Endócrino: Tireoide e hipotireoidismo Flashcards
Funções da tireoide (3)
- Manutenção da homeostase
- Regulação do consumo de energia
- Estimular o metabolismo e atividade das células
Glândula tireóide
Localização e peso?
Posteriormente aos músculos esternotireoideo e esterno-hióideo, ao nível das vértebras C5 e T1, pesando de 15-30g.
Tireoide
Glândula alveolar acinar/folicular, sem ductos, importante para o metabolismo corporal
- Altamente vascularizada
- Localizada na parte anterior do pescoço, em frente à traqueia
- Lobo direito + lobo esquerdo + istmo
Ducto tireoglosso
Estrutura anatômica embriológica que forma a conexão entre a área inicial de desenvolvimento da glândula tireóide e a sua posição final
Tireoide sublingual
A tireoide na quarta semana de gestação, se origina na base da língua, no assoalho da boca, e migra progressivamente através do ducto tireoglosso.
Se eventualmente ela não migrar pode se desenvolver no assoalho da boca, sublingual
Cisto do ducto tireoglosso
Patologia congênita que ocorre por falha no fechamento do ducto tireoglosso após a migração da tireoide.
A tireoide na quarta semana de gestação, se origina na base da língua, no assoalho da boca, e migra progressivamente através do ducto tireoglosso, porém se ocorrer uma falha no fechamento do ducto e ocorrer a formação de um cisto no canal
As células parafoliculares (células C) da tireoide, produzem…
Calcitonina
As células foliculares produzem…
T3 e T4
Células presentes na tireoide
- Células foliculares: produção dos hormônios tireoidianos (inclusive nos coloides)
- Células C: calcitonina
- Células imunes
- Células endoteliais
- Linfócitos
- Adipócitos
Resumo básico da síntese dos hormônios tireoidianos
O iodeto é captado pela célula folicular, sofre organização, vai para o colóide interagir com os radicais tirosina das tireoglobulinas, formando MIT e DIT, voltam para o lúmen celular por pinocitose, as moleculas de MIT e DIT reagem entre si formando T3 (MIT + DIT) e T4 (DIT + DIT). Esses são liberados posteriormente.
Explique o funcionamento do eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireóide
Hipotálamo produz TRH, que estimula a adenohipófise a produzir TSH. O TSH, além do efeito trófico, estimula a tireoide a secretar seus hormônios.
T3 e T4 fazem feedback negativo na hipófise e no hipotálamo
Precursores dos hormônios tireoideanos (2)
Tireoglobulina (proteína folicular) e iodo (dieta)
Unidos pela enzima tireoperoxidase (TPO)
V ou F?
Os hormônios tireoidianos são liberados na corrente sanguínea imediatamente após a sua produção, por isso os fármacos antitireoidianos têm ação imediata
Falso
Os hormônios tireoidianos são liberados na corrente sanguínea 2 a 3 semanas após a sua produção, sendo armazenados nos folículos, por isso os fármacos antitireoidianos não têm ação imediata
Quais os testes de função tireoidiana? (3)
- Dosagem de TSH (+ sensível), T3 e T4
- Captação tireoidiana de iodo radioativo em 24h (RAIU)
- Cintilografia (nódulos, neoplasias, tireoide ectópica)
Hormônio tireoidiano é metabolicamente ativo
T3 (triiodotironina)
Qual hormônio tireoidiano é produzido em maior quantidade (20x)? Porque?
T4 (tiroxina)
O T3 tem meia vida extremamente curta, sendo convertido a partir do T4 de acordo com a necessidade.
Proteínas que convertem T4 em T3?
Desiodase I e II
Proteína que converte T4 em T3 reverso e ainda inibe a desiodase I?
Desiodase III
(T3 reverso não é biologicamente ativo)
Proteína responsável pelo transporte dos hormônios tireoidianos?
TBG (Globulina Ligadora de Tiroxina)
(albumina também)
Hormônio mais sensível da função tireoidiana?
TSH
Porque habitualmente só se dosa TSH e T4 livre na avaliação tireoidiana?
