar
- Flapping
- Hálito hepático
Diagnóstico
- Aspectos clínicos e laboratoriais
- Biópsia (risco de sangramentos e complicações)
- Elastografia – método menos invasivo de maior sensibilidade e especificidade (evidencia o nível de fibrose hepática)
Marcadores da função hepática
- Albumina
- Proteínas totais e frações
- TP, TTPA
- Bilirrubina total e frações
- FA
- GGT (gama-glutamil transferase)
Marcadores de lesão hepática
- ALT (TGP)
- AST (TGO)
Classificação Funcional
Escala de Child Pugh
- Baseada em critérios clínicos e laboratoriais
- Determina a gravidade de cada caso
- Regra mnemônica BEATA
- B - Bilirrubina
- E - Encefalopatia
- A - Albumina
- T - Tempo de protrombina
- A - Ascite
Fase Compensada
- Sobrevida média de 10 anos
- Muitas vezes não tem sintomas ou queixas específicas.
- Fadiga, perda de peso, perda da massa muscular; com o passar do tempo pode ter anormalidades mais exuberantes.
- Nessa fase não há ascite, no máximo há varizes
- Geralmente paciente é GRAU A de Child Pugh
- Mortalidade 1% ao ano, se houver varizes esofágicas 5% ao ano
Fase Descompensada
- Ascite
- Varizes são mais calibrosas e podem até sangrar
- A sobrevida média é de 1 ano e meio.
- O sangramento de varizes muda radicalmente a mortalidade ao ano, passa de 50% ao ano
- Geralmente paciente é GRAU C de Child Pugh
Escala para transplante de fígado
MELD (Model for End-stage liver Disease)
Avalia o prognóstico para priorizar o paciente da lista de espera
Regra mnemônica BIC
- B - Bilirrubina
- I - INR ou RNI
- C - Creatinina
Tríade portal
- Ramo da artéria hepática
- Ducto hepático
- Ramo da veia porta
Síndrome de Zieve
Tipo de anemia característica da cirrose alcoólica
Hemácias espiculadas e acantócitos
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(Diagnóstico e tratamento)
Diagnóstico:
- Encontrar o excesso de ferro no corpo. Olhar o transporte dela pelo corpo → saturação de transferrina estará elevada (> 40 - 45%)
- Ferritina pode confundir, pois se eleva em outras situações
- Pesquisar mutação C282Y (caro, complexo)
- Considerar biópsia de fígado (possíveis efeitos adversos)
Tratamento:
- Sangria periodicamente
- Quelante de ferro ajuda pouco
- O impacto do tratamento nas minifestações articulares é pequeno
Causas cirrose
Hepatite alcoólica
(Sintomas, fisiopatologia)
Sintomas similares a uma hepatite viral
- febre
- Dor abdominal hipocôndrio direito
- Elevação de transaminases, bilirrubinas,
- Icterícia
+ o consumo excessivo e crônico de álcool
O organismo utiliza o álcool como fonte de energia e deixa de metabolizar glicose e lípidios, ocorrendo um acúmulo de ácidos graxos no fígado. Caso o acúmulo seja muito intenso, ocorre dano celular e inflamação. A destruição acentuada de hapatócitos eventualmente culmina em cirrose.
Causas cirrose
Hepatite alcoólica
(Diagnóstico, tratamento)
Diagnóstico:
- História clinica
- Sorologias para afastar etiologia viral
- Elevação mais pronunciada de AST/TGO em detrimento da ALT/TGP, 2-3x
- Habitualmente leucocitose com aumento de neutrófilo (15-17 mil)
Tratamento
- Corticoide quando agressão importante (indicação de acordo com o IFD, índice de função discriminante, baseado no coagulograma e bilirrubina)
- Evitar ingestão de álcool.
Causas cirrose
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA (NASH)
(Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento)
Esteatose relacionada a síndrome metabólica e DM 2.
Resistência à insulina, diminuição de glicose dentro da célula. O corpo libera gordura, mas o ácido graxo não é metabolizado, porque a mitocôndria não metaboliza ácido graxo sem insulina baixa e um pouco de glucagon. Causando, assim, acúmulo de radicais livres, que destroem hepatócitos.
