Hepato: Cirrose Flashcards
CIRROSE HEPÁTICA
Definição
- Doença hepática crônica avançada
- É o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares
Funções do fígado
O fígado tem como grande função regular a homeostase e faz isso através de:
- Depuração de toxinas
- Metabolismo glicídico e lipídico
- Produção de proteínas (Albumina, proteínas do complemento, fatores de coagulação)
- Metabolização da bilirrubina indireta → direta
- Formação da bile
- Armazenamento de ferro e cobre
- Função antitóxica (remoção de drogas e excesso de hormônios)
- Ativação da proteína D
- Síntese do colesterol
- Conversão de amônia em uréia
Consequências imediatas de lesão hepática aguda
- Encefalopatia hepática → Pelo acumulo de amônia
- Diminuição drástica das proteínas que possuem pequeno tempo de meia vida → Como o Fator VII, causando distúrbio da coagulação
- Hipotensão causada pela passagem de microrganismos produtores de óxido nítrico
- Hipoglicêmica pela ausência de gliconeogênese e glicogenólise
Células estreladas (de Ito)
- Localizadas no espaço de Disse (Entre as lâminas de hepatócitos e os sinusóides),
- Em condições normais armazenam vitamina A
- Quando ocorre dano aos hepatócitos se transformam em fibroblastos e produzem colágeno, formando um escudo de proteção para que o hepatócito possa se regenerar
Fisiopatologia da cirosse hepática
A depender da intensidade e da frequencia de lesão hepática, as células estreladas se diferenciam em fibroblasto e podem produzir muito tecido fibroso ao redos dos hepatócitos lesados (nódulos de regeneração - diminuição da funcionalidade hepática)
Há também, deposição de tecido fibrótico nos sinusóides hepáticos, deixando-os rígidos e dificultando a entrada do sangue através da veia porta (hipertensão portal)
Manifestações da cirrose hepática
- Encefalopatia hepática → Acúmulo de amônia
- Hipotensão → Aumento do óxido nítrico
- Hipertensão pulmonar → Substâncias vasoativas chegam ao pulmão, e fecham os vasos ou dilatam os vasos → síndrome hepatopulmonar.
- Acúmulo de estrogênio → ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias.
- Diminuição da testosterona → diminui libido, diminuição de massa muscular, atrofia testicular, disfunção erétil.
- Destúrbio da coagulação → principalmente pela diminuição do fator VII. E da absorção da vitamina K.
- Hiperbilirrubinemia
- Problemas absortivos → Não forma bile, não absorção das vitaminas lipossolúveis, A, D, E, K.
- Falta da vitamina D → osteopenia e osteoporose na evolução da doença
- Ascite
- Infecções → maior facilidade de patógenos adetrarem a circulação → Globulinas podem estar normias ou até levemente aumentada
- Varizes de esôfago
Varizes esofágicas
Na hipertensão portal, o sangue não consegue passar todo pelo fígado pra ser depurado → há o uso de vasos colaterais para levar-lo à veia cava → plexo esofágico (varizes esofágicas), plexo hemorroidário (varizes retais), veias abdominais anteriores (cabeça de medusa)
Ascite cirrótica
Os mecanismos são complexos e não completamente compreendidos.
3 fatores principais:
- Hipertensão portal → Leva ao grande extravasamento do líquido filtrado do sangue
- Diminuição da pressão coloidosmótica (ou oncótica) → a redução de albumina torna mais “fácil” o extravasamento do plasma que está sendo “empurrado” pelo aumento na pressão do sistema porta.