- TSH: primeiro hormônio a se alterar e último a normalizar
- T4 livre: forma biologicamente ativa do T4. O T3 tem meia vida extremamente curta
Valores de referência do TSH
TSH: 0,3-5,0 mU/L
Valores de referência do T4 (total e livre)
- T4 Livre: 0,9-2 ng/dl
- T4 Total: 4,5-12,6 mg/dl
V ou F
A maioria dos hormonios tireoidianos é transportada pelo organismo como fração livre no plasma
Falso
A maioria sai ligado a albumina e TBG (Globulina Ligadora de Tiroxina)
V ou F
A ação de T3 e T4 se dá com a ligação dos hormônios com receptores na superfície das células
Falso
A ação desses hormônios é intracelular (regulam a transcrição gênica intranuclear, receptor retinoides)
Hipotireoidismo
Síndrome decorrente da deficiência de hormônio tireoidiano
Efeito Wolff-Chaikoff
Muito iodo induzindo hipotireoidismo
(a glândula não lida bem com o excesso de iodo, os transportadores podem “entupir” e parar)
Exemplos de cargas agudas de iodo, que podem desencadear os efeitos de Jod-Basedow ou Wolff-Chaikoff? (3)
- Tomografia com contraste iodado
- Ingesta de grande quantidade de alimentos temperados com sal iodado
- Uso de amiodarona
Hipotireoidismo
Classificação
- Primário (95%, disfunção da tireoide)
- Secundário (causa hipofisária)
- Terciário (causa hipotalâmica)
OU
- Congênito
- Primário (disfunção da glândula)
- Central (causas hipofisárias + hipotalâmicas)
Hipotireoidismo
Fatores de risco
- SEXO FEMININO
- Idade > 60 anos
- História familiar
- Doença autoimune
- Anticorpos (antiTPO, antiTg)
- Histórico de tireoidite
- Doenças granulomatosas e infiltrativas
- Presença de bócio
- Presença de nódulos de tireoide
- Uso de medicamentos (amiodarona, lítio, interferon alfa, tionamidas)
- Hepatite C
- Síndrome de Down e síndrome de Turner
- Deficiência de iodo na dieta
- Excesso de iodo na dieta
- Tratamento prévio para hipertireoidismo
No hipotireoidismo primário, o TSH estará ______ (alto/baixo), enquanto no hipotireoidismo secundário estará _______ (alto/baixo)
Alto; baixo.
T3/T4 e TSH no hipotireoidismo primário?
↓T3/T4
↑↑↑TSH
T3/T4 e TSH no hipotireoidismo central
TSH baixo ou inapropriadamente normal
(se T4 está baixo o TSH tem que subir para níveis consideráveis, maior que 10, se estiver normal com os hormônios tireoidianos baixos pode indicar causa central)
Captação tireoidiana de iodo radioativo em 24 h (RAIU 24h)
Faixa de normalidade? (%)
5% a 30%
Captação tireoidiana de iodo radioativo em 24 h (RAIU 24h) no hipotireoidismo
< 5%
(confundindo com tireoidites e tireotoxicose factícia)
Hipotireoidismo
Causas primárias
- Tireoidite de Hashimoto (principal)
- Neonatal (aplasia, ectopia)
- Destruição da glândula (iodo radioativo/cirurgia, hemocromatose, amiloidose, esclerodermia)
- Baixa ingesta de iodo
- Defeito enzimático
- Medicamentos (lítio, dobutamina, drogas vasoativas)
- Efeito Wolff Chaikoff
Hipotireoidismo
Etiologias centrais?
- Tumores hipofisários
- Craniofaringioma (crianças)
- Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo pós-parto secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque por causa de hemorragia maciça durante ou após o parto)
Hipotireoidismo primário
Principal causa?