Diagnóstico
- Maioria dos pacientes assintomáticos
- Alguns pacientes têm desconforto no quadrante direito superior, fadiga e/ou mal-estar
- Sinais de hipertensão portal e cirrose podem ocorrer e podem ser as primeiras manifestações
- Excluir alcoolismo (com base na história corroborada) e hepatite B e C (com testes sorológicos) e fazer biópsia do fígado.
Tratamento:
- Modificação do estilo de vida (diminuir a resistência à insulina ⇒ Perda de peso
- Pioglitazona (a metformina não mostrou muitos benefícios)
- Vitamina E (diminui estresse oxidativo)
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA
(Fisiopatologia, anticorpo característico e tratamento)
Doença autoimune
Agressão na parede dos canalículos biliares → Inflamação → extravasamento de bile para o hepatócito → agressão que pode culminar com cirrose
Diagnótico
- Colesterol alto (também extravasa bile para o sangue, 800, 1000, 2000),
- xantelasma (acúmulo de bile na pele)
- Pode vir junto com outras doenças autoimunes
Anticorpo clássico: anti-mitocôndria.
Tratamento: Ácido ursodesoxicólico (inibe a síntese de colesterol no fígado e estimula a síntese de ácidos biliares, restabelecendo o equilíbrio entre eles)
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(conceito, fisiopatologia)
Distúrbio genético ou adquirido, que leva ao acúmulo de ferro em diversas células e tecidos
- Causa primária: Hereditária
- Causas secundárias: Hemotransfusões de repetição, anemias hemolíticas crônicas
O excesso do ferro no organismo, seja pela mutação C282Y (que desrregula a ferroportina permitindo absorção de ferro em excesso), por receber muito ferro em transfusões, ou ainda por muita hemólise, causa acúmulo hepático do elemento que se alterna entre os estados férrico e ferroso, gerando radicais livres, destruindo hepatócitos e células de outros tecidos nos quais ele também pode se acumular (pâncreas, coração, articulação)
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(Manifestações)
- Cirrose hepática
- Hipogonadismo (depósito de ferro na hipófise, hipopituitarismo)
- Escurecimento da pele
- Manifestações articulares (osteoartrite, artrose)
- Arritmias
- DM (afeta a parte endócrina do pâncreas)
Causas de cirrose
DOENÇA DE WILSON
(Conceito e manifestações)
Acúmulo de cobre no corpo, devido a um defeito genético que interfere na excreção do cobre pelas células (naõ formação do complexo ceruloplasmina pelo ATP7B). O cobre na célula oxida e reduz diversas vezes produzindo radicais livres que podem destruir hepatócitos
Manifestações
- Manifestação clássica: cirrose com alteração na Cuca.
- Alterações neuropsiquiátricas (tremores, demência, psicose)
- Anel de Kayser-Fleischer
- Pode ocorrer doença renal (agressão ao sistema tubular proximal)
- Pode ocorrer anemia hemolítica
Causas de cirrose
DOENÇA DE WILSON
(Diagnóstico e tratamento)
Diagnóstico:
- Não tem como dosar o cobre sérico, porque a dosagem é feita junto com a ceruloplasmina
- Dosar a ceruloplasmina sérica. Níveis reduzidos podem fazer pensar na doença de Wilson
- Dosagem de cobre na urina. Dependendo dos níveis pensa-se na doença de Wilson
Tratamento:
- Quelantes do cobre: Penicilamina, Sais de zinco, Trientina.