- Retenção de sódio e água pelos rins → a hipotensão que pode ocorrer pela dilatação de alguns vasos (pelo aumento da pressão e/ou excesso de NO) levam o rim a ativar o SRAA, retenso mais Na e água e piorando a ascite
Etiologias
- Alcoólica (principal)
- Viral (hepatites)
- Metabólica
- Induzida por toxinas e fármacos
- Autoimune
- Biliar
- Obstrução do fluxo venoso hepático
- Criptogênica (idiopática)
Quadro clínico
- Sintomas iniciais inespecíficos
- Alterações na função hepática e/ou citopenias
- Perda de peso
- Astenias
- Déficits neurológicos de concentração e da memória
- Alteração do ciclo menstrual e da libido
- Ginecomastia
- Icterícia
- Ascite
- Esplenomegalia
- Telangiectasia
- Spiders/aranhas vasculares
- Eritema palmar
- Flapping
- Hálito hepático
Diagnóstico
- Aspectos clínicos e laboratoriais
- Biópsia (risco de sangramentos e complicações)
- Elastografia – método menos invasivo de maior sensibilidade e especificidade (evidencia o nível de fibrose hepática)
Marcadores da função hepática
- Albumina
- Proteínas totais e frações
- TP, TTPA
- Bilirrubina total e frações
- FA
- GGT (gama-glutamil transferase)
Marcadores de lesão hepática
- ALT (TGP)
- AST (TGO)
Classificação Funcional
Escala de Child Pugh
- Baseada em critérios clínicos e laboratoriais
- Determina a gravidade de cada caso
- Regra mnemônica BEATA
- B - Bilirrubina
- E - Encefalopatia
- A - Albumina
- T - Tempo de protrombina
- A - Ascite
Fase Compensada
- Sobrevida média de 10 anos
- Muitas vezes não tem sintomas ou queixas específicas.
- Fadiga, perda de peso, perda da massa muscular; com o passar do tempo pode ter anormalidades mais exuberantes.
- Nessa fase não há ascite, no máximo há varizes
- Geralmente paciente é GRAU A de Child Pugh
- Mortalidade 1% ao ano, se houver varizes esofágicas 5% ao ano
Fase Descompensada
- Ascite
- Varizes são mais calibrosas e podem até sangrar
- A sobrevida média é de 1 ano e meio.
- O sangramento de varizes muda radicalmente a mortalidade ao ano, passa de 50% ao ano
- Geralmente paciente é GRAU C de Child Pugh
Escala para transplante de fígado
MELD (Model for End-stage liver Disease)
Avalia o prognóstico para priorizar o paciente da lista de espera
Regra mnemônica BIC
- B - Bilirrubina
- I - INR ou RNI
- C - Creatinina
Tríade portal
- Ramo da artéria hepática
- Ducto hepático
- Ramo da veia porta
Síndrome de Zieve
Tipo de anemia característica da cirrose alcoólica
Hemácias espiculadas e acantócitos
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(Diagnóstico e tratamento)
Diagnóstico:
- Encontrar o excesso de ferro no corpo. Olhar o transporte dela pelo corpo → saturação de transferrina estará elevada (> 40 - 45%)
- Ferritina pode confundir, pois se eleva em outras situações
- Pesquisar mutação C282Y (caro, complexo)
- Considerar biópsia de fígado (possíveis efeitos adversos)
Tratamento:
- Sangria periodicamente
- Quelante de ferro ajuda pouco
- O impacto do tratamento nas minifestações articulares é pequeno
Causas cirrose
Hepatite alcoólica
(Sintomas, fisiopatologia)
Sintomas similares a uma hepatite viral
- febre
- Dor abdominal hipocôndrio direito
- Elevação de transaminases, bilirrubinas,
- Icterícia
+ o consumo excessivo e crônico de álcool
O organismo utiliza o álcool como fonte de energia e deixa de metabolizar glicose e lípidios, ocorrendo um acúmulo de ácidos graxos no fígado. Caso o acúmulo seja muito intenso, ocorre dano celular e inflamação. A destruição acentuada de hapatócitos eventualmente culmina em cirrose.
Causas cirrose
Hepatite alcoólica
(Diagnóstico, tratamento)
Diagnóstico:
- História clinica
- Sorologias para afastar etiologia viral
- Elevação mais pronunciada de AST/TGO em detrimento da ALT/TGP, 2-3x
- Habitualmente leucocitose com aumento de neutrófilo (15-17 mil)
Tratamento
- Corticoide quando agressão importante (indicação de acordo com o IFD, índice de função discriminante, baseado no coagulograma e bilirrubina)
- Evitar ingestão de álcool.