Tireoidite de Hashimoto
Hipotireoidismo
Laboratório? (9)
- Anemia macrocítica ou normocítica
- ↑Colesterol LDL
- ↑Triglicerídeos
- ↑Prolactina
- ↑Provas inflamatórias (PCR, homocisteína)
- ↑CPK
- ↓Glicemia
- ↓Na+ (Hiponatremia dilucional)
- ↓Taxa de filtração glomerular
Hipotireoidismo
Clínica geral
- Ganho de peso
- Sonolência
- Astenia e fraqueza muscular
- Depressão
- Intolerância ao frio
- Pele seca e espessa
- Madarose (queda de cílios)
- Bradicardia
- Hipertensão arterial convergente
Hipotireoidimos em idosos
- Quadro atípico
- Depressão
- Demência
Hipotireoidismo
Clínica em crianças em idade escolar
- Parada do crescimento
- Mau desemprenho escolar
- Idade óssea atrasada
- Atraso puberal
- Ganho de peso (uma das únicas causas de ganho de peso sem o avanço da idade óssea – pegadinho porque obesidade avança idade óssea pela aromatização periférica)
Hipotireoidismo
Alterações na pele e fâneros
- Pele seca, áspera, fria e pálida
- Sudorese diminuída
- Fáceis apáticas
- Queda de cabelo
- Unhas quebradiças
- Mixedema (edema não depressível)
- Derrames cavitários (pleural, ascítico, pericárdio – pode até tamponar o coração, há aumento da permeabilidade vascular e retenção hídrica)
Hipotireoidismo
Alterações cardiovasculares
- Diminuição da FC
- Redução da contratilidade miocárdica (inotropismo)
- Redução do débito cardíaco
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Aumento da RVP
- Aumento da permeabilidade vascular
- Redução da PAS e AUMENTO DA PAD (HIPERTENSÃO CONVERGENTE)
- ECG baixa voltagem: bradicardia sinusal
- Abafamento de bulhas, derrame pericárdico
Hipotireoidismo
Alterações do TGI
- Constipação intestinal (pode evoluir até pra íleo paralítico)
- Retardo do esvaziamento gástrico
- Distensão abdominal
- Anemia perniciosa (outra doença autoimune)
- Macroglossia
Hipotireoidismo
Alterações do sistema respiratório
- Bradipneia
- Dispneia
- Derrame pleural
- Apneia do sono
Hipotireoidismo
Alterações do sistema musculoesquelético
- Mialgias, câimbras, miopatias
- Síndrome do túnel do carpo (edema pode comprimir o túnel do carpo)
Hipotireoidismo
Alterações do sistema nervoso
- Fadiga, fraqueza, letargia
- Hiporreflexia profunda, vertigem
- Depressão, déficit de memória/atenção
- Fala lentificada, rouca
Hipotireoidismo
Alterações do sistema reprodutor
- Irregularidades menstruais
- Anovulação, infertilidade
- Queda de SHBG
- Disfunção erétil
- Oligospermia, infertilidade
Tireoidite de Hashimoto
Tireoidite linfocítica crônica autoimune (células T citotóxicas)
Tireoidite de Hashimoto
Achado histológico patognomônico
Células de Askanazy
(células grandes com citoplasma eosinofílico, núcleo hipercromático e vacuolizado)
Tireoidite de Hashimoto
Auto anticorpos
- Anti TPO (anti tireoperoxidase)
- Anti TG (anti tireoglobulina)
(comuns na população “saudável)
V ou F
A evolução natural da tireoidite de Hashimoto é cursar com bócio pelo edema do processo inflamatório que ocorre na tireoide e posteriormente atrofia e destruição glandular
Verdadeiro
Desordem endócrina congênita mais comum
Hipotireoidismo congênito
O hipotireoidismo pode cursar com alterações menstruais, como…
Menorragia (mais comum) e amenorréia
Hipotireoidismo congênito
- Desordem endócrina congênita mais comum
- Hipotireoidismo transitório (maioria dos casos)
- Hipotireoidismo permanente (85% desses são devidos a malformações da tireoide)
Hipotireoidismo na infância
Consequências se menor de 2 anos e se maior de 2 anos
- < 2 anos: risco de cretinismo (retardo mental e baixa estatura)
- > 2 anos: atraso no desenvolvimento puberal
Manifestações clássicas de hipotireoidismo no RN? (4)
ISCA
- Icterícia prolongada
- Sonolência
- Choro rouco
- Alimentação (dificuldade).
Hipotireoidismo congênito primário
Exame físico? (8)
- Hipotonia
- Fontanela alargada
- Hérnia umbilical
- Displasia
- Disgenesia
- Ectopia
- Atrofia da tireoide
- Retardo no DNPM
V ou F?
No hipotireoidismo congênito primário o tratamento precoce, normalmente, reverte o quadro
Verdadeiro
Como diferenciar o hipotireoidismo secundário do terciário?