ASCITE
Acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal, geralmente associada à doença hepática crônica
Composição do líquido ascítico
Semelhante à do plasma ou mais diluído
Principal complicação do cirrótico
Ascite (30%)
GASA
(Gradiente de albumina soro-ascite)
Indicador acurado de hipertensão portal ≥ 1.1 g/dL⇒ hipertensão portal
GASA = albumina sérica - albumina do líquido ascítico
Principais causas de ascite associadas a hipertenção portal
- Doenças hepáticas (cirrose, hepatites graves e metástases hepáticas maciças)
- Cardiopatias
- Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva
- Mixedema
Principais causas de ascite não relacionadas à hipertensão portal
- Carcinomatose peritoneal
- Inflamação do peritônio
- Diminuição da pressão oncótica
- Extravasamento do líquido para o peritônio
Principais causas de ascite
- Cirrose hepática 80%
- Carcinomatose peritoneal
- Insuficiência Cardíaca
- Tuberculose peritoneal
- Relacionadas à hipertensão portal, ao peritônio, à retenção de líquidos ou ao extravasamento de líquidos no peritônio
Aspectos clínicos da ascite
- Aumento do volume abdominal
- Empachamento pós-prandial
- Dispneia
- Sinais de macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do piparote
- Paracentese diagnóstica (sempre fazer para conhecer o tipo de líquido do paciente)
- Realizada em todos os casos novos de ascite e nos pacientes com descompensação
Paracentese Diagnóstica na ascite
A maioria desses exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita, porém os exames para possibilitar o cálculo do GASA e a cultura e Gram devem sempre ser feitas)
- Citologia total e diferencial
- Proteínas totais e albumina
- Glicose
- HDl/DHL ® Desidrogenase láctica
- Amilase
- Bilirrubina
- Albumina (para o GASA)
- Adenosina deaminase (ADA ® principalmente na suspeita de TB)
- Bacteriologia com Gram
- Cultura com antibiograma
- Pesquisa de células neoplásicas
- Pesquisa de micobactérias
Tratamento ascite
- Balança negativo de sódio ► Dieta hipossódica
- Restrição de água livre se Na sérico < 120 mEq/L
-
Diuréticos
- Poupadores de potássio (antagonistas da aldosterona)
- Espironolactona 100 mg/d, pela manhã (dose máxima 400 mg/d)
- Associação com diuréticos de alça (para evitar o acúmulo de potássio da espironolactona ⇒ proporção de 40 mg de furosemida para 100 mg de espironolactona)
Ascite refratária⇒
- Ausência de resposta aos diuréticos ou complicações com o uso desses
- Paracentese de alívio
- Paracentese > 5L ⇒ reposição de albumina 8g por litro retirado (litro excedente dos 5L iniciais)
- Descompressão portal com TIPS
Quanto de albumina deve ser reposto ao retirar mais de 5L de líquido ascítico de um paciente?
8g de albumina por litro retirado
(excedente dos 5L iniciais)
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Infecção do líquido ascítico (LA) previamente estéril sem perfuração de vísceras e sem contaminação direta
Causa PBE
- Translocação de bactérias intestinais
- LA com pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização
Paciente de alto risco para PBE
baixos níveis de proteínas do LA
Mortalidade PBE
- Alta (60%)
- Recidiva de 70% em 1 ano
Diagnóstico PBE
- Dor abdominal e febre/piora clínica dos cirróticos
- Paciente cirrótico que repentinamente começa a piorar sempre tem que afastar infecção
3 principais infecções do cirrótico
PNE, ITU e PBE
Paracentese PBE
- Diagnóstica
- Contagem de polimorfonucleares do LA ≥ 250 células/mL
- Cultura positiva em 50 a 90% dos casos
- Etiologia mais comuns: E. coli, pneumococo e Klebsiella
PBE clássica
Clínica + aumento do número de neutrófilos (polimorfos > 250) + cultura monobacteriana positiva
Bacteriascite
Isolamento bacteriana no líquido ascitico sem aumento de neutrófilos ⇒ talvez foi só contaminação na coleta
Ascite neutrocítica de cultura negativa
polimorfor > 250, mas a cultura não é positiva ⇒ tratar como PBE
Peritonite bacteriana secundaria
Peritonite não espontânea → perfuração de viscera, ruptura de abcesso.
- Grande consumo de glicose
- Cultura polimicrobiana
- Neutrófilos > 250
Tratamento PBE
- Cefalosposrina de 3ª geração
- Ceftriaxona 1g, 12/12 horas
- Cefotaxima 2g, 8/8 horas
- 5 dias
- Infusão de albumina intravenosa
- 1,5 g/kg no 1º dia do diagnóstico
- 1g no 3º dia
Sempre associar os dois!