Causas cirrose
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA (NASH)
(Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento)
Esteatose relacionada a síndrome metabólica e DM 2.
Resistência à insulina, diminuição de glicose dentro da célula. O corpo libera gordura, mas o ácido graxo não é metabolizado, porque a mitocôndria não metaboliza ácido graxo sem insulina baixa e um pouco de glucagon. Causando, assim, acúmulo de radicais livres, que destroem hepatócitos.
Diagnóstico
- Maioria dos pacientes assintomáticos
- Alguns pacientes têm desconforto no quadrante direito superior, fadiga e/ou mal-estar
- Sinais de hipertensão portal e cirrose podem ocorrer e podem ser as primeiras manifestações
- Excluir alcoolismo (com base na história corroborada) e hepatite B e C (com testes sorológicos) e fazer biópsia do fígado.
Tratamento:
- Modificação do estilo de vida (diminuir a resistência à insulina ⇒ Perda de peso
- Pioglitazona (a metformina não mostrou muitos benefícios)
- Vitamina E (diminui estresse oxidativo)
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA
(Fisiopatologia, anticorpo característico e tratamento)
Doença autoimune
Agressão na parede dos canalículos biliares → Inflamação → extravasamento de bile para o hepatócito → agressão que pode culminar com cirrose
Diagnótico
- Colesterol alto (também extravasa bile para o sangue, 800, 1000, 2000),
- xantelasma (acúmulo de bile na pele)
- Pode vir junto com outras doenças autoimunes
Anticorpo clássico: anti-mitocôndria.
Tratamento: Ácido ursodesoxicólico (inibe a síntese de colesterol no fígado e estimula a síntese de ácidos biliares, restabelecendo o equilíbrio entre eles)
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(conceito, fisiopatologia)
Distúrbio genético ou adquirido, que leva ao acúmulo de ferro em diversas células e tecidos
- Causa primária: Hereditária
- Causas secundárias: Hemotransfusões de repetição, anemias hemolíticas crônicas
O excesso do ferro no organismo, seja pela mutação C282Y (que desrregula a ferroportina permitindo absorção de ferro em excesso), por receber muito ferro em transfusões, ou ainda por muita hemólise, causa acúmulo hepático do elemento que se alterna entre os estados férrico e ferroso, gerando radicais livres, destruindo hepatócitos e células de outros tecidos nos quais ele também pode se acumular (pâncreas, coração, articulação)
Causas cirrose
HEMOCROMATOSE
(Manifestações)
- Cirrose hepática
- Hipogonadismo (depósito de ferro na hipófise, hipopituitarismo)
- Escurecimento da pele
- Manifestações articulares (osteoartrite, artrose)
- Arritmias
- DM (afeta a parte endócrina do pâncreas)
Causas de cirrose
DOENÇA DE WILSON
(Conceito e manifestações)
Acúmulo de cobre no corpo, devido a um defeito genético que interfere na excreção do cobre pelas células (naõ formação do complexo ceruloplasmina pelo ATP7B). O cobre na célula oxida e reduz diversas vezes produzindo radicais livres que podem destruir hepatócitos
Manifestações
- Manifestação clássica: cirrose com alteração na Cuca.
- Alterações neuropsiquiátricas (tremores, demência, psicose)
- Anel de Kayser-Fleischer
- Pode ocorrer doença renal (agressão ao sistema tubular proximal)
- Pode ocorrer anemia hemolítica
Causas de cirrose
DOENÇA DE WILSON
(Diagnóstico e tratamento)
Diagnóstico:
- Não tem como dosar o cobre sérico, porque a dosagem é feita junto com a ceruloplasmina
- Dosar a ceruloplasmina sérica. Níveis reduzidos podem fazer pensar na doença de Wilson
- Dosagem de cobre na urina. Dependendo dos níveis pensa-se na doença de Wilson
Tratamento:
- Quelantes do cobre: Penicilamina, Sais de zinco, Trientina.
ASCITE
Acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal, geralmente associada à doença hepática crônica