Neuroimagem e teste do TRH
- TSH se eleva? Terciário (disfunção hipotalâmica)
- TSH não se eleva? Secundário (disfunção hipofisária
Sinais de hipotireoidismo congênito nos primeiros dias de nascimento
- Icterícia prolongada
- Atraso do fechamento das fontanelas
- Hipotonia
- Atraso para queda do coto umbilical
Investigação hipotireoidismo congênito
Teste do pézinho
(TSH, 2°-5° dia)
Tratamento hipotireoidismo congênito
Levotiroxina (LT4) 10-15 mcg/Kg/dia
Hipotireoidismo subclínico
Diagnóstico apenas laboratorial (confirmar em 3-6 meses)
- T4 normal
- TSH elevado
(pode ser o estágio inicial do hipotireoidismo primário)
Quando tratar hipotireoidismo subclínico
(controverso)
- SEMPRE QUE O TSH > 10 TRATAR
- Sintomáticos (ex.: dislipidemia, depressão, demência)
- Gestantes ou intenção de engravidar
- Infertilidade
- Risco de progressão de doença cardiovascular preexistente
Hipotireoidismo
Tratamento? Meta?
- Reposição de Levotiroxina (LT4) 1,6 a 1,8 mcg/Kg (se paciente com peso ideal)
- Meta: manter níveis hormonais normais
- Administração em jejum (qualquer coisa altera a absorção dele) Idealmente 60 min antes do café
*Dose varia de acordo com a idade, peso, sexo, altura, reserva tireoidiana
- Hipotireoidismo subclínico: 25 a 50 mcg por dia
- Idoso (> 60 anos), coronariopata ou hipotireoidismo grave de longa duração: Iniciar 12,5 a 25 mcg, progredir pouco a pouco
Coma mixedematoso
Estágio final de um hipotireoidismo não tratado ou tratado inadequadamente, em que há decréscimo do nível de consciência, hipotermia e lentificação do funcionamento de múltiplos órgãos
Coma Mixedematoso
Clínica? (6)
- ↓Nível de consciência
- Hipoventilação
- Hipotermia
- Hipotensão
- Bradicardia
- Obstipação
V ou F?
No coma mixedematoso, além de hipoglicemia ocorre hipernatremia
Falso
No coma mixedematoso, além de hipoglicemia ocorre hiponatremia
Coma mixedematoso
Principal fator precipitante?
Infecção
Coma mixedematoso
Tríade
evento precipitante + hipotermia + alteração do nível de consciência
- A temperatura pode estar normal se paciente infectado (febre pode mascarar)
- Suspeitar: idoso + frio, sem tratamento efetivo de hipotireoidismo
Coma mixedematoso
Tratamento
- Levotiroxina em altas doses 500 mcg ataque + 100-175 mcg/dia manutenção
- Hidrocortisona venosa 50-100 mg 6/6h (evitar crise de insuf. suprarrenal)
- Suporte (corrigir “hipos” + ventilação + aquecimento)
- Tratar causa precipitante
Síndrome do eutireoidiano doente
Liberação de citocinas em doenças sistêmicas graves induzindo ao aumento da conversão de T4 em T3 reverso (rT3), uma forma inativa de hormônio tireoidiano, reduzindo a progressão do catabolismo
Síndrome do eutireoidiano doente
Laboratório
- ↑T3 reverso (T3r)
- ↓T3
- ↓TSH
V ou F?
Devido à síndrome do eutireoidiano doente deve-se aguardar 2 semanas para avaliação da função tireoidiana após afecções agudas graves
Falso
Devido à síndrome do eutireoidiano doente deve-se aguardar 1 a 2 meses para avaliação da função tireoidiana após afecções agudas graves
O iodo contido na formulação da amiodarona pode causar… (3)
- Wolff-Chaikoff
- Jod-Basedow
- Tireoidite
Em todo quadro de hiperprolactinemia deve-se avaliar a possibilidade de…
Hipotireoidismo
(dosar TSH)
Tireoidite Infecciosa (supurativa)
Clínica e tratamento
- Piogênica: dor aguda + flogose + febre alta + supuração
- Drenagem cirúrgica + antibiótico
Complicações hipotireoidismo na gestação
- Abortamento
- Parto prematuro
- Baixo peso ao nascer
- Déficit cognitivo
- Hipertensão materna
Causas hipotireoidismo central
- Tumor hipofisário (adenoma de hipófise é a causa mais comum)
- Radioterapia de sela túrcica
- Cirurgia hipofisária
- Doenças hipofisárias (como as de depósito)
- Doenças granulomatosas
- Metástases
- Doenças autoimunes ou inflamatórias
- Infecções
- Medicamentos
- Pode estar associada a outras deficiências
Fases da tireoidite pós-parto? (3)
- Tireotoxicose (2 a 8 semanas)
- Hipotireoidismo (2 semanas a 8 meses)
- Recuperação do eutireoidismo
A tireoidite pós-parto é autoimune subaguda _______ (indolor/dolorosa), podendo ocorrer em até ___ (um/dois) ano(s) após o parto, com _____ (alta/baixa) recorrência
Indolor; um; alta
Tireoidite Linfocítica Subaguda
Clínica e tratamento
Tireoidite indolor com tireotoxicose (por 2-8 semanas) seguido de hipotireoidismo subclínico + formação de bócio
Sintomáticos (betabloqueadores). Na fase de hipotireoidismo, repor levotiroxina
A tireoidite subaguda linfocítica é causada por um fenômeno…
Autoimune autolimitado
Tireoidite de De Quervain
Sinônimo?