Profilaxia PBE
- Se PBE prévia (alta recidiva)
- Se proteínas totais do LA (líquido ascítico) < 1g/dL
- Se descompensação hepática → HDA
- NORFLOXACINO 400 mg por dia VO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Alterações neuropsíquicas, como deficits de memória e atenção
- Alteração intelectual
- Alteração da personalidade
- Alteração no nível de consciência, variando da sonolência ao coma
- Alterações motoras (tremores musculares)
- Deficiência de depuração de toxinas e metabólitos
- Coma
Patogênese encefalopatia hepática
Pacientes com insuficiência hepática ou shunt portossistêmico (sangue não é filtrado)
- Acúmulo de amônia
- Presença de falsos neurotransmissores
- Sinergismos de neurotoxinas (falência do fígado em metabolizar as substâncias tóxicas para o SNC)
- Alteração do metabolismo cerebral
- Desvio do sangue portal para o sistema cava, sem passar pelo fígado (encefalopatia portossistêmica)
Classificação de WEST HAVEN
Encefalopatia hepática
Estágio I ao IV
Avalia:
- Consciência
- Função intelectual
- Comportamento
- Anormalidades neuro-musculares
Sendo que
- Estagio I: Apatia, inquietude, ansiedade, tremores
- Estágio IV: Coma
Fatores precipitantes da EH
- Aumento na produção, absorção ou chegada no cérebro da amônia
- Drogas
- Trombose (de veia hepática ou veia porta)
- Desidratação
- Shunt portossistêmico (espontâneo ou cirúrgico)
- Carcinoma hepatocelular primário
Diagnóstico EH
- Avaliação geral do doente e busca de fatores que precipitaram a encefalopatia
- Teste laboratoriais de rotina
- Afastar infecções: realizar paracentese diagnóstica
- Afastar lesões estruturais do SNC (se suspeita – exame de imagem)
Tratamento HE
Dieta: NORMOPROTEICA
Lactulose
- Dissacarídio, inabisorvível, produz substâncias redutoras que diminuem o ph intracolônico, transformando amônia em amônio que não ultrapassa a barreira hematoencefálica
Antibióticos orais
- Inibição da produção de amônia ou de neurotoxinas por bactérias intestinais
- Metronidazol 250-500 mg 8/8h
- Rifaximina 55 mg 12/12h
SÍNDROME HEPATORRENAL
Falência renal sem lesões aparentes nos rins em pacientes com hepatopatias graves
Fisiopatologia Síndrome hepato-renal
Hipertesão renal → Aumento do NO → vasodilatação esplenica → underfilling arterial (menor RVP, hipotensão) → Ativação do SRAA e aumento do ADH → vasoconstricção renal → síndrome hepato-renal
Síndrome hepato-renal Tipo 1
Lesão renal rapidamente progressiva
Síndrome hepato-renal Tipo 2
Lenta deterioração da função renal (semanas a meses)
Diagnóstico e tratamento Sd hepatorrenal
- Sódio urinário baixo
- Não há resposta à suspensão de diuréticos e à reposição volêmica vigorosa
- Diagnóstico diferencial de IRA pré-renal
- Correção da hipovolemia
- Infusão de albumina
- Utilização de análogos de somatostatina e vasoconstritores esplâcnicos
Principais complicações da cirrose
- Ascite
- Síndrome hepatorrenal
- PBE
- Encefalopatia hepática (EH)
- HDA
- Insuficiência hepática
Como se caracteriza histologicamente a cirrose?
Nódulos de regeneração rodeados por septos fibróticos densos e extinção parenquimatosa, gerando uma distorção pronunciada da arquitetura vascular hepática
Valor do sódio urinário na cirrose
< 1% (pré-renal)
Valor da albumina considerada no Child Pug
- 1 ponto de > 3,5 g/dL
- 2 pontos se 3,5 - 3 g/dL
- 3 pontos se menor que 3g/dL
(referência albumina: 3,5 -4,8 g/dL)
Das etiologias de GASA < 1.1 qual tem proteína no líquido peritoneal < 2,5?
Ascite nefrogênica
Como se define ascite diurético resistente?
Na urinário < 78 + ausência de perda de peso
Tríade Sd Hepatopulmonar
- Cirrose
- Platipneia (dyspnea that is relieved when lying down, and worsens when sitting or standing. The opposite of orthopnea)
- Ortodeóxia (oximetria cai > 5% e/ou a paO2 > 4 mmHg ao ficar de pé)