Tireoidite subaguda granulomatosa ou de células gigantes
Tireoidite de De Quervain
Etiopatogenia?
Reativa pós-viral (1-3 semanas após IVAS)
Tireoidite de De Quervain
Clínica e laboratório
- Dor intensa (pior à palpação)
- Tireotoxicose (50% dos casos)
- ↑ VHS (> 50 mm/h)
Tireoidite de De Quervain
Tratamento
Sintomático
(AINEs. Prednisona se ausência de melhora em 24-48h)
V ou F?
O tratamento das tireoidites no estágio de tireotoxicose se restringe ao controle sintomático com betabloqueadores, não sendo justificado o uso de tionamidas pelo caráter autolimitado da fase
Verdadeiro
Verdadeiro ou Falso?
Para a reposição de levotiroxina em coronariopatas e idosos deve-se inicar em baixas doses (25-50mcg/dia) pelo risco de aumentar demasiadamente a demanda cardiovascular induzindo fenômenos isquêmicos
Verdadeiro
Tireoidite de Hashimoto
Laboratório? (3)
- ↓T4L
- ↑TSH
- ↑Anti-TPO
É comum a associação de Hashimoto com outras doenças autoimunes (vitiligo, doença de Addison, anemia perniciosa)?
Yep
Hashimoto apresenta risco para qual lesão maligna?
Linfoma de tireoide
Tireoidite de Hashimoto
Clínica
Tireoidite indolor com tireotoxicose (por 2-8 semanas) seguido de hipotireoidismo subclínico + formação de bócio
V ou F?
O anti-TPO, apesar de não ser específico para a tireoidite de Hashimoto, estará presente em praticamente todos os casos, sendo útil para diferenciar de outras etiologias de hipotireoidismo
Verdadeiro
Tireoidite de Hashimoto
Epidemiologia
- Mulheres
- > 50 anos
- História familiar positiva
Principal causa de tireoidite crônica?
Tireoidite Linfocítica Crônica (de Hashimoto)
Principal causa de tireoidite subaguda?
Tireoidite Granulomatosa Subaguda (de De Quervain)
O diagnóstico das tireoidites subagudas é feito durante a fase de _________ (hipertireoidismo/hipotireoidismo), enquanto as tireoidites crônicas classicamente abrem o quadro com _________ (hipertireoidismo/hipotireoidismo)
Hiper/hipo
Tireoidites
Inflamação da tireoide, liberando os hormônios de forma abrupta na circulação. Termina sua evolução com hipotireoidismo, após exaurir o conteúdo folicular.
V ou F?
A amiodarona deve ser suspensa nos casos de hipotireoidismo, podendo mantê-la nos casos de tireotoxicose
Falso
A amiodarona deve ser suspensa nos casos de tireotoxicose, podendo mantê-la nos casos de hipotireoidismo
Bócio Difuso Atóxico
Principal causa no mundo?
Deficiência de iodo
Bócio Difuso Atóxico
Principal causa no Brasil?
Tireoidite de Hashimoto e bócio esporádico simples
Bócio Difuso Atóxico
Quando e como tratar
- Sintomas compressivos e/ou razões estéticas
- Levotiroxina (suprime TSH)
No hipotireoidismo a pressão arterial tende a ser ________ (convergente/divergente), enquanto no hipertireoidismo é ________ (convergente/divergente)
Convergente; divergente.
“Pouco hormônio, pouca diferença entre PAS e PAD. Muito hormônio, muita diferença”
Bócio Multinodular Atóxico
Tratamento? (2)
Cirurgia ou iodo radioativo
